门诊病历书写规范课件

门诊病历书写规范

质量+服务医院竞争力医疗质量，永恒不变的话题就诊检查、治疗门诊医疗文书门（急）诊病历书写基本要求门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。门（急）诊病历书写基本要求实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。复诊记录患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。抢救患者病历记录对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。门急诊病历重点要求一般项目病史采集体格检查辅助检查诊断处理一般项目门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。病史采集主诉现病史既往史现病史简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；伴发症状；诊治过程和疗效；既往史特殊即往病史与本次病变有关的病史无特殊需注明体格检查详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征诊断按规范书写诊断病名不用症状代替诊断按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”处理详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；处理过程、处理效果；药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。处理后注意事项等；签名全名；字体清楚，易辨认；试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。

医疗机构名称门（急）诊病历续页

科别：初、复诊时间：年月日时分

共××页第×页知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书门（急）诊手术知情同意书二、处方书写基本规范1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执业助理医师开具。2、患者一般情况临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后方可开具。4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。二、处方书写基本规范5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，禁用商品名，药品缩写名称或代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。6、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。7、西药和中成药要分别开具处方，液体与药品要分开开具处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。二、处方书写基本规范8、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。9、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。10、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。处方格式1.急诊处方笺2.麻醉、第一类精神药品处方笺3.第二类精神药品处方笺4.处方笺（普通处方笺）5.儿科处方笺6.医保处方笺费别自费公费保险其他

急诊处方/ID号：XXXXXX机构名称急诊处方笺姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

R

当日

有

效医师

（签章）年月日

审核调配核对发药

药费:元角分费别自费公费保险其他

麻、精一处方/ID号：：XXXXXX机构名称麻醉、第一类精神药品处方笺姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

患者身份证号代办人姓名代办人身份证号

R

当日有效医师

（签章）年月日审核调配核对发药

药费:元角分

费别自费公费保险其他

精二处方/ID号：：XXXXXX机构名称第二类精神药品处方笺姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

R

当日有效医师

年月日

审核调配核对发药

药费:元角分

费别自费公费保险其他

普通处方/ID号：：XXXXXX机构名称处方笺姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

R

当日有效医师

（签章）年月日

审核调配核对发药

药费:元角分费别自费公费保险其他

儿科处方/ID号：：XXXXXX机构名称儿科处方笺姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

R

当日有效医师

（签章）年月日

审核调配核对发药

药费:元角分医疗证编号普通处方/ID号：：XXXXXX机构名称医保处方笺（正/副联）

姓名性别年龄科别病房床号

诊断

门诊号/住院号：

工作单位

R

当日有效医师