胆道疾病授课-上海第二医科大学附属瑞金医院课件

上海第二医科大学附属瑞金医院外科胆道疾病

BiliaryDisease胆道解剖肝内胆管模式图肝内胆管组织学毛细胆管-小叶间胆管-肝段胆管-肝叶胆管-左右肝管胆道解剖Calot三角底颈体Hartmann袋胆道生理

胆汁:正常800~1200ml/d。PH:6.0-8.8,胆汁成分：97％水，结合胆汁酸，卵磷脂，胆固醇，结合胆红素，钾，钠等形成微胶粒，增加胆固醇的溶解度。胆汁的功能：乳化脂肪，促进脂溶性维生素吸收，抑制肠内细菌生长，刺激肠道蠕动，中和胃酸胆汁酸肠肝循环胆囊的功能：浓缩储存胆汁，排出分泌胆汁胆道疾病的特殊检查胆道特殊检查--US无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上胆道特殊检查--US判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性术中B超检查B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影胆道特殊检查--US空腹8小时以上，前一天晚餐宜清谈饮食宜在钡餐检查以前或后三天进行宜在内镜检查前进行肠道气体过多，检查前可用缓泻剂或灌肠胆道特殊检查–X线检查腹部平片胆道特殊检查–X线检查口服胆囊造影静脉胆道造影胆道特殊检查–X线检查口服胆囊造影适应证：禁忌证：急性胆囊炎，严重肝损准备：前2天少食产气食物，前日中午高脂饮食，晚忌脂饮食，禁服泻药前晚8时起服药当日禁早餐，排便服药后12、14小时摄片脂肪餐后30-60分钟摄片胆道特殊检查–X线检查静脉胆道造影适应证：禁忌证：碘过敏、急性胆囊炎，严重肝损、甲亢准备：前2天少食产气食物，前日中午高脂饮食，晚服缓泻药，当日禁早餐检查前做碘过敏试验30%胆影葡胺20ml静脉注射注药后20、40、60、120分钟摄片脂肪餐后30-60分钟摄片胆道特殊检查术中造影Intraoperative

Cholangiography胆道特殊检查术后造影PostoperativeCholangiography经皮经肝胆管造影术(PTC,Percutaneous

Transhepatic

Cholangiography)经皮经肝胆管造影引流术(PTCD,Percutaneous

Transhepatic

CholangiographyDrainage)

胆道特殊检查--PTCCT/US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度胆道特殊检查--PTC胆道特殊检查--PTC适应证术前准备：检查凝血功能，注射维生素K1

碘和普鲁卡因过敏试验前晚用缓泻剂，术晨禁食避免深呼吸术后平卧，观察血压、脉搏、引流管色泽、引流量观察腹部情况，注意有无发生胆漏、出血、感染ERCP内镜下逆行胰胆管造影术Endoscopic

retrograde

cholangiopancreatography胆道特殊检查--ERCP胆道特殊检查

ERCP胆道特殊检查适应证术前准备：了解腹部手术史，禁食注射镇静解痉剂，碘过敏试验术后平卧，观察血压、脉搏、鼻胆管色泽、引流量观察腹部情况，注意有无腹痛、发热、消化道出血次日测定血尿淀粉酶ercp胆道特殊检查--ERCP胆道特殊检查--ERCP胆道特殊检查--ERCP胆道特殊检查--ERCP术中胆道镜术后胆道镜胆道特殊检查--胆道镜(choledochoscopy)

直视胆管内真实面貌胆道特殊检查--胆道镜技术

胆道特殊检查—CT、MRCP胆道特殊检查—核素扫描

Biliary

scintigraphy99m锝-二乙基亚氨二醋酸iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像先天性寄生虫结石、炎症肿瘤自身免疫性疾病损伤(医源性、创伤性）胆道疾病胆石症(Cholelithiasis)

与胆道感染胆石症(Cholelithiasis)胆囊结石(Gallstone)胆管结石

总胆管结石(CommonBileDuctStone)肝内胆管结石(IntrahepaticDuctStone)胆结石分类

(ClassificationofGallstone)

