孤立性肺小结节的CT诊断孙希文

孤立性肺小结节的CT诊断孙希文前言经每年的低剂量CT扫描检查，85%的肺癌可以在非常早期阶段被发现，假如可以及时手术，10年生存率可以上升到92%。国际早期肺癌行开工程这组数据是由7个国家38家研究机构从1993年以来共同研究结果。国际早期肺癌行开工程：theInternationalEarlyLungCancerActionProject(I-ELCAP).该工程是历史上最大、最长期的研究，以期决定每年CT扫描的作用。早期肺癌行动方案为了充分认识扫描的优点，必须实行扫描流程的标准化。早期肺癌行动方案中CT扫描采用的是用单排CT，一次产生30幅图像，它的参数被设计成为可用于随访；随着多排CT引入(1.25mm)，产生了600幅以上的图像，随访内容增加了。当前状况全球肺癌行开工程：网络系统的开发应用已经成为质量的保证(PACS)。同时，扫描草案晋级了，最新的版本在国际早期肺癌行开工程网站登载出来。为了可以完成网络CT标准评估格式，诞生了CT扫描术语辞典。一．肺结节传统定义：影像特征为直径2-30mm、边界清楚、圆形不透明区，与肿块的区别在于后者更大。新的定义：任何被证实为局灶性非线性密度的病变。

二．新病灶？/变化？为了前后CT比较，需明确结节是新出现的还是以前见到的。假如是以前看到的，是否有变化：轻度缩小、明显缩小、吸收；轻度增大或明显增大。假如以前没看到的，在回忆性比较中，病灶没变化、轻度增长、明显增长。该分类中其它选择还包括：非结节病变。三．支气管内的分类包括无气管右主支气管，左主支气管，气管分叉右上叶，右中叶，右中叶，左上叶，左下叶四．定位首先考虑肺叶相对位置：右上叶，右中叶，右下叶，左上叶，左下叶。其次考虑结节边缘到最近的肋膈胸膜外表的间隔。五．大小大小定义为平均长度和宽度。长度：在CT图像上沿病灶主轴测量病灶最长径，采用肺窗窗中心-650，窗宽1600。宽度垂直于长度。六．非钙化结节直径<5mm：骨窗和肺窗均表现为均匀的低于肋骨密度；直径5-20mm：密度测量钙化面积不到一半、钙化形态不同于传统良性钙化形式(完全性、中央性、板层状、爆米把戏钙化〕、和/或边缘细刺状。直径>20mm：除完全钙化外,均归为非钙化结节。分析在CT扫描发现的很小结节，很难识别钙化的方式，只能注意到有或无钙化。单排机器，层厚厚〔10mm〕，一次屏气扫描全部肺野。其体积和密度测量结果不可靠。多排机器，层厚薄〔〕，螺距宽，同样降低了结节密度。因此，从不同窗宽和窗位观测可疑钙化结节、比较肋骨密度、高分辨成像非常重要。七.分类结节分为本质性或亚本质性。

完全屏蔽肺本质的病灶称为本质性结节；否则称为亚本质性。亚本质性以往称为磨玻璃影，进一步分为:〔1〕部分本质性结节：内有斑片状、完全不透光的本质性部分；部分本质性结节在实性部分周围可以有非本质性的晕环、线样延伸段，和/或同时有非本质和本质部分〔常伴扩张的支气管〕。〔2〕非本质性结节：不含这样的区域。非本质性结节可以均质或含囊腔。结节边缘结节边缘光滑：边缘清楚，容易与周围本质分开，有锐利的边界。不光滑。毛刺定义为结节向外放射状细线样延伸。周围构造结节周围直径1cm范围内有无异常。有。无。状态每次证明结节的状态很重要，包括：不确定、良性、良性可能、癌可能。已经吸收、正在吸收、两年无变化。PET阳性、阴性、不确定。病理不明确、良性、恶性、不典型细支气管肺泡增生、转移。

