医院感染管理工作自查及持续改进

2012年1月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规人员培训不足加强者员培训获取整改章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训环境管理：1.布局合理，仪器设备干净、及时进行仪器设备的获取整改洁、污明确标清。2.手卫消毒不及时干净、消毒生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求自查优异连续改进防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围裙等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔目标监测记录不目标监测及时记录获取整改离制度。2.感染与非感染及时分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。感生病例监测：1.发现感传生病报告不及及时上报传生病报告获取整改生病例，24小时内报告、时登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒自查优异连续改进剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。抗菌药物管理：1.适用药自查优异连续改进指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定自查优异连续改进分类、密封保存、运送。2.包装物与容器吻合规定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2012年2月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查优异

连续改进环境管理：1.布局合理，未严格遵守手卫加强者员培训获取整改洁、污明确标清。2.手卫生规范生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

诊疗不同样病人前

加强者员学习

获取整改防范（戴帽子、口罩、手

后未按规定严格套、穿隔断衣、防范围裙

洗手等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

自查优异

连续改进感生病例监测：1.发现感

自查优异

连续改进生病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒

监测结果未及时

及时保存检测结果

获取整改剂等监测每日1次，2%

保存戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。抗菌药物管理：1.适用药

抗生素使用不规

加强者员培训

获取整改指征。2.治疗性用药前培

范养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定

自查优异

连续改进分类、密封保存、运送。2.包装物与容器吻合规定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2012年3月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规

自查优异

连续改进章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训环境管理：1.布局合理，

自查优异

连续改进洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

未按规范遵守手

加强者员学习

获取整改防范（戴帽子、口罩、手

卫生套、穿隔断衣、防范围裙等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

未严格遵守消毒隔断措施

加强督查管理

获取整改感生病例监测：1.发现感

自查优异

连续改进生病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒

检测无记录

检测结果及时记录

获取整改剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。抗菌药物管理：1.适用药

自查优异

连续改进指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定

交接登记内容不

完满相关文字记录

获取整改分类、密封保存、运送。

完满、资料不齐2.包装物与容器吻合规

全定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2012年4月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查优异

连续改进环境管理：1.布局合理，仪器设备干净、及时进行仪器设备的获取整改洁、污明确标清。2.手卫消毒不及时干净、消毒生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

自查优异

连续改进防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围裙等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

目标监测记录不及时

目标监测及时记录

获取整改感生病例监测：1.发现感

自查优异

连续改进生病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒

监测结果未及时

及时保存检测结果

获取整改剂等监测每日1次，2%

保存戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。抗菌药物管理：1.适用药

自查优异

连续改进指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定

自查优异

连续改进分类、密封保存、运送。2.包装物与容器吻合规定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2012年5月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

人员培训不足

加强者员培训

获取整改环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清

自查优异

连续改进洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求加强者员学习获取整改防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围裙诊疗不同样病人前后未按等）。2.诊疗不同样病人前规定严格洗手后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

自查优异

连续改进感生病例监测：1.发现感自查优异连续改进生病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%

监测结果未及时保存

及时保存检测结果

获取整改戊二醛每周

1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。抗菌药物管理：1.适用药

自查优异

连续改进指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定

交接登记内容不

完满相关文字记录

获取整改分类、密封保存、运送。

完满、资料不齐2.包装物与容器吻合规

全定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2012年6月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查优异

连续改进环境管理：1.布局合理，

自查优异

连续改进洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

自查优异

连续改进防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围裙等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

目标监测记录不及时

目标监测及时记录

获取整改感生病例监测：1.发现感

传生病报告不及

及时上报传生病报告

获取整改生病例，24小时内报告、

时登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%

自查优异

连续改进戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。抗菌药物管理：1.适用药

自查优异

连续改进指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定

自查优异

连续改进分类、密封保存、运送。2.包装物与容器吻合规定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2012年7月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查优异

连续改进环境管理：1.布局合理，仪器设备干净、及时进行仪器设备的获取整改洁、污明确标清。2.手卫消毒不及时干净、消毒生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

自查优异

连续改进防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围裙等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

未严格遵守消毒隔断措施

加强督查管理

获取整改感生病例监测：1.发现感

自查优异

连续改进生病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。

自查优异

连续改进抗菌药物管理：1.适用药

抗生素使用不规

加强者员培训

获取整改指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。

范医疗废物管理：1.按规定

自查优异

连续改进

获取整改分类、密封保存、运送。2.包装物与容器吻合规定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2012年8月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

