临床个案与病例分析资料是有价值的证据

临床个案与病例分析资料是有价值的证据病案的作用和价值相关案例病案是医疗、教学、科研三位一体的极其宝贵的资源。正确的治疗来源于正确的诊断，疾病的诊断过程就是研究认识疾病的过程。病人病程变化、临床治疗、用药、各项检查都需要病案记载下来，故病案既是临床诊疗的原始记录，又是病人今后治疗的参考资料。案例：有一位病人因冠心病在北京海淀区某医院住院，经过一段时间的治疗好转出院。后其出差到上海又因旅途奔波工作劳累旧病复发，当地医院非常想了解病人以往的住院情况，以便进行比较，确定最佳治疗方案。北京海淀区某医院以最快的速度找到该病人以前的病案传真发送到上海，为挽救病人的生命提供了资料，争取了时间。因此，病案是医务人员对疾病正确诊断和确定医疗方案不可缺少的重要依据。一份内容完整的病案，就是一部活的教科书，临床教学中最需要有价值的病案。一些典型的病例和某些疑难或稀有病症病案，可以丰富教学的内涵，可使临床教学更具吸引力。病案还肩负着促进医学发展的使命，在医学研究中占有极为重要的地位。通过积累病案资料，不断总结临床成功和失败的经验，从而对疾病的规律产生新的认识，以提高和发展医学理论，更好指导临床科学研究。目前，病案管理已成为一门专业化的学科，它是医院管理的重要组成部分。医院管理是按照医院工作的客观规律，合理安排组织医院的全部医疗经营活动。因此，病案就是研究和实施以医疗为中心的全部医院工作的信息资料，病案管理工作是实施医院管理，评价医院工作质量、效率，进行工作预测和决策的基础。人们在工作中越来越感到离不开病案。没有病案信息，医生无法诊断治疗，领导也无从进行管理。随着我国经济和社会的发展，社会主义市场经济体制的建立，法制体系日益完善，人民群众法制观念不断增强，自我保护意识不断提高，病案的价值和功能也在不断地延伸和扩展。它不仅服务于病人和医院，而且在医患关系紧张，医疗过错、纠纷时有发生的今天，也对解决医疗纠纷，保护病人、医师及医院的利益提供了重要依据。随着新的《医疗事故处理条例》的出台，以及2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中的举证责任倒置原则，病案在法律关系中的作用越来越重要。在《医疗事故处理条例》中规定，患者有权复印病案，医疗机构无正当理由，不得拒绝为患者提供复印病案，对拒绝复印病案，未按要求书写、保管、封存的行为将受到行政或纪律的处分。案例：北京某结核病防治院因丢失一位患者的病案而赔偿3000元。法院认为该医院作为医疗机构，有义务保管病人病案，以保证患者正常就医。但因工作失误，丢失了患者病案，给患者今后治疗带来一定影响，应承担相应的民事责任。法院判该院赔偿患者损失费3000元。其实一份病案的价值是不能完全用金钱来衡量的，但这个案例确确实实以法律的形式对病案价值、作用给予了确定。因此，病案可以成为法律上的重要证据。它不仅保护了医生也保护了病人的利益。培养和树立病案法律责任意识，将是医务人员的一项重要社会任务。此外，病案在统计、医疗保险等方面都起着无法替代的重要作用。病案的作用和价值病案所提供的数据和信息，是医院信息系统之本。它凝结着广大医务工作者的辛劳和智慧，是他们创造性劳动的结晶。如果没有广大医务工作者在诊断、治疗、护理等项工作中的各种有效付出，也就无从谈起病案的作用和利用价值。所以，医务工作者的各种有效付出(辛劳、奉献、智慧、牺牲等)，才是病案的唯一价值源泉。关于病案的作用，根据相关研究结果，主要包括以下几个方面：

(一)病案是医疗不可缺少的依据医院建立和保存病案的主要功用是为了病人的疾病和保健服务。病案记录了医生每次对疾病诊断、病情观察、治疗方法以及药物的应用，是医生了解病情的可靠资料，既为病人本次疾病治疗服务，又为日后医疗服务。某些慢性病或长期患病的病人，当疾病急性发作危及生命，必须争取时间时，找出既往病历档案参考，即可作出恰当处理，挽救病人生命。病历档案是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。

