急性心肌梗死的处理措施

急性心肌梗死的处理措施的诊断（）流程就诊现场诊断改变生化标记物最终诊断缺血性不适急性冠脉综合征非段抬高段抬高白（灰）血栓非完全闭塞红血栓完全闭塞STE-ACSSTEMI闭塞性血栓纤维蛋白成分为主血管闭塞，血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PCI“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性NSTE-ACSNSTEMI，UAP非闭塞性血栓血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态抗栓、抗缺血、直接PCI可“防患未然”，具有可挽救性不同的的特点和区别急性心肌梗死（，）定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。型：供血不平衡性心肌梗死型：猝死型心肌梗死型：相关性心肌梗死型：相关性心肌梗死型：自发性心肌梗死型：支架内血栓相关性心肌梗死心肌梗死分型诊断依据临床表现特征性心电图改变，动态演变心肌酶、肌钙蛋白改变与演变的鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞、、、血气分析急腹症胰腺炎胆囊炎消化性溃疡穿孔主动脉夹层动脉瘤心肌病的治疗原则原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌一般治疗：卧床、吸氧、监护（生命体征）、建立静脉通道尽早实施早期再灌注治疗：溶栓尽早开始抗血小板治疗：阿司匹林替格瑞洛氯吡格雷普拉格雷抗凝：、、比伐卢定…β受体阻断剂：无禁忌症者立即用镇静止痛：吗啡、硝酸酯类的再灌注治疗,更新了指南，并于年月刊登在治疗重点心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理.医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择抗栓治疗最佳药物治疗强调“总缺血时间”的概念，尽快开通罪犯血管！治疗的国家行动心肌梗死发生后医疗系统快速启动治疗总缺血时间总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动人员在初次接触患者后做导联直接将患者转运至可行医院，器械目标时间<分钟快速将患者从不能行医院转运至可行医院，器械目标时间<分钟转运时间，时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统

:.

().年，共入选例行直接的患者。入选标准：症状发生小时内，或小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）总缺血时间每一分钟都有意义总缺血时间每延长分钟，年死亡率增加无论溶栓还是直接，系统延迟时间的增加升高患者天死亡率.–.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：延迟、、转运时间和时间来自（）研究的例患者随机接受溶栓或直接治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系溶栓直接天死亡率（）天死亡率（）系统延迟时间越短，死亡率越低.;:.（）时间与患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间(分钟)死亡率（%）

校正OR(95%CI)≤30

43/1600(2.7)1.031-60

192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90

146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)>90

430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选注册研究中，年月至年月转运至个中心行直接的例患者时间小于分钟提高生存率提高进门至器械（）时间的关键步骤.在急救车运送患者至医院的途中行院前，以启动团队.急诊科医生启动团队.给介入医生打电话，以启动团队.介入团队在被呼叫后分钟内到达导管室.给予治疗团队及时的数据反馈和分析.

()缩短院内延迟时间措施溶栓再灌注治疗方法.瑞典注册研究()直接（）溶栓：死亡和再梗率＜溶栓欲行再灌注治疗患者初诊于可行医院初诊于不能行医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行医院，无论延迟时间时间≤分钟至导管室行直接器械时间≤分钟（推荐,证据级别）至导管室行直接器械时间越快越好，且≤分钟（推荐,证据级别）若器械时间>分钟，分钟内给予溶栓药物（推荐,证据级别）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行医院(推荐,证据级别)小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐,证据级别)冠脉造影诊断药物治疗.

()再灌注治疗决策以时间为基础冠心病介入治疗的即刻疗效患者指征直接是优选再灌注治疗措施推荐类别证据级别缺血症状发生<小时缺血症状发生<小时，存在溶栓禁忌（无论转运延迟时间）心源性休克或急性严重心力衰竭（无论发生心肌梗死时间）症状发生后小时仍存在持续缺血证据无血流动力学障碍患者行直接同时干预非梗死相关血管：有害.

()的药物治疗动脉血栓形成静脉血栓形成高流速、高度依赖血小板低流速、对血小板依赖度很低动静脉血栓密码推荐类别证据级别术前负荷量维持量（终生）为优选维持剂量*.

()患者抗血小板治疗阿司匹林推荐类别证据级别负荷剂量氯吡格雷：尽早或时.

()受体阻滞剂负荷剂量.

()维持剂量或置入后：持续服用年氯吡格雷：置入后氯吡格雷年后继续服用受体阻滞剂维持剂量静脉受体拮抗剂与联用推荐类别证据级别阿昔单抗：静脉推注，随后(最大)维持替罗非班：静脉推注，随后维持在<患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：静脉推注，后维持；第二次推注为首次推注后分钟在<患者，剂量减半避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉受体拮抗剂冠状动脉内阿昔单抗：静脉推注.

