休克的病理生理

休克的病理生理1.病症描绘：shock“打击、震荡〞；2.“急性循环障碍〞：关键是血压下降；3.“微循环学说〞：关键在于微循环障碍；4.“休克细胞学说〞：关键是细胞的代谢功能障碍。研究休克的历史概况2021/1/122休克的定义休克定义：指机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。2021/1/123休克时各器官功能变化防治的病理生理学根底休克病因和分类发展过程发病机制脓毒症休克的特点SHOCK2021/1/124一、休克的病因和分类失血与失液烧伤创伤感染过敏心脏和大血管病变病因血管源性心源性低血容量性始动环节分类2021/1/1251、低血容量性休克(hypovolemicshock)失血失液烧伤血容量减少静脉回流缺乏心输出量减少血压下降压力感受器负反响减弱交感神经兴奋外周血管收缩组织灌流减少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑按始动环节分类2021/1/1262、血管源性休克vasogenicshock内脏小血管扩张血液淤滞有效循环血量减少炎症过敏2021/1/127心肌源性：心梗，心肌病等非心肌源性：急性心脏压塞心脏射血受阻cardiogenicshock3、心源性休克2021/1/128按血流动力学特点分类高排低阻型休克低排高阻型休克低排低阻型休克2021/1/129二、休克的开展过程Ⅰ期：休克的代偿期缺血性缺氧期Ⅱ期：休克的进展期淤血性缺氧期Ⅲ期：休克的难治期微循环衰竭期以失血性休克为例，按照休克的开展过程分为三期：微循环学说2021/1/1210Ⅰ期：休克的代偿期缺血缺氧期微循环的变化微循环改变的机制主要临床表现微循环改变的代偿意义2021/1/1211少灌少流，灌少于流组织缺血、缺氧缺血缺氧期组织灌流状态2021/1/1212缺血缺氧期微循环变化机制交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺α受体β受体皮肤腹腔内脏肾小血管收缩动静脉吻合支开放血管紧张素Ⅱ血管加压素血栓素内皮素2021/1/1213缺血缺氧期微循环的变化的代偿意义血液重新分布自我输血自我输液2021/1/1214缺血缺氧期临床表现机制致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋心率加快心肌收缩力加强脉搏细速脉压减少内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血尿量减少肛温降低儿茶酚胺分泌脸色苍白四肢冰冷汗腺分泌增加中枢神经系统高级部位兴奋出汗烦躁不安皮肤缺血2021/1/1215缺血缺氧期临床表现96/min治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍面色苍白尿量减少血压略降脉压减小面色苍白四肢湿冷96/min脉搏细速尿量减少神志清楚105/85mmHg2021/1/1216Ⅱ期：休克的进展期淤血缺氧期淤血缺氧期微循环改变的机制淤血缺氧期微循环的变化淤血缺氧期微循环改变后果淤血缺氧期主要临床表现2021/1/1217灌多于流，血液淤滞组织细胞淤血性缺氧淤血缺氧期组织灌流状态2021/1/1218淤血缺氧期的发活力制神经体液机制1〕酸中毒