胆固醇结石(CholesterolStone)胆色素结石(BilirubinStone)混合结石(MixedStone)傅氏分类法

（以结石剖面及化学成分为基础）放射形石胆固醇96%放射年轮石胆固醇80%岩层形石胆固醇70%无定型石胆色素40%沙层石胆色素60%泥沙石胆色素80%黑色石复合石

胆固醇结石形成机制胆固醇结石形成机制胆固醇过饱和成核缺陷胆囊收缩障碍感染及水解作用钙离子作用胆色素结石形成机制五十年代以前胆色素胆管结石为主(>50%)

第一次全国调查(1983~1985)

胆色素胆管结石(36.2%)

胆固醇胆囊结石(52.8%)

胆囊结石:胆管结石

1.5:1我国胆石病发病情况第二次全国调查1992.1~1992.12胆色素胆管结石10.8%(下降25.4%)胆囊结石80%(上升27.1%)我国胆石病发病情况胆囊结石：胆管结石

7.36: 1原因：

饮食条件改善脂肪、糖、蛋白质增加

卫生条件改善蛔虫感染减少

营养配伍调整从穷的不合理到富的不合理急性胆囊炎

(AcuteCholecystitis)

病因：女性肥胖

40岁3F

病理机制结石阻塞胆囊管

细菌滋生胆盐侵浊粘膜炎症侵及整个胆囊及全身膨胀加剧静脉、淋巴回流受阻胆囊化脓胆囊壁动脉缺血坏疽、穿孔临床表现右上腹疼痛向右肩背部放射恶心、呕吐、发热无黄疸临床表现

右上腹压痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性肋缘下扪及肿大的胆囊血常规：WBC、中性粒细胞增高

尿常规：

肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、

SGOT、GGT、AKP、TBIL增高

腹部平片

胆囊造影

B超：最主要检查手段

CT

MRI辅助诊断腹部平片辅助诊断胆囊造影辅助诊断CTscan辅助诊断MRI治疗非手术治疗：禁食，纠正水电解质平衡，广谱抗菌素，解痉止疼，全身支持。手术治疗：胆囊切除术。适应证：1发病时间在3天以内；2非手术治疗无效；3出现合并症者胆囊切除(Cholecystectomy)

剖腹胆囊切除(OpenCholecystectomy)

腹腔镜胆囊切除

(LaparoscopicCholecystectomy)胆囊造瘘(Cholecystostomy)治疗腹腔镜胆囊切除术胆囊造瘘(Cholecystostomy)病情危重不能耐受手术胆囊炎症严重，解剖不清治疗胆囊造瘘术(Cholecystostomy)治疗

慢性胆囊炎

ChronicCholecystitis70-95%合并胆囊结石症状不典型B超，OCG有助于诊断伴有胆囊结石者均应切除胆囊；无症状者、症状重或胆囊功能丧失，建议切除胆囊

急性梗阻性化脓性胆管炎

AcuteObstructiveSuppurative

Cholangitis,AOSC

急性化脓性胆管炎

AcuteSuppurative

Cholangitis急性胆管炎

(AcuteCholangitis)

病理机制结石阻塞胆管胆管内高压+细菌感染急性胆管炎严重时急性阻塞性化脓性胆管炎

AOSC(AcuteObstructiveSuppurative

Cholangitis)急性胆管炎Charcot

三联症腹痛寒颤发热黄疸急性阻塞性胆管炎Reynold

五联症Charcot+休克+中枢神经系统抑制预后AOSC死亡率(4.5~43.5%)临床表现

临床表现:起病急、发展迅速、重者短期内死亡，腹痛:应病因不同而异寒战高热:为本病特点黄疸:随病程长短及胆道梗阻程度而异胆总管梗阻型肝内梗阻型低血压：精神症状：

血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、

TBIL增高B超：胆管扩张，可见结石经皮经肝胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)辅助诊断急症处理抗休克解除梗阻外引流手术力求简单有效或鼻胆管引流、内支架引流治疗根本治疗清除结石解除狭窄建立通畅引流T管外引流胆肠Roux-en-Y吻合术治疗治疗我国内地发病率高左肝外叶、右肝后叶为主症状不典型肝区胀痛黄疸不明显肝不对称肿大叩痛肝内胆管结石手术治疗为主胆管切开取石内引流肝叶切除术后胆道镜取石肝内胆管结石胆道恶性肿瘤

