中山市职工生育保险操作解读(2016)课件

区燕红中山市职工生育保险操作解读操作解读主要内容一、参保缴费二、待遇审理三、待遇标准四、生育保险基金不予支付的情形五、生育定点医疗机构的管理和结算

（一）参保范围：

（第二条）本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位），及其全部职工和雇工（以下统称职工），应当参加生育保险。参保职工137万人（2016年1月）。（第四十三条）外国人和港澳台地区人员参加生育保险不适用本办法，按照国家规定执行。问：哪些人群不能参加我市生育保险？一、参保缴费一、参保缴费（二）参保地：（第二条）

中央驻粤单位、省属单位及其职工，有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工，在我市参加基本医疗保险的，应当按照本办法参加生育保险。根据《关于省生育保险属地管理有关问题的通知》（粤人社〔2014〕5号），我市将接收约有3千多人，在省局参保的生育年限可累计。一、参保缴费（三）缴费基数及比例（第七条）生育保险费以用人单位本月职工个人缴费工资乘以0.8%进行计算，按四舍五入原则，取整至分。由用人单位按月缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。用人单位本月职工缴费工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积的，按照本市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积计算。（只设上限，没设下限）待遇审理内容相关条款享受条件的审理十、三十二、三十三享受待遇的审理办理流程1.生育医疗费用十八、十九、二十、二十一、二十二、二十三、二十五、2.生育津贴十六、二十六、二十七办理资料1.生育医疗费用四十一（另行制定）2.生育津贴四十一（另行制定）业务时限1.申报时限二十一、二十六、二十七2.办理时限二十九二、待遇审理（一）享受条件的审理1、正常享受条件：（第十条）

上月按时足额缴纳生育保险费，累计参保缴费满12个月的。（需同时满足两个条件，缺一不可）（1）其职工享受生育保险待遇；

（2）职工未就业配偶按基本医疗保险生育医疗费用报销待遇相应的标准享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。问：我市正常参保职工何时可全面享受生育保险待遇？§问题我市正常参保职工何时可全面享受生育保险待遇？

2016年12月1日起。二、待遇审理（一）享受条件的审理2、特殊人群（第三十二条）职工失业或达到法定退休年龄前缴纳生育保险费累计满12个月（此2类人群上月不缴费）（1）其在领取失业保险金期间，（2）职工达到法定退休年龄后。

只享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。其未就业配偶不享受生育保险待遇。问：哪些人不缴保费也可享受生育保险待遇？享受何种待遇？§问题：（特殊人群）哪些人不缴保费也可享受生育保险待遇？

1、在领取失业保险金期间失业人员，2、达到法定退休年龄后退休人员，3、参保职工的未就业配偶。享受何种待遇？

享受生育医疗费用待遇，不能领取生育津贴。二、待遇审理（二）享受待遇的审理（第四十一条）办理生育保险有关业务所需提供的资料及办事流程，由市社会保险经办机构制定，并向社会公布。办事流程及资料（指引）：1、产前检查待遇指引2、住院分娩待遇指引3、计划生育手术待遇指引4、生育津贴待遇指引5、非在职职工人员生育保险待遇指引二、待遇审理（二）享受待遇的审理1、办理流程-生育医疗费用的审理：（第十八条、第二十一条）就医要求：原则上应在本市生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩或施行计划生育手术，用社保卡直接结算。二、待遇审理（二）享受待遇的审理1、办理流程-生育医疗费用的审理（市内）（第十九条）产前检查前，应当选定一家生育保险定点医疗机构作为产前检查医院，并凭计划生育证明等资料办理就医确认手续。（第二十条）因工作调动或住所变化等特殊原因变更产前检查本市生育保险定点医疗机构的，应当办理变更手续。产前检查3步曲：①计生证明，②医院确认（选点），③选定医院联网结算。问：1、住院分娩或计划生育手术需要选点吗？

2、计划生育手术需要开具计生证明吗？§问题1、住院分娩或计划生育手术需要选点吗？

不需要。

2、计划生育手术需要开具计生证明吗？不需要。（依据省203号令的第二十六条。）但若享受基本医疗保险的计生手术（流产和引产）的，暂仍需开具计生证明。二、待遇审理（二）享受待遇的审理1、办理流程-生育医疗费用的审理（第二十一条）直接联网结算，事后申请报销。事后申请报销的情形：①（第二十二条）因急诊、抢救在本市非生育保险定点医疗机构生育的医疗费用；

