肿瘤溶解综合征课件

肿瘤代谢急症

——肿瘤溶解综合征（TLS)内科肿瘤溶解综合征（TLS）：定义肿瘤溶解综合征（TLS），是在恶性肿瘤（实体肿瘤和血液病）治疗过程中，可能出现的一组代谢性并发症，在部分恶性淋巴瘤和白血病患者中，甚至没有接受治疗也会发生。肿瘤溶解综合征（TLS）的发生是由于坏死肿瘤细胞崩解并有细胞内成分释放所导致，包括高钾血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙血症，以及随之而来的急性尿酸增高性肾病和急性肾功能衰竭。肿瘤溶解综合征（TLS）：病因肿瘤溶解综合征（TLS）好发于分化差的高度恶性淋巴瘤，如伯基特淋巴瘤和T淋巴母细胞淋巴瘤；急性白血病，如急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）患者中；其它恶性肿瘤，如恶性黑色素瘤，则相对少见。这些患者即使只接受激素治疗也会出现肿瘤溶解综合征（TLS），个别患者甚至会发生自发性肿瘤溶解综合征；但多数患者在出现肿瘤溶解综合征前，通常是接受了联合方案化疗甚至高剂量化疗。高钾血症

钾离子主要存在于细胞内，血浆中游离钾浓度通常在3.5-5.5mmol/L；当大量肿瘤细胞坏死崩解后，大量钾离子释放入血；轻度的血钾升高往往症状并不明显，但当血钾水平高于7mmol/L后，可能出现致死性的慢性心脏传导异常、严重的肌无力或瘫痪。高磷血症

磷酸根离子主要存在于细胞内；大量磷酸根离子与钙离子结合形成磷酸钙；磷酸钙结晶沉积在肾实质——肾小管内，——高磷血症导致急性肾功能衰竭的原因。低钙血症由于高磷血症，形成磷酸钙结晶沉淀，导致血钙降低，出现低钙血症。症状包括：搐搦、精神发育迟滞/痴呆、帕金森（锥体外系）运动障碍、视乳头水肿、焦虑等。鉴别诊断慢性尿酸性肾结石和痛风（由于长期慢性血尿酸增高导致的）——不属于肿瘤溶解综合征临床特征与表现（一）易发生于肿瘤负荷重、肿瘤细胞增殖能力强、对化疗及放疗敏感；

患者存在酸性尿、脱水、血尿酸和LDH

增高以及肾功能不全等因素；

常发生于化、放疗早期，多数在化疗后１～７天，也有报道11天后发生，STLS发生在化疗前；血清LDH

可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、对治疗敏感的一项重要指标，且血清LDH

的下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志。临床特征与表现（二）多以突发高热起病（39~40C）；典型表现为三高一低（高钾血症、高尿酸血症、高磷酸血症和低钙血症）及肾功能衰竭、代谢性酸中毒；高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全；高钾血症：疲乏无力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心脏骤停；高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害；代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷；氮质血症和肾功能不全：尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐升高。

诊断

（Cairo-Bishop诊断标准）肿瘤溶解综合征的实验室标准：化疗前3天至化疗后7天内出现下列异常的条件中2个或2个以上者1）尿酸>8mg/dl或较基线增高25％以上2）血钾>6meq/L或较基线增高25％以上3）血磷>4.5mg/dl或增高25％以上4）血钙<7mg/dl或较基线下降25％以上预防

对于即将接受化疗的高度恶性肿瘤患者，尤其是高度恶性淋巴瘤或急性白血病患者，应预防性口服别嘌呤醇或静脉注射allopurinol（黄嘌呤氧化酶抑制剂）以抑制尿酸的合成；充分水化保持较高的尿量（>2.5L/天）来加速其代谢；应用碳酸氢钠碱化尿液是有争议的，当尿pH值>7.0时不建议常规碱化尿液。治疗（一）

——首先是针对特定的代谢紊乱

监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、LDH、尿PH值等静脉水化利尿开始治疗前24~48小时至治疗完成后48~72小时输液2500~3000ml/m2/天(低渗或等渗盐液），必要时予利尿剂，保持尿量3000ml/d以上，如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，可以考虑静脉使用甘露醇（200~500mg/kg，q6h）碱化尿液予碳酸氢钠(口服或静脉点滴)，使尿PH值>7.0，一旦高尿酸血症纠正，应停止碱化尿液利：可减少尿酸沉积

弊：PH值过高会引起继发性黄嘌岭和磷酸钙在肾内的结晶，加重低钙症状

治疗（二）纠正电解质紊乱高磷：补液，利尿，口服氢氧化铝凝胶（50mg/kg.次，q8h）低钙：补钙

利：控制低钙症状

弊：增加钙磷的沉积

高钾：补碱，补葡萄糖酸钙（100~200mg/kg），GS+胰岛素（4g

GS：1IU

RI），降钾树脂，

血透低镁：硫酸镁25~100mg/kg治疗（四）

——急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭出现在化疗前病因——尿酸积聚治疗：给予大量输液；应用袢利尿剂（速尿）——洗出过多的尿酸结晶。此时不适宜应用碳酸氢钠；如治疗无效，建议采用血液透析——可以有效地去除尿酸，并保持血尿酸水平在治疗后每6个小时下降50％。急性肾功能衰竭出现在化疗后病因——高磷血症治疗：血液透析连续性动静脉血液透析（CAVHD）连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）技术连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）THANKS!总论抗肿瘤药物发展中具有里程碑意义的药物抗肿瘤细胞毒类药物主要作用于____水平烷化剂环磷酰胺的作用机制应用环磷酰胺的注意事项磷雌氮芥的适应症BCNU的特点和适应症植物药植物药的种类及代表药物植物药的作用机制长春碱类——作用于微管蛋白，抑制微管形成紫杉类——作用于微管蛋白，抑制微管解聚鬼臼类——作用于拓扑异构酶II喜