(BiliaryTractCancer)胆囊癌(GallbladerCancer)胆管癌(BileDuctCancer)胆道恶性肿瘤

(BiliaryTractCancer)胆囊癌

GallbladerCarcinoma

发病率恶性肿瘤0.3~6%消化道肿瘤第六位次于胃、结肠、直肠、食管、胰腺肝外胆管癌2/3男：女1:2胆石因素炎症因素良性肿瘤恶变

病因临床表现无典型症状高龄女性>60岁长期胆囊炎病史发作规律改变临床出现腹部肿块临床出现黄疸

B超、CT可发现，比临床诊断要早预后差80%年内死亡CTscanERCPMRCPNevin

分期：

I粘膜内原位癌

II侵犯粘膜和肌层

III侵犯胆囊壁全层

IV侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移

V侵及肝和/或其它脏器

根治手术胆囊切除术胆囊切除+区域淋巴结清扫联合肝部分切除术联合肝外胆管部分切除术治疗范围

左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管部位

上段癌左右肝管及肝总管中段癌胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管下段癌胰腺段胆总管胆管癌

(CarcinomaofTheBileDuct)与胆石关系胆管癌伴结石20~30%与某些疾病常共存慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿中华分支睾吸虫感染伤寒病带菌者

病因进行性无痛性黄疸可出现胆管炎临床表现上段癌胆囊不大下段癌胆囊肿大影像诊断

B超CTERCPPTC临床表现B超CTCT根治手术上段癌肿瘤切除胆管空肠Roux-Y吻合下段癌胰十二指肠切除(Child)姑息切除以减黄减压为主内镜治疗（放置胆道内支架）胆管空肠Roux-Y吻合治疗胆管癌根治术恶性胆道梗阻的内镜治疗直接使胆管系统清晰显像，指导外科手术术前内镜置管引流---改善肝功能，为手术创造条件内镜置入胆道支架治疗晚期病灶不能切除合并有严重的心肺功能障碍高龄不能耐受手术解除胆道梗阻改善肝功能及全身情况为后续的放化治疗创造条件提高患者的生活质量和生存时间疗效与外科内引流手术相当引流后黄疸复发机会较多胆管癌的内镜治疗

胆道塑料内支架放置术胆管癌的内镜治疗

胆道金属内支架放置术胆管癌的内镜治疗

胆道金属内支架放置术

恶性胆道梗阻的内镜治疗胆道金属内镜内支架放置术胆道蛔虫病

Biliary

Ascariasis临床表现：腹疼：症状重而体征较轻是本病之特点；合并胆道感染时出现寒战，高热及黄疸影像学检查：B超,ERCP实验室检查：

WBC轻度升高，嗜酸性粒细胞增多，大便蛔虫卵（+）诊断典型的临床表现，B超，ERCP可明确诊断治疗

一般治疗：解痉、镇痛、利胆、驱虫、抗感染。手术治疗：内窥镜治疗：胆道疾病的诊断和治疗DiagnosisandTreatmentofBiliaryTractDiseases小结ConclusionRemarks1.胆道疾病的影像学诊断ImagingDiagnosisofBiliaryTractDiseases非侵袭性Non-invasiveUS、CT、MRI、MRCPCholescintiography侵袭性InvasiveEUS、ERCP、IDUS、Choledoscopy2.如何正确诊断胆道疾病？

Howtodiagnosisbiliarytractdiseasesaccurately？病史采集historytaking体格检查physicalexamination影像检查imagingexamination实验室检查laboratoryexamination胆囊切除术openVslaparoscopic胆总管探查术胆肠内引流术肝叶切除术肝脏移植术内镜手术3.胆道疾病的手术治疗Surgicaltreatmentofbiliarytractdiseases急性期Acutestage控制感染Controlofinfection引流Drainageofbiliaryobstruction缓解期Convalescentstage确切治疗Definitetreatment姑息治疗Palliativetreatment４.胆道疾病的分期处理StagedmanagementofbiliarytractdiseasesERCPorMRCP?OpenorLC?胆囊结石合并胆总管结石胆切＋胆总官探查orLC+EST恶性胆道梗阻

Stentorsurgery……..5.胆道疾病诊疗的未来问题Futureproblemsindiagnosisandtreatmentofbiliary