②（第二十三条）因无人照顾等特殊原因在市外且经批准备案后的生育的医疗费用；③（第二十五条）未满12个月施行计划生育手术的，待其累计缴纳生育保险费满12月后申请报销。

二、待遇审理（二）享受待遇的审理2、办理流程-生育津贴的审理（第十六条）

生育津贴从分娩或施行计划生育手术之日起按规定的假期计发，由社会保险经办机构拨付给参保职工。

（第二十六条）参保职工缴纳生育保险费累计满12个月的，在职工生育或计划生育手术的次月起12个月内，向社会保险经办机构申请拨付生育津贴。

（第二十七条）参保职工缴纳生育保险费累计未满12个月的，待其缴纳生育保险费累计满12个月次月起1年内，向社会保险经办机构申请拨付生育津贴。

实际操作：在社保服务自助终端、社保局网站或社保经办机构录入银行账户，市社保局按发放规定将生育津贴划拨至录入的银行账号。

（生育保险待遇流程图:1.产前检查和住院分娩2.计划生育手术）计划生育手术二、待遇审理（二）享受待遇的审理3、业务时限①申报时限（对事后报销的参保人）：医疗费用：在排胎或手术的12个月内办理（第二十一条）生育津贴：在累计满12个月的12个月内办理。（第二十六、二十七条）②办理时限（对经办人员）：申请受理后30天内办结或不予支付书面决定（第二十九条）待遇标准

（一）累计满12个月医疗费用：

第十条、第十一条、第十三条、第十五条、第十六条、第二十二条、第二十三条、第二十四条

（二）累计未满12个月医疗费用：

第二十五条

（三）生育保险三个目录

第十二条、第四十二条三、待遇标准（一）累计满12个月医疗费用

1、生育医疗费用：生育（含产前检查和住院分娩）和计生手术的医疗费用。（第十一条）①产前检查：为门诊，可多次就医。②分娩（含怀孕满28周以上的引产）：为住院，多为一次。分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。③计生手术（8种）：放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产术、引产术、输精管结扎术、输卵管结扎术、输精管复通术、输卵管复通术。三、待遇标准（一）累计满12个月医疗费用

2、医疗费用享受待遇标准③异地备案：选定当地定点，经批准备案。按相同级别的医疗机构定额结算额度内实报实销，超出部分个人支付。（第二十三条）④非因急诊、抢救且未备案，在非定点医疗机构住院分娩或施行计划生育手术的，按相同级别的医疗机构定额结算额度50%以内的实报报销。（第二十四条）未事先异地备案的产前检查可以享受生育医疗费用报销待遇吗？未事先异地备案的住院分娩可以享受生育医疗费用报销待遇吗？未事先异地备案的计生手术可以享受生育医疗费用报销待遇吗？（上述如可报，报销标准是多少？）

三、待遇标准（一）累计满12个月医疗费用

（第十一条）生育医疗费用待遇和生育津贴。3、生育津贴：

计算办法：所在用人单位上年度职工月平均缴费工资（自然年度）÷30天×产（休）假天数。（用人单位无上年度职工月平均缴费工资的，生育津贴以本单位本年度职工的实际参保缴费月的平均缴费工资为基数计算）

三、待遇标准（一）累计满12个月医疗费用（第十五条）生育津贴的假期天数。

产假：顺产的，98天；难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天；怀孕未满16周流产的，15天；怀孕满16周流产的，42天，引产按照流产怀孕周数享受相应的休假天数。（难产：包括臀位助产、臀位牵引、胎头吸引、胎头旋转、产钳助产和剖宫产）

三、待遇标准（一）累计满12个月医疗费用

（第十五条）生育津贴的假期天数。

计生手术休假：取出宫内节育器的，1天；放置宫内节育器的，2天；施行输卵管结扎的，21天；施行输精管结扎的，7天；施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。同时施行两种节育手术的，合并计算假期。问：李小姐在取出旧的宫内节育器的同时放置新的宫内节育器，她可享受多少天假期津贴？1+2=3天＆举例：生育津贴与工资的关系（第十六条）参保职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。参保职工领取的生育津贴高于参保职工原工资标准，已领取产假或计划生育手术休假期间工资的，应从生育津贴中将与其所领取的工资等额部分交回单位；当生育津贴低于参保职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。一起来算算生育产假津贴到底能拿多少钱

