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文档简介

压疮的护理常规主要内容：压疮的定义–

SubBullet压疮的分期及临床表现压疮的评估压疮的管理压疮的预防及护理压疮的定义：压疮是因压力或压力合并剪切力或摩擦力的作用，对骨突处皮肤和/或皮下组织造成的局部损伤。压疮的分期：•

一期：淤血红润期（指压不变性发红）•

二期：炎性浸润期（部分皮层受损）•

三期：浅度溃疡期（全层皮肤缺失）•

四期：深度溃疡期（全层组织缺失）•

无法分期•

怀疑深部组织受损ubBullet7、因疾病、医疗护理措施（如限制体位、石膏固定、牵引、手术或其他治疗措施等）而活动受限者。1、意识状态改变或意识障碍2、营养不良或水代谢紊乱3、活动受限或限制体位4、皮肤受潮湿刺激5、其他附：&压疮危险因素评估工具&ICU使用Waterloo

Scale

评估表病房用压疮危险因素评估表（改良Braden评估表）压疮多发生于受压和缺乏脂肪保护、无肌肉包裹或基层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切关系。神经功能障碍手术药物改良Braden评估表项目/分值神志、意识状态营养状况1分2分3分4分昏迷清醒淡漠模糊一般差极差搀扶行走轻度受限尿失禁依赖轮椅重度受限大便失禁卧床体位变换能力完全受限二便失禁感觉正常弹性好感觉异常感觉迟钝感觉丧失皮肤状况脱水或轻度水肿或高热多汗干燥老化中度或严重水肿备注：1、评估值7-28分，分值越高危险度越高，≥18分为高度危险，≥21分为极度危险。2、“营养状况”和“体位变换能力”须具体评估。1、总要求：各级护理人员应高度重视皮肤压疮管理工作，掌握压疮评估方法、预防、护理措施及上报流程。2、评估：患者入院或转入24小时内，由护士依据《病房压疮风险评估表》/《ICU压疮风险评估表》，完成压疮的风险评估。病情变化时及时再次评估。对本科室内发生压疮的患者，评分在高危分值以下时，须立即对患者重新进行评估。3、上报范围：压疮高危、带入压疮及科内发生压疮者。由临床皮肤压疮管理员指导责任护士采取相应预防、护理措施，给予醒目标识，向患者和家属告知风险，宣教安全防范措施。压疮患者出院时，由科室向皮肤压疮护理临床专业组汇报压疮护理结果。5、转归：无压疮告知医生，填写《住院患者压疮高危因素评估记录表》并告知患者签字，记录于护理记录单填写高危/压疮上报表，次月第一周内报皮肤压疮护理临床专业组（科内发生压疮24h内上报）及时报护士长/联络员及皮肤压疮护理临床专业组继续原护理措施继续评估（一）使用评估工具筛查压疮高危患者，确认危险程度和危险因素–

SubBullet（二）健康教育：

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