处置评价过结节特性后，应给出处理意见：每年重复CT。随访CT。抗生素治疗+随访CT。PET。增强CT。CT-guided活检。支气管镜。胸腔镜。切除手术。注意相关发现非常重要。如结节内“脂肪〞是良性肿瘤〔错构瘤〕的重要标志，尽管少见，也应重视。肺门和纵隔淋巴结钙化也和结节状态有关。其它如叶间裂牵拉等。病理诊断穿刺或手术获得细胞或组织学诊断。

非本质性结节5-10mm右中叶不规则结节6个月HRCT随访（同前）非侵袭性肺泡细胞癌分期：IA期

胸片（-）肺泡细胞癌

(5x7mm)右上叶不规则结节胸片（-）

3个月CT随访（同前）穿刺活检：分化良好的腺癌分期：1A期腺癌

(12×8mm)右上叶不规则结节胸片（-）

1个月CT随访（同前）

胸腔镜活检：肺泡细胞癌肺泡细胞癌

(11×5mm)腺癌

(9×9mm)右下叶分叶状结节12个月16×9

mm15个月16×9

mm23个月20×12mm中分化腺癌左下叶不规则结节腺癌

(7×5mm)3个月9×7mm243mm3

高分化腺癌左上叶不规则结节腺癌12×7mm8个月（同前）

15个月（轻大）

胸片（-）高分化腺癌黏液嵌塞左上叶小斑片1年后变小非本质性结节10-15mm左下叶结节不典型增生(10×10mm)抗炎后一个月（同前）不典型增生右上叶结节，随访2月无变化腺癌15×13mm高分化腺癌胸片（-）右中叶结节

3个月

16个月

5年后轻度增大腺癌腺癌14×10mm腺癌(18×10mm)右上叶结节

一年后25×15mm两年后25×21mm腺癌右中叶结节炎症16×14mm抗炎后一月少许残留部分本质性结节5-10mm左下叶结节腺癌6×6mm一年后9×8mm14个月后9×8mm胸片（+）高分化腺癌腺癌10×9mm右中叶结节一年后无变化胸片（-）高分化腺癌5个月12.6×10.7

mm腺癌侵犯胸膜3个月11.2×9.3mm1个月10.1×9.6

mmPET-CT:SUV=1.5右中叶结节腺癌部分本质性结节10-15mm2个月随访〔同前〕腺癌12×11mm高分化腺癌左下叶结节部分本质性结节>15mm腺癌20×14mm右2-3前肋间高分化腺癌8个月随访（增大）本质性结节0-5mm5×5mm1.2月：5×5

mm5×5mm月：49.2

mm3月：56.4

mm3体积增加11%倍增时间291天容积成像的适用范围直径5~10mm的实性结节(占肺结节80%)。直径超过10mm的结节推荐PET-CT和/或CT导引下穿刺活检。显著差异标准：体积增加30%。本质性结节5-10mm非小细胞肺癌

9×8mm非小细胞肺癌8年后穿刺本质性结节10-15mm腺样囊性癌828mm35个月后1061mm3增长28.04%腺样囊性癌

12×11mm钙化PET-CT：SUV=10.2

鳞癌31×30

mm鳞癌随访间隔时间二随访时间为8周的情况体检发现结节：通过生长速度帮助定性。明确或高度疑心恶性肿瘤：断定倍增时间。恶性肿瘤放疗后：疗效断定。痰检：腺癌

8周随访

6mm3-7.8mm3

增加30%腺癌可疑肺癌—手术证实：腺癌285mm38周32%

5个月118%性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考

＜5mm：12个月5~7mm：6个月8~10mm：3个月＞10mm：亲密随访甚至活检二随访时间为＞或＜8周的情况二随访时间＞或＜8周的情况性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考：★＜5mm：12个月★5~7mm：6个月★8~10mm：3个月★＞10mm：亲密随访甚至活检。肺气肿随访1年(1.25mm)肺气肿随访1年(1.25mm)〔同上病例〕局部放大三维成像/起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌肺腺癌良性结节间隔6个月（-4%）