人员培训不足

加强者员培训

获取整改环境管理：1.布局合理，

自查优异

连续改进洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

诊疗不同样病人前

加强者员学习

获取整改防范（戴帽子、口罩、手

后未按规定严格套、穿隔断衣、防范围裙

洗手等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

自查优异

连续改进感生病例监测：1.发现感

自查优异

连续改进生病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。

监测结果未及时保存

及时保存检测结果

获取整改抗菌药物管理：1.适用药

自查优异

连续改进指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定

交接登记内容不

完满相关文字记录

获取整改分类、密封保存、运送。

完满、资料不齐2.包装物与容器吻合规

全定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2012年9月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查优异

连续改进环境管理：1.布局合理，仪器设备干净、及时进行仪器设备的获取整改洁、污明确标清。2.手卫消毒不及时干净、消毒生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

自查优异

连续改进防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围裙等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

未严格遵守消毒隔断措施

加强督查管理

获取整改感生病例监测：1.发现感

自查优异

连续改进生病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。

监测结果未及时保存

及时保存检测结果

获取整改抗菌药物管理：1.适用药

自查优异

连续改进指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定自查优异连续改进分类、密封保存、运送。包装物与容器吻合规定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2012年10月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

人员培训不足

加强者员培训

获取整改环境管理：1.布局合理，

自查优异

连续改进洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

诊疗不同样病人前

加强者员学习

获取整改防范（戴帽子、口罩、手

后未按规定严格套、穿隔断衣、防范围裙

洗手等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

自查优异

连续改进感生病例监测：1.发现感

传生病报告不及

及时上报传生病报告

获取整改生病例，24小时内报告、

时登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。

自查优异

连续改进抗菌药物管理：1.适用药

自查优异

连续改进指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定

交接登记内容不

完满相关文字记录

获取整改分类、密封保存、运送。

完满、资料不齐2.包装物与容器吻合规定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。

全2012年11月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查优异

连续改进环境管理：1.布局合理，仪器设备干净、及时进行仪器设备的获取整改洁、污明确标清。2.手卫消毒不及时干净、消毒生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

自查优异

连续改进防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围裙等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔

未严格遵守消毒

加强督查管理

获取整改离制度。2.感染与非感染

隔断措施分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。感生病例监测：1.发现感

自查优异

连续改进生病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒

监测结果未及时

及时保存检测结果

获取整改剂等监测每日1次，2%

保存戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。抗菌药物管理：1.适用药

自查优异

连续改进指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定

交接登记内容不

完满相关文字记录

获取整改分类、密封保存、运送。

完满、资料不齐2.包装物与容器吻合规

全定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2012年12月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规人员培训不足加强者员培训获取整改章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训环境管理：1.布局合理，自查优异连续改进洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求诊疗不同样病人前加强者员学习获取整改防范（戴帽子、口罩、手后未按规定严格套、穿隔断衣、防范围裙洗手等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔自查优异连续改进离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。感生病例监测：1.发现感传生病报告不及及时上报传生病报告获取整改生病例，24小时内报告、时登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒自查优异连续改进剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。抗菌药物管理：1.适用药抗生素使用不规加强者员培训获取整改指征。2.治疗性用药前培范养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定自查优异连续改进分类、密封保存、运送。2.包装物与容器吻合规定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2013年1月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查优异

连续改进环境管理：1.布局合理，仪器设备干净、及时进行仪器设备的获取整改洁、污明确标清。2.手卫消毒不及时干净、消毒生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

自查优异

连续改进防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围裙等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

未严格遵守消毒隔断措施

加强督查管理

获取整改感生病例监测：1.发现感

自查优异

连续改进生病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒

自查优异

连续改进剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。抗菌药物管理：1.适用药

抗生素使用不规

加强者员培训

获取整改指征。2.治疗性用药前培

范养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定

自查优异

连续改进分类、密封保存、运送。2.包装物与容器吻合规定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2013年2月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规