2〕部分扩血管代谢产物增多

3〕内毒素的作用

血液流变学机制血液流速显著减慢，红细胞和血小板聚集，白细胞滚动、贴壁、嵌塞、血液粘滞度增加。2021/1/12192021/1/1220淤血缺氧期微循环改变后果

A：自身输液〞、“自身输血〞作用停顿静脉系统容量血管扩张“自身输血〞作用停顿休克时，酸性代谢产物等使亲水增加血管床容积增大回心血量减少自身输液作用停顿组织间胶体2021/1/1221微循环血管大量开放血液滞留，回心血量减少心输出量、血压下降，交感兴奋组织灌流进一步减少缺血、缺氧、酸中毒B:恶性循环的形成毛细血管流体静压↑毛细血管通透性↑血浆外渗血液浓缩红细胞聚集微循环淤滞2021/1/1222微循环淤血回心血量↓淤血血细胞粘附肾血流量↓动脉血压↓脑缺血神志冷淡昏迷少尿无尿皮肤紫绀出现花斑肾淤血心输出量↓淤血缺氧期临床表现发活力制2021/1/1223淤血缺氧期临床表现心灌流缺乏——心搏无力肾血流持续缺乏——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进展性下降脑灌流缺乏——转向昏迷80/50mmHg2021/1/1224Ⅲ期：休克的难治期微循环衰竭期微循环衰竭期主要临床表现微循环衰竭期微循环的变化微循环衰竭期微循环变化机制微循环衰竭期微循环变化后果2021/1/1225不灌不流，血液高凝组织细胞无血供微循环衰竭期组织灌流状态：微循环衰竭期微循环的变化2021/1/1226微循环衰竭期微循环改变微血管反响性显著下降微血管平滑肌麻木，对血管活性药物反响性消失纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高血液高凝血液流速减慢DIC酸中毒DIC的发生2021/1/1227微循环衰竭期微循环改变的机制并发DIC导致微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow现象肠粘膜屏障破坏引发SIRS和CARS2021/1/1228微循环衰竭期微循环改变临床表现循环衰竭血压进展性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象〔no-reflow〕白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC重要器官功能障碍或衰竭2021/1/1229三、休克的发病机制神经-体液细胞机制微循环学说交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流缺乏引起的细胞损害和器官功能障碍。促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至构造破坏。2021/1/1230四、脓毒症休克septicshock脓毒症经液体复苏后仍然持续存在难以纠正的低血压微生物入侵机体致感染后，所导致的全身炎症反响综合征(SIRS)脓毒症脓毒症合并重要器官功能衰竭重症脓毒症脓毒症休克2021/1/1231脓毒症休克流行病学脓毒症每年发病率约为50-95/10万人3%的脓毒症患者并发脓毒症休克好发年龄60岁，男>女，其别人种发病率是白种人的2倍美国统计2021/1/1232脓毒症休克的病因学革兰氏阳性细菌革兰氏阴性细菌真菌寄生虫病毒30-50%25-30%5%1-3%2-4%部分血培养阴性2021/1/1233脓毒症休克的细胞机制白细胞、上皮细胞、内皮细胞激活与脓毒症休克的发生开展亲密相关。细胞损伤的一般机制(一)细胞膜的变化

(二)线粒体的变化(三)溶酶体的变化2021/1/1234膜离子泵功能障碍水肿,膜电位下降损伤生物膜激活激肽释放促进MDF的生成功能损害：

ATP合成减少形态改变：肿胀，嵴消失，崩解2021/1/1235白细胞变化被炎症介质激活从血液中游走到炎症组织骨髓新生成大量的幼稚白细胞释放入血，新生以及激活的白细胞外表标志分子〔如化学趋化因子CXC受体2、TNFR1、TNFR2、IL1R、toll样受体2和4〕的表达发生改变白细胞抗原HLA-DR表达下降发生细胞凋亡2021/1/1236

上皮细胞变化闭锁小带蛋白连接粘连分子1严密连接蛋白细胞间隙细胞细胞细胞间隙细胞细胞通过激活Fas/Fas配体系统产生免疫防御作用LPS改变肺、肝以及肠上皮的严密连接NO、TNF、INFγ、HMGB-1诱导闭锁小带蛋白表达减少，连接粘连分子1、严密连接蛋白内化。2021/1/1237内皮细胞变化炎症反响加剧表现为促进白细胞黏附、游走，渗出到组织中凝血反响失调加剧血液凝固，从而导致组织血流灌注减少、缺氧，器官功能障碍。2021/1/1238脓毒症休克的炎症介质炎细胞激活后能产生促炎介质〔proinflammatorymediators〕，如TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、LTs和PAF等炎细胞代偿性产生抗炎介质〔anti-inflammatorymediators〕，主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNFα受体。2021/1/1239细胞内炎症信号通路的活化2021/1/1240五、休克时各器官功能变化2021/1/1241肺功能障碍内毒素白细胞微聚物氧自由基炎症介质过滤肺血管内皮细胞肺泡上皮细胞损伤淤血、水肿透明膜形成灶性肺不张DIC通气障碍弥散障碍通气/换气比例失调PaO2↓呼吸困难2021/1/1242早期肾缺血GFR功能性肾衰肾毒素肾小管坏死、堵塞器质性肾衰少尿血肌酐和尿素氮高钾血症酸中毒肾功能障碍2021/1/1243肝、肠道功能障碍休克肠屏障功能降低肝功能严重受损内毒素入血肠源性内毒素血症酸中毒DIC恶性循环腹痛、消化不良呕血、黑便、黄疸2021/1/1244心功能障碍原发：心源性休克继发：休克中、晚期血压进展性下降β受体兴奋心率增快收缩