处方与医嘱书写规则

处方与医嘱书写规则第一部分处方一、处方的意义二、处方制度三、处方的组成四、处方书写要求五、处方的分类一、处方的意义是医生为病人开写的药单；调剂人员配药、发药的根据；可作为医疗责任的法律凭证；可作为药品统计、结帐的依据。二、处方制度处方权的获取开写处方：必须本人签名，不得跨科开药留样：本人的签名或印模留样于药剂科修改处方：不得涂改，如需修改，必须重新签名处方药物总量：以1～3日量为宜，7日量为限有效期：处方24小时有效保存期：保存一年备查登记制度：药剂科建立错误处方普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。三、处方组成—前项

包括医院名称、科别、日期、病例号或住院号或门诊号、患者姓名、性别、年龄、住址及电话、诊断等。容易忽视的项目：年龄、地址和电话、医疗单位名称。三、处方组成—处方头统一印制在处方前项左下位置。以Rp或R（Recipe）起头，意为“请取”。三、处方组成—正文药名、规格、剂量和剂量单位，写同一行。配制法：药物的调配方法和要求的剂型。用法：以Sig或S（Signa，标记，标明）开头，写明每次用量、每天给药次数、给药途径、给药时间和用药部位（外用药等）。可用拉丁文简写或中文书写。以划杠作为正文结束。三、处方组成—后记处方结尾应设立医师、划价、配剂、复核、发药、药费、收款等栏目，工作人员还应在相应栏目中签名，以示负责。四、处方书写要求专用处方笺，规定的格式，可采用中文或英文书写；字迹清晰；如有涂改，医师需在涂改处签名。国际规定药名用拉丁文，第一个字母大写，可用缩写。药品名称可用正式名、通用名或商品名，不能用汉语拼音或化学元素符号。处方中注明药物的剂型。剂量单位一律采用药典法定单位。剂量单位“g”和“ml”可不写；其它单位必须注明。药物剂量一律用阿拉伯数字表示，排列整齐。麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。头孢拉定胶囊/caps.Cephradini四、处方书写要求药物剂量不超过药典规定剂量，一般三天量为宜，七天量为限，慢性病或特殊情况可适当增加，麻醉药品注射剂和毒药剂量不得超过2日极量。超过极量时应在剂量旁加“！”并签名。剂量表示法有两种：单量法和总量法。需要做过敏试验的药物，应在处方上注明“皮试”急诊处方左上角加写“急”字或拉丁文“stat！”麻醉、精神、毒性、放射性药品应使用专用处方。处方书写后，仔细核查，签名。剂量表示法—单量法单量法：在药品名称后写出该药剂型的规格量或一次量，再乘上总次数或总量。RpCaps.Amoxycillin0.25g×12Sig.0.25qid如：某患者因病情需要口服氨苄青霉素3天，每次0.25克，每日4次。剂量表示法—总量法总量法：先开出药剂的总量，再在用法中说明一次用量。Rp复方甘草合剂90ml用法：每次10ml每日3次口服

如：某患者因病情需要口服复方甘草合剂3天，每次10ml，每日3次。处方举例处方举例2.①Inj.2.5％Aminophyllini10.0Inj.50％Glucoside

20.0Sig.M.i.v.Stat.Lent!(慢）②Tab.Aminophyllini0.1×9Tab.Luminaletten0.03×9Sig.aa1#t.i.d.p.c.③Tab.GlycyrrhiziaCo.18#Sig.2#t.i.d.

医师签名五、处方的分类按性质分医师处方(完整处方、简单处方)法定处方协定处方根据药事管理法规分麻醉处方、精神药品处方、普通处方门诊处方、急诊处方、病房处方中医处方、西医处方处方按性质分类①完整处方：医师根据病情需要自己设计的较复杂的处方，包括主药、佐药、赋形剂和矫味剂等。处方中必须写明配制方法和剂型。配制后的药量是所开药物的总量。Rp磷酸可待因0.15

氯化铵6.0

糖浆30.0

蒸馏水加至100.0混合制成合剂用法：每次10ml，每日3次，口服。处方按性质分类②简化处方：对已经制成各种剂型的药物，则无须书写完整处方中所要求的配制方法。药物的名称、剂型、规格、用量在同一行中书写完成。用法与完整处方的书写一致。Rp复方阿司匹林片0.5×9

用法：每次1片，每日3次，口服。处方按性质分类③法定处方：用简化处方形式来书写国家药典所颁布的药物制剂。药物成分，含量、浓度及配制法等在药典中已有规定，处方中只需写出制剂的名称、用量和用法。Rp复方氢氧化铝片27片

用法：每次3片，每日3次，口服。处方按性质分类④协定处方：在医院内部使用的某些制剂所开处方，不属于法定制剂或成品药，常由临床医生和药师协商制定，在处方中无须写明配制方法和含量，以简化处方形式书写即可。仅适用于该医院内部使用。Rp咽炎1号合剂100.0

用法：每次10ml，每日3次，口服。第二部分医嘱书写规则

一、医嘱的内容

二、医嘱的种类

三、医嘱书写的要求

四、医嘱书写顺序

五、重整医嘱的书写一、医嘱的内容医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。医嘱的内容包括医嘱的日期和时间护理级别隔离种类饮食体位各种检查和治疗药物名称、剂量、用法医师和护士的签名二、医嘱的种类长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。备用医嘱（预测医嘱）：依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。三、医嘱书写的要求1.药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。2.用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。3.液体必须写浓度，合剂不用写浓度。4.药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。5.液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，可省略。6.药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致。7.每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。8.静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。9.凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示。10.取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”。四、医嘱书写顺序长期医嘱：