(二)病案是临床教学的生动教材内容完整的病历档案，对医学教学堪称为活的教科书，它的示教意义有时超越书本和直观教学。由于病案记录了病人的发病、诊疗过程到痊愈或死亡，以及病人远期疗效的随诊等全部情况，是一篇极有系统的临床情况的真实记录，可反映出整个病例的全貌。而在床边直接检查病人教学，学员所能了解到的只是病人整个病程中的即时睛况。尤其是典型病例和某种疑难或稀有病症的病历档案，更是生动的教材。医院定期组织的出院病人病案讨论会，又是对实习医师、住院医师最切实际的临床医学教育。(三)病案是科学研究的重要资料病案内包含着最新、最丰富、最具体的医学科学实验和临床医疗实践的重要资料。通过对这些资料的研究分析，可以总结出新经验，用以指导临床实践；经过资料的积累，再总结，如此周而复始，使医学科学理论和临床医疗实践不断推向新的水平。如：我国对绒毛膜上皮癌和恶性葡萄胎的诊断治疗取得国际上的领先水平。是与积累了大量的病案息息相关的。通过积累、研究病历档案，可以增强所获结论的准确性，扩大医学研究的范围，促进医学科学的发展。(四)病案是医院管理的重要信息和依据医院管理，就是按照医院工作的客观规律，合理地组织医院的全部医疗经营活动，使医院内各部门的业务活动经常处于最佳状态之中。为保证系统运行的正常进行，医院管理人员必须掌握信息资料，而病案正是研究和实施以医疗为中。心的全部医院工作的一种信息，是计划、组织和检查医院工作，进行科学管理的可靠依据。病案内记载了医务人员对疾病的观察、诊断，所施医疗方法及其医疗效果，以及医疗经验等。真实完整的病案标志着医院工作人员的业务素质，为病人服务的态度和医疗业务及学术科研水平。查阅一定数量的病案，可为鉴定医院服务质量、评定等级医院提供依据。病案也是医院内考核医生业务水平、职称晋升必要的参考材料。(五)病案是医师不断总结经验，提高医疗水平的重要基础书写好病案是临床医师的基本训练。通过病案书写的锻炼，可以培养出科学严谨的工作作风，独立思考的能力和用唯物辩证的观点观察问题、分析问题、解决问题的能力，以及对疾病系统检查、正确诊断处理的技能。医生诊治病人，从完整详尽的病案中找出线索确定诊断最为可靠。同时病案还可作为医生自修的教材。在医疗实践中借鉴病案，可不断丰富自己的经验、知识。若能经常分析总结一个时期的病案，从中可以学到很多有效的治疗方法和对疾病处理的经验。(六)病案是医院统计工作的可靠依据病案是医院医疗业务统计的原始资料之一，是医疗业务活动数量和质量统计分析的可靠依据。对各种疾病的发生和死因分析，可供疾病防治、监测和领导检查工作、制定计划参考使用。用病案作为统计的原始资料，不仅准确可靠，而且还可以准确地提供各种统计数字所反映的每个病案资料，显示了它与一般单纯统计工作不同的特点。(七)病案是合理利用医疗资源，对医疗费用进行有效监控的重要参考资料由于医疗成本的不断上涨，医疗质量的改进，医疗费用不断提高，致使各个国家负担的医疗费用不断增加。美国政府经过多年研究，于1983年对享受老年医疗保险及贫困医疗补助住院病人的医疗费用采取诊断相关分组(DRGS)的方法支付费用。将不同年龄、不同医疗服务、不同资源消耗等的疾病划分为若干组，规定了每组的最高住院天数及医疗费用。不管病人住院时间长短，按受多少医疗服务，均按统一规定的费率支付。如果病案书写不完整或病案管理人员分类有误，就会导致医院蒙受经济损失。美国政府的这一措施有效地减少了卫生经费开支，促使各医院重视病案书写，努力提高医疗诊断水平。可见，病案对医疗保健制度改革和医疗保险事业发展具有参考价值。(八)

病案可作为法律的重要依据由于病案是患者病情客观的原始记录，所以有些医疗纠纷、伤残事故处理、社会上一些诉讼案件或个案调查，要以病案作为评议、处理或判明责任的依据，它可以给医生以公正的保护，同时也为维护病人的正当权益提供合理的保证。举世瞩目的赵氏奇案诉讼中，为了证实赵碧谈与其子赵宗阳的血缘关系，以保护我国公民在日本的巨额财产，有关单位在北京协和医院查到了赵宗阳幼年时的病案，从而取得了有力的法律证据。(九)

病案是重要的历史资料一所医院的病案，客观地记录了这一单位的发展史。以北京协和医院为例，现保存着自1914年起近90年的病案，这些病案记载了每个病人的疾病情况、诊治方法和效果，对于总结和了解近90年我国和世界医学进展，各种疾病预防和治疗方法的改进，医学和人民卫生保健事业的进步，无疑是一份宝贵的历史资料。病案作为一个整体，也反映了一定的社会历史情况，同时反映了近代病案科学管理的发展史。北京协和医院1921年建立了病案管理部门，制定了规章制度和管理方法。从该院保存的病案中可以发现这样一个事实：1921年至1932年上半年的11年间共收治住院病人46000人次，其中霍乱只有16例，占病例总数的0．35％o；1932年下半年至1933年上半年，这一年中收治住院病人5669人次，其中霍乱55例，占病例总数的9．70‰；新中国成立后的40多年间未收治过霍乱病人。病案的数字清楚地说明1932年日本帝国主义在我国华北地区对我国人民进行细菌战争试验的罪恶事实，也证实了新中国成立以来我国人民卫生防疫工作、保健事业取得的成就。可见，病案是医院中各级医务人员辛勤劳动的结晶，病案中汇集了各级医务人员的劳动成果