泌尿系结核护理课件

泌尿、男性生殖系统结核病人的护理大家看这个肾脏怎么了？概论结核病与营养状态、环境卫生及医疗保健密切相关。多见于发展中国家和发达国家的贫穷人群。近年也常见于免疫功能缺陷的艾滋病人。每年全世界新发结核病人超过1千万，主要是肺结核，泌尿生殖系统结核占8-20‰。肾结核曾经是泌尿外科最常见的疾病。感染途径结核杆菌感染的路径有4种：1．血行感染：2．尿路感染：3．淋巴感染：4．直接蔓延：一、泌尿系统结核病理型肾结核双肾受累80%，其中，皮质90%，髓质10%（肺）结核杆菌

损伤、局部循环、细菌栓子（血行）肾皮质小球血管丛

粟粒状结节由于血运丰富、抵抗力强、修复力强

自愈（无症状、尸解诊断）病理性肾结核与临床性肾结核病理型肾结核的特点：多数为双侧感染；病变主要在肾皮质；不引起临床症状；可自行愈合；可在尿中查出结核杆菌临床型肾结核的特点：85%以上是单侧病变；病变主要在肾髓质；引起临床症状。不能自行愈合能在尿中查出结核杆菌肾结核的病理改变1.溃疡、坏死，空洞。2.结核性肾盂肾炎。3.纤维化狭窄-脓肿-脓肾。4.结核性肾周围炎或肾周围寒性脓肿;窦道。5.结核钙化。输尿管结核的病理改变1.粘膜结核结节和溃疡。管壁纤维化，管腔呈节段性狭窄，引起输尿管上段和肾盂积水，进一步加重肾的破坏，使肾功能逐渐丧失，成为结核性脓肾。狭窄多发生于输尿管膀胱连接部或肾盂输尿管连接部。2.如输尿管完全闭合，出现所谓“肾自截”的情况。

尿道结核的病理变化尿道结核主要发生于男性，前列腺精囊结核形成空洞破坏后尿道所致。结核溃疡、纤维化导致尿道狭窄，排尿困难。

临床表现1.肾结核的临床表现取决于肾病变范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度。肾结核主要病变在肾，但病肾本身的症状并不多见，症状在膀胱。2.肾结核多见于青、壮年，20—40岁占2／3左右，男性比女性多一倍左右。儿童和老人较少。3.早期临床肾结核常无明显明显症状，仅在尿中发现少量白细胞、红细胞和蛋白，尿中可查到结核杆菌。（一）尿频和尿痛尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一。尿频是肾结核最早出现的症状。持续性、进行性加重。

尿频原因：1．尿频开始是由于含有脓液和结核杆菌的酸性尿对膀胱刺激所引起；2．以后结核病变延及膀胱，形成结核性溃疡，尿频更加重，并同时有尿痛和尿急。3．晚期膀胱发生严重挛缩，膀胱容量很小，尿频加重，甚至呈尿失禁现象。4．结核性脓尿刺激尿道，或在尿道形成溃疡，可引起局部灼痛感和较剧的尿痛。（三）肾区疼痛和肿块肾结核一般无明显腰痛。

1.在结核病变影响到肾包膜和继发感染时，

2.输尿管被血块、干酪样物堵塞，可发生钝痛或绞痛。

3.肾结核合并对侧肾积水，也可伴有腰痛。

4.结核造成肾积水或肾积脓时，腰部可触及肿块。（四）晚期症状1.全身症状:全身症状常不明显。晚期病人或合并其他器官的活动性结核病灶，可出现发热、盗汗、贫血、虚弱、消瘦、食欲不振和血沉快等症状。2.慢性肾衰竭：双侧肾结核、肾结核对侧肾积水时，可出现慢性肾衰竭症状，如浮肿、贫血、恶心、呕吐、少尿或无尿等。诊断：