392mm3

415mm3动态增强CT在肺结节定性中的价值扫描范围根据病灶大小和部位确定扫描范围。包括整个病灶并留有余地。训练患者呼吸，尽量使每次屏气扫描时病灶都在同一部位。对近膈面病灶和较难训练患者，应留有较大余地。层厚结节大于3cm者，扫描层厚5mm。结节大小1－2cm者，扫描层厚2－3mm。造影剂350mgI/ml,100ml。或300mgI/ml,120ml。注射速度3－秒。动态增强扫描方案先平扫；平扫后即刻开场注射造影剂，于注射造影剂后30、60、90和120秒及4、5、9、12和15分钟各扫一次。进入度和洗脱度结节造影剂进入度〔washin)：即最大增强度，也即平扫CT值与增强最大CT值之差。结节造影剂洗脱度〔washout)：即结节增强顶峰与其后增强下降相差程度，也即增强顶峰CT值减去其后增强下降至最低时之CT值。曲线图Ⅰ型〔恶性结节〕特点：快进缓出。结节造影剂进入度≥25HU。结节造影剂洗脱度=5-31HU。Ⅰ型〔恶性结节〕男，63岁。峰值82HU。平扫38HU-44HU；延迟67HU-15HU。左下叶腺癌Ⅱ型：良性结节特点：不增强或增强度很小。结节造影剂进入度＜25HU。Ⅱ型：良性结节右上叶结核瘤男，58岁。峰值49HU。平扫46HU-3HU；峰值49HU-延迟48HU-1HU。Ⅲ型〔良性结节〕特点：持续增强。结节造影剂进入度≥25HU。结节造影剂洗脱度≤4HU。Ⅲ型〔良性结节〕男，58岁。峰值118HU。平扫49HU-69HU；延迟118HU=0HU。右下叶机化性肺炎Ⅳ型〔良性结节〕特点：快进快出。结节造影剂进入度≥25HU。结节造影剂洗脱度＞31HU。Ⅳ型〔良性结节〕女，45岁。峰值165HU。平扫32HU-133HU；延迟75HU-90HU。左下叶平滑肌瘤PET/CTPET/CT原理同位素18F-FDG〔氟代脱氧葡萄糖〕作为示踪剂注入人体，参与体内的生理生化代谢过程。利用它们发射的正电子与体内的负电子结合释放出一对伽玛光子，被探头的晶体所探测，得到活体断层图像，以显示肿瘤组织的生理和病理的功能及代谢情况。CT显示解剖构造。PET反映糖代谢过程。PET/CT原理PET/CT特点PET-CT可同时显示PET图像、CT图像及PET-CT的交融图像。可分别显示其三个方向的三维断层图像。结合标准摄取值〔standarduptakevalue，SUV〕进展定量分析，可对肺癌进展准确定位及定性诊断。PET/CT图像肺癌显像原理绝大多数肺癌具有高代谢的特点，癌细胞的异常增殖需要葡萄糖的过度利用，导致肿瘤细胞内能大量聚集18F-FDG，同时其转移灶与原发灶具有相似的代谢特性，故18F-FDGPET-CT全身显像对肿瘤的诊断及理解其累及范围具有独特的应用价值。PET/CT肺癌诊断关键CT：斑片状、结节状、团块状实性密度影，可出现分叶征，毛刺、棘状突起及胸膜凹陷征等。病灶与周围组织、器官的关系亦可得到准确显示。PET显示点状、结节状、圆形或类圆形异常放射性浓聚灶，。交融图像上两者可比较准确的交融在一起，两者的体积大小可显示不等。鳞癌伴炎症68岁PET：结节部分显示SUV=16.9.CT：周围细长毛刺，支持炎性渗出。淋巴瘤PET正常浓聚脏器灰质心肌肌肉骨髓胃假阳性结核瘤、炎性假瘤、真菌性肉芽肿、曲菌球、结节病、寄生虫〔如肺吸虫〕等糖代谢异常的病灶SUV:0.4-6.8,平均。