自查优异

连续改进章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训环境管理：1.布局合理，

自查优异

连续改进洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

诊疗不同样病人前

加强者员学习

获取整改防范（戴帽子、口罩、手

后未按规定严格套、穿隔断衣、防范围裙

洗手等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

自查优异

连续改进感生病例监测：1.发现感

传生病报告不及

及时上报传生病报告

获取整改生病例，24小时内报告、

时登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒

自查优异

连续改进剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。抗菌药物管理：1.适用药

自查优异

连续改进指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定

交接登记内容不

完满相关文字记录

获取整改分类、密封保存、运送。

完满、资料不齐2.包装物与容器吻合规

全定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2013年3月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查优异

连续改进环境管理：1.布局合理，仪器设备干净、及时进行仪器设备的获取整改洁、污明确标清。2.手卫消毒不及时干净、消毒生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

自查优异

连续改进防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围裙等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

未严格遵守消毒隔断措施

加强督查管理

获取整改感生病例监测：1.发现感

自查优异

连续改进生病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒

监测结果未及时

及时保存检测结果

获取整改剂等监测每日1次，2%

保存戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。抗菌药物管理：1.适用药

抗生素使用不规

加强者员培训

获取整改指征。2.治疗性用药前培

范养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定

自查优异

连续改进分类、密封保存、运送。2.包装物与容器吻合规定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2013年4月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

人员培训不足

加强者员培训

获取整改环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清

自查优异

连续改进洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

诊疗不同样病人前

加强者员学习

获取整改防范（戴帽子、口罩、手

后未按规定严格套、穿隔断衣、防范围裙

洗手等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

自查优异

连续改进感生病例监测：1.发现感

传生病报告不及

及时上报传生病报告

获取整改生病例，24小时内报告、

时登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%

自查优异

连续改进戊二醛每周

1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。抗菌药物管理：1.适用药

自查优异

连续改进指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定

交接登记内容不

完满相关文字记录

获取整改分类、密封保存、运送。

完满、资料不齐2.包装物与容器吻合规

全定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2013年5月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查优异

连续改进环境管理：1.布局合理，仪器设备干净、及时进行仪器设备的获取整改洁、污明确标清。2.手卫消毒不及时干净、消毒生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

自查优异

连续改进防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围裙等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

未严格遵守消毒隔断措施

加强督查管理

获取整改感生病例监测：1.发现感

自查优异

连续改进生病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%

自查优异

连续改进戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。抗菌药物管理：1.适用药

抗生素使用不规

加强者员培训

获取整改指征。2.治疗性用药前培

范养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定

自查优异

连续改进分类、密封保存、运送。2.包装物与容器吻合规定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2013年6月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查优异

连续改进环境管理：1.布局合理，

自查优异

连续改进洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

诊疗不同样病人前

加强者员学习

获取整改防范（戴帽子、口罩、手

后未按规定严格套、穿隔断衣、防范围裙

洗手等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

自查优异

连续改进感生病例监测：1.发现感

传生病报告不及

及时上报传生病报告

获取整改生病例，24小时内报告、

时登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。

监测结果未及时保存

及时保存检测结果

获取整改抗菌药物管理：1.适用药

自查优异

连续改进指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法合适。4.结合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。医疗废物管理：1.按规定

交接登记内容不

完满相关文字记录

获取整改分类、密封保存、运送。

完满、资料不齐2.包装物与容器吻合规

全定要求。3.交接登记内容完满、资料齐全。2013年7月外科感染管理工作自查及连续改进记录项目存在问题整改措施整立时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训

自查优异

连续改进环境管理：1.布局合理，仪器设备干净、及时进行仪器设备的获取整改洁、污明确标清。2.手卫消毒不及时干净、消毒生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式打扫、环境齐整。5.如期开窗，空气情新。6.动向消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。标准预防：1.按规定要求

自查优异

连续改进防范（戴帽子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围裙等）。2.诊疗不同样病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，出手套后应洗手。消毒隔断：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特别感染采用隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传生病据传染路子隔断。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。

未严格遵守消毒隔断措施

加强督查管理

获取整改感生病例监测：1.发现感

自查优异

连续改进生病例，24小时内报告、登记。2.感染暴发马上报告并采用防控措施，做好登记。3.传生病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管平常监测）记录。

自查优异

连续改进抗菌药物管理：1.适用药

抗生素使用不规

加强者员培训

获取整改指征。2.治疗性用药前培

范养。3.种类选择合