门诊慢特病病种待遇认定申请表_第1页
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门诊慢特病病种待遇认定申请表认定机构名称（盖章）：年月日姓名性别年龄口职工医保口城乡居民医保身份证件号码联系电话选择定点医院申报病种名称门诊慢性病口高血压n期以上（合并有心、脑、肾损害）口糖尿病口脑血管意外后遗症口冠状动脉粥样硬化性心脏病0慢性肺源性心脏病□帕金森病口银屑病□系统性红斑狼疮口严重精神障碍口慢性白血病（非放化疗）口各种恶性肿瘤（非放化疗）口心脏换瓣术后口慢性肾功能衰竭（非透析治疗）口类风湿关节炎口风湿性心脏瓣膜病口心脏安置永久性起博器术后□阿尔茨海默病口肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）口癫痫口自身免疫性肝炎口系统性硬化病（硬皮病）口原发性甲状腺功能亢进症口肾病综合症口甲状腺功能减退症门诊特殊重症口各种恶性肿瘤的放化疗口慢性肾功能衰竭透析治疗口血友病口器官移植术后的抗排异治疗口重型再生障碍性贫血口地中海贫血口恶性组织细胞病口肌萎缩性侧索硬化症口骨髓增生异常综合症口白血病口肝豆状核变性□原发性生长素缺乏症□普拉德-威利综合症□肺结核口强直性脊柱炎口耐多药肺结核口重度骨质疏松申请人签名申报病种情况（符合诊断标准项目）认定医师签名：年月

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