1．分析病史和临床表现：临床如遇下列情况，应想到有肾结核的可能：①有慢性膀胱刺激症状，经抗感染治疗未见好转者；②尿液呈酸性，有脓细胞，而普通培养无细菌生长者；③有肺结核或其他肾外结核病灶，尿液出现少量蛋白，尿液镜检有红细胞者；④男性生殖系统结核病人必须检查尿内有无结核杆菌。3．超声检查简单易行，可以初步确定病变部位，有无并发症。可见：肾结构紊乱；结核空洞；钙化可以有强回声；对侧肾有无积水，膀胱是否挛缩。4．X线检查：平片可见到钙化泌尿系统造影：表现为肾实质破坏改变肾盏边缘虫食状，失去杯形，肾空洞性破坏，肾盏、肾盂变形，输尿管僵硬，管腔狭窄。肾结核静脉尿路造影结果左肾结核，完全钙化，称之为肾自截5．CT和MRICT对中晚期肾结核能显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。如果泌尿系统造影图像不清时，可以采用。MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有特殊优越性。6．膀胱镜检查不常规采用，膀胱挛缩或急性膀胱炎时不宜做。早期可见粘膜充血水肿，浅黄色粟粒状结核结节，后期有溃疡，溃疡处有肉芽组织，病侧输尿管口呈“洞状”，边缘不光滑，喷尿混浊或不喷尿。膀胱结核的膀胱镜检查洞穴状输尿管口洞穴状输尿管口伴瘢痕牵拉已愈合的膀胱结核病灶鉴别诊断肾结核的鉴别诊断主要是膀胱炎和血尿鉴别。延误泌尿系统结核的诊断有以下三种情况：①满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物，未追查膀胱炎的原因；②诊断为膀胱结核，而不了解膀胱结核几乎都是肾结核引起的，忽视了主要的肾结核病变；③发现男性生殖系统结核，而忽视了与肾结核的密切关系，末作尿液的镜检和细菌学检查。鉴别的疾病1．非特异性膀胱炎常突然发生，反复发作，时轻时重，血尿常与膀胱刺激症状同时发生，经过一般抗生素治疗好转。2．尿道梗阻引起的膀胱刺激症状都在排尿困难症状以后才出现。3．膀胱结石引起的膀胱炎在排尿时有尿线中断、伴尿道内剧痛。4．膀胱癌的膀胱刺激症状常在血尿以后出现；可能因膀胱原位癌或膀胱三角浸润性癌引起。治疗肾结核是进行性结核病变，不经治疗不能自愈。泌尿系统结核的治疗根据病人全身和局部情况，主要采用全身治疗、抗结核药物治疗、病肾及并发症的手术治疗。药物治疗1．常用抗结核药物：异烟肪300mg／d，利福平600mg／d，吡嗪酰胺1.0—1.5g／d，乙胺丁醇1g／d。链霉素2．服药注意：联合使药；有计划地交替轮换酸化尿液维生素C1.0g／d，顿服；药量充分，时间足；注意药物毒性。药物治疗的适应症①肾结核如尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态改变时，药物可以治愈。②如l-2个肾盏粘膜水肿、糜烂、溃疡引起肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀改变，只要没有肾盏颈梗阻；药物可望治愈。③肾结核病变损害两个以上肾盏、有空洞性破坏、肾盏颈堵塞形成结核性脓肿，单纯药物治疗比较困难，不仅疗程长，且需配合手术治疗。④同时存在肺、骨关节、腹膜等活动性结核病变以及．双侧肾严重结核病变者，仅能选用药物治疗。手术治疗一般原则是：①抗结核药物治疗无效，无泌尿、男生殖系统以外的活动性结核病灶；②手术前后使用足够的抗结核药物；③术中应尽量保存肾正常组织。手术治疗的方法和适应证病灶清除术肾部分切除术肾切除术输尿管膀胱再植术乙状结肠膀胱扩大术输尿管皮肤造口术手术方法病灶清除术：局限于肾实质表面的结核性脓肿，与肾集合系统不相通。