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王小姐和刘小姐在同一单位工作，王小姐分娩前12个月的月平均工资为6000元，刘小姐为4000元，她们所在单位上年月平均工资是5000元，她们均顺产休了98天的产假，那么她将获得5000元÷30×98天=16333.33元津贴。问，两位女士分娩期间的实际月收入是多少？王小姐：6000元；刘小姐：5000元。※特殊人群的待遇（生育医疗费用报销）1、未就业配偶按基本医疗保险生育医疗费用报销待遇相应的标准享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。（第十条）2、失业前缴纳生育保险费累计满12个月的，其在领取失业保险金期间发生的生育医疗费用，按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。（第三十二条）3、法定退休年龄前缴纳生育保险费累计满12个月的，职工达到法定退休年龄后发生的生育医疗费用，按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。（第三十二条）☆失业和退休职工其未就业配偶不能享受生育保险待遇。（第三十二条）☆累计未满12个月，其未就业配偶不能享受生育保险待遇。

（第二十五条）三、待遇标准（二）累计未满12个月医疗费用

1、医疗费用待遇标准：（第二十五条）产前检查：不能享受医疗待遇。住院分娩：顺产3000元、剖宫产4000元（即时享受）职工计生手术：按相同级别的医疗机构定额结算额度实报实销，超出部分个人支付。（延后享受）未就业配偶：不享受生育保险待遇。2、生育津贴：（第二十七条）职工：累计满12个月（延后享受）＆举例：

何小姐一直以职工身份参加我市社会保险，于2016年4月1日在市内某生育定点医院（三级）引产手术住院，花费3000元，出院结算时她个人支付了1500元。在驻院代表的指引下，她到社保服务自助终端录入其个人银行账户，2017年1月她收到社保机构划拨至其录入的银行账号的生育津贴。通过对生育保障政策的了解，这时她发现她的引产医疗费用可以在三级医院定额结算额度（2550元）以内的可实报实报。于是她到社保经办机构咨询此事，你作为经办人员如何解决此问题？做多付追回，由生育津贴退起。三、待遇标准（三）生育保险三个目录：（第十二条）按照我市生育保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围有关规定执行。

①药品目录：2010年版，不分甲乙类，目录内的药品支付比例100%。②诊疗项目：范围内的支付比例100%（项目各不同）

其中一次性医用材料70%，宫内节育环50元内100%，床位费50元/天。三、待遇标准（三）生育保险三个目录：（第四十二条）本市生育保险诊疗项目目录由市社会保险行政部门另行制定。《关于实施中山市职工生育保险有关问题的通知》（中人社发〔2015〕356号）1、产前检查：按《办法》规定（省定）（第十一条）常规项目13项+备查项目9项2、住院分娩：医疗保险目录+28项增补3、计划生育手术：

①单独目录（5个）：放置（取出）宫内节育环、皮下埋植术、流产术、输精管结扎术、输卵管结扎术。②按住院分娩目录（3个）：引产术、输精管复通术、输卵管复通术。生育保险基金不予支付的情形

第十四条、第二十八条、第三十八条（第十四条）参保职工及未就业配偶享受生育医疗费用待遇时，已减免的公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用。市内操作：凭镇区卫计部门的证明及计账单等资料到有计生许可证的医疗机构就医即可，属减免的公共卫生或者计划生育技术服务项目的费用，由医疗机构与卫计部门结算。事后申领生育津贴的2种办理情况：①有享受生育保险医疗待遇的：只需到社保终端录入个人账户。②没享受生育保险医疗待遇的：需到社保经办机构前台办理申领生育津贴手续。四、生育保险基金不予支付的情形（第二十八条）