第一项

护理常规，如内科护理，儿科护理

第二项

护理级别，如一级护理，二级护理

第三项

饮食，如普食，半流食

第四项

病重病危，如一般疾病不用写

第五项

卧位，如半卧位，绝对卧床

第六项

特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入。

第七项

各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。临时医嘱：按处理的时间顺序书写。护理级别——一级护理病情根据①病危、病重及严重呼吸困难者；②各种原因所致的急性失血及内出血者；③高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极度衰弱者；④特殊复杂手术及大手术后；⑤瘫痪、牵引及石膏卧床患者；⑥子痫、惊厥患者；⑦特殊治疗期；⑧早产儿、婴幼儿。护理级别——二级护理病情根据①病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息；②慢性病或年老体弱不宜过多活动者；③普通手术后，或特殊复杂手术及大手术后，病情已趋稳定，而身体仍虚弱者；④轻型先兆子痫及产妇；⑤低能、智力缺陷儿童。护理级别——三级护理病情根据①一般手术前检查、准备阶段；②各种疾病及手术恢复期；③轻症慢性患者；④正常孕妇。护理级别——特别护理指病人病情危重，易变化，随时都可能发生危及生命的可能，因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察，以便及时分析病情发展和变化情况。设专人护理，将严密观察结果和治疗经过详细记录于护理记录单上，以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。按一般疾病护理中的一级护理要求，指派专人护理，负责24小时内一切工作，并按病情订出特别护理计划。问题1.不够系统2、口服药物如何开？口服药物BID和Q12H区别，BID是晚，早，tid是晚、早、中。3.取消和患者拒绝的区别？4、皮试的规范5、长期医嘱转临6、微量泵7、引流管8、一级护理五、重整医嘱的书写凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。附录资料：不需要的可以自行删除儿科常见急症处理过敏性休克症状与抢救发病机理是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。临床表现

1．起病突然，约半数患者在接受抗原(某些药品或食物、蜂类叮咬等)5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10％。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。

2．症状：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。

3．此外尚可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻等。抢救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％肾上腺素0．2—0．5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1—2ml。

2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0．00596肾上腺素2～5ml封闭注射)。

3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200—400mg静滴。

抢救程序

5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。

6．抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。

7．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。

以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。输液反应的症状及抢救

输液反应的主要常见症状：

1、发热反应（最多见，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水肿；

3、静脉炎；

4、空气栓塞。

一、发热反应

1、原因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。

2、临床症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

3、防治（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。

二、心力衰竭、肺水肿

1、原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。

2、症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

3、防治（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

三、静脉炎

1、原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

2、症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3、防治以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。

四、空气栓塞

1、原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。

2、症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

3、防治（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入。（4）在行锁骨下静脉穿刺更换针管时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

输液反应的抢救方案：

1、吸氧。2、静注地塞米松10-15mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或氢化可的松100mg（小儿5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小儿0.5-1mg/kg/次）。4、肌注复方氨基比林2ml（小儿0.5ml/kg/次）。5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白，可肌注或静注654-2针5mg（小儿0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果输液反应并血压急速下降时用肾上腺素0.5-1mg皮下注射。小儿高热惊厥的急救高热惊厥是儿科常见急症，其起病急，发病率高，根据统计，3％～4％的儿童至少生过一次高热惊厥。小儿惊厥的发生率高，是因较成人的大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动社经元异常放，引起惊厥。如惊厥时间过长或多次反复发作可使脑细胞受损，影响智力发育甚至危及生命。因此惊厥发作时及时恰当的救治和护理显得尤为重要。高热惊厥临床表现可分为简单型和复杂型两种。简单型

特点：1、年龄：半岁至5岁之间，6岁上学后以后少见。2、发热：一般是由于感冒初的急性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5℃至39.5℃时。3、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻。4、持续时间：持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快。5、脑电图：体温恢复正常后２周，脑电图检查正常。6、家族史：有很明显的家族史。简单型的高热惊厥长期预后良好，对智力、学习、行为均无影响。随着年龄的增长和大脑发育逐步建全，一般不会再发生高热惊厥。急救及护理

1、保持呼吸道通畅立即解开患儿衣领，平放床上使之去枕平卧，头偏向一侧（切忌家长搂抱、按压或颠摇患者），清除其口鼻分泌物，用裹有纱布的压舌板填于其上下齿之间，以防咬破唇舌。必要时用舌钳把舌拉出，以防舌后坠引起窒息。切忌在惊厥发作时给患儿喂药，防止窒息。2、改善组织缺氧惊厥患儿因呼吸不畅，加之耗氧增加，导致组织缺氧。脑组织缺氧时，脑血管通透性增加，可引起脑组织水肿，致使惊厥加重，缺氧程度及持续时间的长短，对惊厥性脑损伤的发生及预后均有一定影响，故应及时给予氧气吸入，并适当提高氧流量，以迅速改善组织缺氧的情况。急救及护理3、止痉（1）针刺止痉针刺止痉是既简单又经济有效的止痉方法。用手指捏、按压患儿的人中、合谷、内关等穴位两三分钟，并保持周围环境的安静，尽量少搬动患儿，减少不必要的刺激。（2）药物