儿科护理和查房课件

川崎病护理查房

病历资料患儿，女，三岁，因3天内反复出现发热入院，最高体温40℃，无寒战及抽搐，偶有咳嗽，无气喘及呼吸急促，入院体查：T：38℃，精神欠佳，双眼结膜充血，无异常分泌物，口唇红，皲裂，咽部充血，草莓舌，双扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音清，心音有力，四肢无硬性水肿，无脱皮，肛周皮肤无潮红、脱皮；全身皮肤未见皮疹常规检查：WBC

23.75×109/LN

:0.85L:0.09

M0.05

PLT

:279×109/L

HGB：119g/L,体格检查体温：38.4℃脉搏106次/分呼吸23次/分体重21kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤未见皮疹、黄染，出血点、瘀斑、无蜘蛛痣，无皮下水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，形态无畸形，眼球活动自如，结膜充血明显，巩膜无黄染，角膜无混浊，瞳孔等大等圆，对光反射及调节反应存在。双耳听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，各鼻副窦无压痛。口唇红，皲裂，咽部充血，草莓舌，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，未见颈静脉怒张，颈静脉搏动无异常。胸廓对称无畸形，触觉语颤，双侧对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感，叩音清，听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常心浊音界无扩大，心率106次/分，律齐，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠蠕动波，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，全腹叩呈鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，指、趾端无红肿蜕皮，关节活动自如，双下肢无水肿。肛周无蜕皮，外生殖器未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。予丙种球蛋白、阿司匹林等治疗治疗治疗后状况患儿无发热，无咳嗽结膜无充血，口唇无皺裂，咽无充血护理诊断1、体温过高：与感染、免疫反应等因素有关

2、皮肤完整性受损：与血小管炎有关3、潜在并发症：心血管病变，与冠状动脉炎有关4、焦虑：与家长缺乏对疾病的正确认识有关护理目标1、7天内患儿体温降至正常2、14天内患儿皮疹消失，皮肤完整性无损3、住院期间，护士能严密观察心率变化，及时报告医生，患儿无并发症发生。4、家长能了解该病基本护理知识，积极配合治疗，住院期护理计划与实施过程2、皮肤完整性受损

A、评估皮肤受损情况，保持皮肤清洁，衣服质地柔软而清洁，以减少对皮肤刺激。

B、每次便后清洗臀部。

C、勤剪指甲，以免擦伤、抓伤，对半脱的痂皮应用干净剪刀剪除，切忌强行撕脱，防止出血和继发感染。

D、口腔护理：评估患儿口腔卫生习惯及进食能力，观察口腔黏膜病损情况，每日口腔护理2-3次，晨起、睡前、餐前、餐后漱口，以保持口腔清洁，防止继发感染与增进食欲，口唇干裂时可涂护唇油如消毒石蜡油。

E、眼部护理可用生理盐水洗眼以减轻不适，病房环境避免强光。护理计划与实施过程3、潜在并发症：心血管病变，与冠状动脉炎等有关

A、急性期应绝对卧床休息，以预防并发症。

B、密切观察患儿的血压、脉搏、呼吸、面色、神志等变化。

C、避免对患儿的突然刺激或不良刺激，如恐吓、不集中的治疗和护理等。

D、病程10天以内可遵医嘱给予大剂量丙种球蛋白静脉注射，可明显减少冠状功能病变的发生。

E、严密观察心血管系统的变化，如有无心动过速、心律失常、心音异常、有无心脏杂音及心电图异常等，如有异常应及时报告医生。

F、根据心血管的损害程度采取相应的护理措施，如遵医嘱使用保护心血管的药物：如阿司匹林等。护理计划与实施过程4、减轻家长焦虑

A、向家属解释疾病的治疗方案、护理注意事项及疾病的自然转归过程，使之能得到有关知识，减轻心理压力及焦虑情绪.B、理解家属对患儿的心血管病及可能猝死而产生的不安心理，并予以安慰，加强情感交流。

C、为患儿制定适宜的床上的娱乐活动，多给患儿精神安慰，以减少其精神刺激和不安，并建议家长也参与其中。

D、指导及配合家属参与患儿的饮食喂养、皮肤护理及其他生活护理。护理效果评价患儿经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题：A、体温过高；B、皮肤完整性受损；C、潜在并发症：冠状动脉瘤、心肌梗死；D、知识缺乏。护理目标实现的有：患儿4天内体温降至正常，口唇皲裂、眼结膜充血转好。未发生用药不良反应；无冠状动脉瘤、心肌梗死并发症发生，能够采取预防性保护措施，家长能简述疾病护理相关基本知识。

再次向家长强调本疾病的特点、治疗方法、护理重点及预后，指导其出院后坚持按医嘱服药，不要随意增减药量，观察药物的副作用，并注意消化道症状，每月复查肝功能，尤其要告知川崎病的心血管炎症及后遗症可持续数月到数年，是引起猝死的主要原因，一定要服药至冠状动脉病变恢复为止，指导家长正确调配患儿的饮食，以高热量、高蛋白质、高维生素的饮食为主；协助家长制定患儿在家中的活动与作息计划，原则上以每次活动后不出现心慌为宜，若患儿突然出现面色苍白、心率快等心脏并发症的现象时，应立即就医；定期到专科门诊随访，每周复查心电图、血常规，根据复查结果调整阿司匹林的剂量，好转后每月复查一次以上各项检查阿，直至心电图、血小板等恢复正常。出院指导病因病因不明，可能与立克次体、链球菌、反转录病毒、链球菌。支原体等多种病原体感染有关，但均未证实发病机制尚不清楚，目前认为川崎病是