1、未办理就医确认手续在生育保险定点医疗机构产前检查，或已办理就医确认手续但在就医确认以外的生育保险定点医疗机构产前检查，或非因急诊、抢救且未备案在非生育保险定点医疗机构产前检查所产生的费用；产前检查：一定先医院确认，且一定到该医院就医，否则没得报（例外：急诊或抢救）2、因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用；四、生育保险基金不予支付的情形（第二十八条）3、应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用；《广东省职工生育保险规定》（省203号令第十三条）：不属于生育保险基金支付范围的生育医疗费用，按照规定纳入基本医疗保险基金支付范围。常见：保胎（非分娩的住院）、宫外孕等4、本次生育已享受异地统筹地区生育保险待遇的；四、生育保险基金不予支付的情形（第二十八条）5、参保职工及其未就业配偶已享受基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的生育医疗费用报销的；6、在国外或者港澳台地区发生的生育医疗费用；（以上2种情形职工可否申领生育津贴？可以）7、不符合国家、省、市计划生育政策的；计生手术无需计生证明，分娩必需计生证明。8、法律法规规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。（兜底条文）

四、生育保险基金不予支付的情形（第三十五条）

用人单位未为职工申报参保、未按时足额缴纳生育保险费、未足额支付生育保险待遇、隐瞒事实真相、出具伪证或者以其他不正当手段参加生育保险、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者骗取生育保险待遇等情形，按照《中华人民共和国社会保险法》和《广东省职工生育保险规定》等有关法律、法规处理。《广东省职工生育保险规定》（省203号令第三十九）用人单位如果未按照规定为职工办理生育保险登记，或者未按时足额缴纳生育保险费，造成职工或者职工未就业配偶不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照生育保险待遇标准向职工支付相关费用。四、生育保险基金不予支付的情形生育定点医疗机构的管理与结算

第十七条、第三十条、第三十一条五、生育定点医疗机构的管理与结算（一）管理（第十七条）市社保局向社会公布我市生育保险定点医疗机构名单，与其实行协议管理。准入条件：取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《计划生育技术服务机构执业许可证》或具有计划生育专业诊疗科目的医疗机构。序号医院名称地址联网结算情况1中山市人民医院中山市孙文中路2号已联网2中山市中医院中山市西区康欣路3号已联网3中山市博爱医院中山市东区城桂路6号已联网4中山市南区医院中山市南区城南二路37号已联网5中山市石岐苏华赞医院中山市石岐莲园东路19号已联网6中山市黄圃人民医院中山市黄圃镇龙安街32号已联网7中山市陈星海医院中山市小榄镇竹源公路18号已联网8中山市广济医院南头镇建设路35号已联网9中山市东凤人民医院中山市东凤镇厚德路九号已联网10中山市坦背医院中山市东升镇坦背沿河西路已联网11中山市西区医院中山市西区沙朗卫康街9号已联网12中山市民众医院中山市民众镇新马路1号已联网13中山市港口医院港口镇胜隆西路（理工学校斜对面）已联网14中山市三乡医院中山市三乡镇康乐路10号已联网15中山市板芙医院中山市板芙中路1号已联网16中山市坦洲医院中山市坦洲镇德秀路10号已联网序号医院名称地址联网结算情况17中山市神湾医院中山市神湾沙光街15号已联网18中山市南朗医院中山市南朗镇南岐路已联网19中山市沙溪隆都医院中山市沙溪镇健康街4号已联网20中山市横栏医院中山市横栏镇顺兴北路1号已联网21中山大学附属第五医院广东省珠海市梅华东路52号已联网22江门市中心医院广东省江门市蓬江区北街区海傍街23号已联网23江门市五邑中医院江门市蓬江区华园东路30号已联网24佛山市顺德区桂洲医院佛山市顺德区容桂狮山路4号已联网25中山市三角医院中山市三角镇金三大道中21号之一已联网26珠海上衝医院珠海市香洲区明珠北路2号已联网27中山市大涌医院中山市大涌镇旗山路496号已联网28中山火炬开发区医院中山市火炬开发区南祥路6号已联网29中山市小榄人民医院中山市小榄镇菊城大道中65号已联网30中山市古镇人民医院中山市古镇镇东兴中路15号已联网31中山市阜沙医院中山市阜沙镇阜南大道152号已联网32中山南华医院中山市坦洲镇谭隆南2号已联网33中山市人口和计划生育服务中心中山市五桂山城桂路龙石村建兴路未联网五、生育定点医疗机构的管理与结算（二）医疗费用结算

第三十条参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合本办法规定范围内的生育医疗费用，属于生育保险基金支付的部分，由市社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构按照定额方式结算。

第三十一条各不同等级生育保险定点医疗机构定额结算额度。

定额结算额度内的费用：指的是符合生育保险三个目录内的且在额度内的费用（而不是总的医疗费用）