肾部分切除术：病灶局限于肾的一极。肾切除术:肾结核破坏严重，对侧肾功能正常；双肾结核，一侧无功能，对侧药物治疗后；肾结核对侧肾积水，先引流肾积水，再切除无功能肾。乙状结肠膀胱扩大术：挛缩膀胱。（二）男性生殖系统结核1．男生殖系统结核绝大多数继发于肾结核，也可以直接由血行感染，但较少见。2．前列腺、精囊结核无明显症状，偶有会阴和直肠内不适。严重的表现为精液减少、脓精、血精、久婚不育。直肠指检发现前列腺、精囊有结节硬块，前列腺不大或缩小，一般无压痛。3．附睾结核一般开始为局限于尾部或整个附睾的硬结，无痛，生长缓慢。形成寒性脓肿时与阴囊皮肤粘连，溃破形成窦道。输精管变粗，有串珠状小结节。4．前列腺、精囊结核一般用抗结核药物治疗。5．附睾结核有脓肿或有窦道形成时，应在药物配合下进行手术切除。术中应尽可能保留睾丸。1.附睾结核病理：结核杆菌尿经前列腺、精囊、输精管感染附睾，从尾部蔓延至全附睾或至睾丸。也可经血行感染。可侵犯鞘膜和阴囊壁，脓肿破溃形成窦道。双附睾结核精液内无精子临床表现和诊断：无痛性结节可形成寒性脓肿，窦道，稀黄色脓液，病变侧输精管变粗，有串珠状小结节。病变不典型需病理检查。与附睾炎鉴别处理原则：抗结核药可治愈。有脓肿和窦道需手术2.前列腺、精囊结核病理：继发于肾结核，后尿道病变蔓延而来。前列腺和精囊纤维化后为坚硬肿块，分泌功能减退临床表现和诊断：偶感会阴和直肠内不适，重者精液少脓血精、不育。直肠指诊前列腺、精囊硬结、无压痛。其他部位结核助于诊断处理原则：抗结核护理护理评估（一）术前评估1、健康史2、身体状况（1）局部：膀胱刺激症状、单双侧病变、男生殖系结核（2）全身：肾功损害、营养、肾外结核、用药情况（3）辅助检查：尿结核杆菌、影像学检查、手术耐受力3、心理和社会支持状况：病人和家属对治疗、预后认知程度，对手术的承受力（二）术后评估1、康复状况：尿液和伤口引流是否通畅、引流液的色、质、量，切口愈合情况2、泌尿系统功能状态：肾积水和肾功能情况、膀胱排尿和贮尿功能3、心理和认知状况：病人和家属对术后用药、护理配合、康复知识掌握情况4、预后判断：评估泌尿、男生殖系结核病程、预后护理诊断：（一）恐惧/焦虑（二）排尿型态异常（三）有感染危险（四）潜在并发症（五）体液不足预期目标：上述护理问题得以解决护理措施（一）术前护理1、一般护理：营养充分、含维生素饮食、多饮水、休息2、药物治疗：术前药物治疗、尿常规及结核杆菌检查、造影观察疗效3、心理护理：讲明药物和手术治疗必要性，消除焦虑，保持愉快心情（二）术后护理1、病情观察：注意血压、脉搏、出血。肾部分切除或病灶切除大量血尿；肾切除伤口内引流血性液体24小时未减少，每小时超过100ML达300-500ML；术后7-14天因咳嗽等突然虚脱、血压下降、脉搏加快为内出血2、体位：肾切除病人血压平稳取半卧位，早期活动。保留肾组织的手术病人卧床7-14天，减少活动。3、饮食：肛门排气后进易消化、营养丰富的食物4、引流管护理：观察记录引流量、色、质5、观察健侧肾功能：连续三日记录24小时尿量、观察第一次排尿时间、尿量、色。术后6小时无尿24小时尿少肾功障碍6、预防感染：观测体温、白细胞数、用抗生素、加强切口护理、引流通畅、适时拔管护理评价（一）是否焦虑减轻、情绪稳定（二）排尿型态是否正常（三）有无体温、白细胞升高（四）肾功是否正常或好转（五）体液能否维持正常范围，有无脱水、血压是否稳健康教育（一）康复指导：加强营养、休息、适当活动、肾造瘘者加强护理（二）用药指导：（1）术