()受体拮抗剂抗凝治疗推荐类别证据级别如果计划应用受体拮抗剂静脉推注以获得治疗*如果不应用受体拮抗剂静脉推注以获得治疗比伐卢定：静脉推注，随后维持，无论是否应用。需要时，可再给予静脉推注若<，维持剂量为在出血高危患者，优于受体拮抗剂磺达肝癸钠：不推荐在直接时作为抗凝药物单独应用:有害*如果计划应用受体拮抗剂，目标为如果不计划应用受体拮抗剂，目标为.

()患者抗凝治疗若预计从首次医疗接触到直接时间>分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别缺血症状<小时症状发生后小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在导联段抬高:有害.

()溶栓治疗指征溶栓治疗用药尿激酶以与其他溶栓治疗推荐类别证据级别普通肝素按体重静脉用药持续或直至血运重建，维持在倍依诺肝素按年龄、体重、肌酐清除率静脉弹丸式给药后继之以皮下注射维持至少天或直至血运重建磺达肝癸钠如＞，静脉弹丸式注射继之皮下注射，维持至少天或直至血运重建.

()溶栓治疗患者的抗凝治疗推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭出院前非侵入性缺血评估为中高危患者自发性或轻微活动诱发心肌缺血溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）溶栓成功后稳定*患者，理想时间为小时溶栓成功小时后稳定*患者心肌梗死小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟：无获益*临床稳定定义为：无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状.

()溶栓后或未接受再灌注治疗患者梗死相关动脉的指征患者行急诊的指征推荐类别证据级别如果冠脉情况不能行，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征在行机械性修补术时，可对患者行需要急诊的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置不能行或溶栓治疗的患者，无心源性休克，若症状发生小时内可考虑行急诊.

()急诊指征.

()急诊抗血小板药物停药规则行急诊患者的抗血小板药物停药时间推荐类别证据级别急诊前不需停用阿司匹林如果可能，行体外循环下的患者，氯吡格雷至少需停药小时短效（依替巴肽和替罗非班）至少停用小时阿昔单抗至少停用小时在停用氯吡格雷小时内，可考虑行非体外循环下，特别是当再血管化获益大于出血风险时氯吡格雷停药天内可考虑行，特别是当再血管化获益大于出血风险时指南他汀的应用无论基线水平，所有患者均应使用强化他汀治疗患者应于就诊后尽早检测空腹血脂所有无禁忌症的患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始并持续大剂量他汀治疗他汀治疗后周再次检测水平，评估是否达到（）的治疗目标

无论基线水平，所有患者均应使用强化他汀治疗所有无禁忌症的患者应启动或持续高强度他汀治疗获得患者的空腹血脂参数是合理的，最好在入院后内获得

目前证实唯有阿托伐他汀可减少患者死亡与缺血事件发生指南他汀的应用他汀早期快速获益与其多效性有关...降脂以外作用机制(早期快速作用)血脂相关(较慢长期作用)内皮功能不全激活抑制高凝血小板激活抑制抑制抑制抑制炎症免疫激活他汀肝脏胆固醇合成斑块破裂血栓栓塞富含脂质的斑块血栓脂核他汀患者心源性休克的治疗建议推荐类别证据级别无论发生时间，泵衰竭引起的心源性休克患者应行紧急血运重建（或）如无禁忌症，无法行或的合并心源性休克患者应予溶栓治疗药物治疗不能立刻稳定病情的心源性休克患者可以考虑植入难治性心源性休克患者可考虑左室辅助装置植入.

()心源性休克的指南建议心源性休克的基本治疗补充血容量右旋糖酐405%-10%葡萄糖升压药多巴胺/去甲肾上腺素/多巴酚丁胺血管扩张药硝普钠静脉应用，逐渐增量其他纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能治疗抗栓不溶栓其余治疗原则同药物：双联抗血小板+低分子肝素低危组：无合并症、血流动力学稳定、无持续胸痛、cTnT正常首选介入中危组：既往史、年龄、持续可缓解的胸痛、ECG示T波倒置、cTnT高首选介入高危组：持续胸痛、并发症、ST-T改变、cTnT明显增高:早期危险分层TIMI评分年龄≥65岁

≥3个CAD危险因素冠状动脉狭窄≥50%心电图显示ST段变化24h内至少有2次心绞痛发作7天内使用阿司匹林心肌标志物升高GRACE危险分层年龄HRSBPSCrECG示ST段变化心功能Killip分级入院时心脏骤停心肌标志物升高 *,... **,...的危险评分病史分值年龄≥岁岁糖尿病或高血压或心绞痛检查收缩压＜心率＞次分Ⅱ～Ⅳ体重＜前壁段抬高或左束支传导阻滞距离就诊时间＞危险评分＝总分值（分）危险评分系统危险评分

快速预测死亡或缺血风险的简便而有力的工具入院时仅需输入项评估指标值：年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的分级入院时心脏停搏