甲状腺机能亢进症课件

甲状腺功能亢进症

(hyperthyroidism)

概念

甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是指由多种病因导致血循环中甲状腺激素水平(TH)升高所引起的代谢亢进及脏器功能改变等一系列临床综合征。病因甲亢按病因分类（一）甲状腺性甲亢

1.Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢)

2.多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢，病因不明，多见于中老年人，常见于患甲状腺结节多年后出现甲亢。

3.自主高功能甲状腺腺瘤（Plummer病），病因不明，多见于中老年人，起病缓，无突眼，甲扫呈热结节。

病因

（二）垂体性甲亢:TSH瘤甲亢轻，甲状腺肿轻，无突眼，T3,T4,TSH均升高，TRAb阴性

(三)伴肿瘤综合征和(或)HCG相关性甲亢(四)卵巢甲状腺肿伴甲亢(五)医源性甲亢(六)一过性甲亢

1.亚急性甲状腺炎2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎毒性弥漫性甲状腺肿---概述

因1835年由RobertGraves首先描述本病，又称Graves病。最为常见，约占所有甲亢病例的85%以上，是一种器官特异性自身免疫病。毒性弥漫性甲状腺肿

---病因、发病机制

与自身免疫，遗传，感染及精神创伤有关。

毒性弥漫性甲状腺肿---病理

甲状腺弥漫性肿大，质地不均，血管丰富，上皮细胞增生，呈柱状，可增生皱折呈乳头状伸向滤泡腔，滤泡腔胶质少，有空泡。组织内有不同程度的淋巴细胞浸润。

毒性弥漫性甲状腺肿---病理

浸润性突眼患者，球后结缔组织增加和眼外肌增粗水肿，由于含有较多粘多糖和透明质酸沉积和淋巴细胞浸润所致。骨骼肌及心肌也有类似变化。可见肝细胞局灶甚至弥漫性坏死，门脉周围纤维化。

毒性弥漫性甲状腺肿---病理临床表现

（一)甲状腺激素分泌过多症候群

1.

高代谢症候群

怕热，多汗，皮肤湿润，可有低热，糖、脂肪、蛋白质代谢

2.

精神、神经系统

易激动，精神过敏，多言，失眠，思想不集中，焦虑烦躁，可有幻觉，甚至躁狂，但也有寡言，抑郁者。舌和双手有细震颤。临床表现3.

心血管系统

心悸，气促，活动后加剧。体征：①心动过速，常为窦性，每分100-120次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一。②心博有力，第一心音亢进，常可闻收缩期杂音。③心律失常，以房性早博为常见。④心脏扩大，严重者可发生心衰。⑤收缩压可升高，舒张压稍降，脉压差增大。甲亢性心脏病

临床表现临床表现6.

生殖系统：女性月经减少、闭经；男性阳痿。7.

血液系统：白细胞总数减少，淋巴细胞增多。8.内分泌系统：早期ACTH临床表现

（二）甲状腺肿:弥漫性对称性肿大，质软，血流丰富，可闻及血管杂音和触及震颤，以腺体上部明显。临床表现（三）眼症

（25-50%，特异：突眼）

1.良性突眼：①突眼度≤18mm②瞬目减少(Stellwag)③上睑挛缩、睑裂增宽④睑迟落(vonGraefe)⑤上视，额纹不能皱起(Joffroy)⑥辐辏不良(Mobius)2.恶性突眼：少见，约占5%。畏光，复视。一.什么是甲亢？二.接诊一个甲亢病人时如何问诊、查体？（一)甲状腺激素分泌过多症候群1.

高代谢症候群2.

精神、神经系统3.

心血管系统4.

消化系统5.

运动系统6.

生殖系统7.

血液系统8.内分泌系统（二）甲状腺肿（三）眼症实验室检查Lab.examination

1．甲状腺放射性碘摄取率(RAIU)

方法：空腹口服2uCi碘化钠后，分别在3及24小时测定放射性。正常值为3小时5%-25%，24小时20%-45%。

3．血清游离T3,T4（FT3,FT4）测定诊断甲亢的敏感性FT3＞FT4＞T3＞T4

4．TSH测定TSH是反映甲状腺功能的最灵敏的指标。

T3、T4、FT3、FT4升高时：TSH降低：甲状腺性甲亢TSH升高：垂体性甲亢5.TSAb测定：有诊断意义，且对判断病情活动，是否复发也有价值，还可作为治疗停药的指标6.甲状腺自身抗体测定（TSAb,TGAb,TPOAb)7.TRH兴奋试验方法：静脉给TRH300mg，分别于0’30’60’90’抽血测定TSH。峰值在30分达到，峰值减基础值为△TSH，△TSH正常为5-25uU/ml。意义：TRH兴奋试验反应低下对诊断甲亢，Graves眼病有价值，反应过高对诊断原发性甲低有意义，反应延迟对诊断下丘脑甲低有意义。DiagnosisandDifferentialdiagnosisDiagnosis:解决三个问题：

①有无甲亢?②原发病变在甲状腺，还是在甲状腺外?③何种病因?有甲亢：确诊的指标是T3、T4、FT3和FT4升高。是甲状腺性甲亢：s-TSH或u-TSH,降低是Graves’甲亢：有下列任一项①甲状腺肿大为弥漫性；②有浸润性突眼者；③有胫前粘液水肿者；④TSAb阳性者；⑤摄131I率升高的甲亢，除外TSH升高和甲状腺有结节者。3.鉴别诊断：单纯性甲状腺肿、嗜铬细胞瘤、神经症、其他GD---Treatment目前尚无病因治疗，主要是控制高代谢症群，促进免疫监护的正常化，方法有三.1.药物；2.同位素；3.手术治疗。GD---Treatment一般治疗（休息、营养）（一）抗甲状腺药物治疗：有硫脲类（丙硫氧嘧啶PTU）和咪唑类（他巴唑）。

1．适应症：（1）病情轻，甲状腺小；（2）20岁以下，孕妇，年老体弱；（3）术后复发，又不宜同位素治疗；（4）术前准备；（5）同位素治疗的辅助治疗。

2．用法：分三期：初治期约1~3月，减药期约2~3月，维持期1~1年半。

毒性弥漫性甲状腺肿---治疗

3．副作用：白细胞减少；药疹；肝功能损害

其他药物复方碘制剂:甲状腺手术前的准备，甲亢危象的抢救。ß受体阻滞剂:在症状控制期可加用，可迅速减轻症状，用量一般为30-60mg/d毒性弥漫性甲状腺肿---治疗(二）放射性131I治疗：利用甲状腺高度摄碘能力和131I能放射出短程β射线，使腺泡上皮细胞破坏而减少甲状腺激素分泌，达到治疗目的。

用药后2~4周起效，治愈率90%以上，复发率2%以下。1．适应症：

（1）25岁以上；

（2）对抗甲状腺药物有过敏反应或抗甲状腺药物治疗无效，或停药后复发者；

（3）合并严重心，肝，肾疾病不能手术者。

（4）某些高功能结节性甲亢。(5)其它

2．副作用：甲状腺功能低下发生率10%以上，且随治疗时间延长发生率增加。毒性弥漫性甲状腺肿---治

疗

（三）手术治疗：治愈率90%以上，手术并发症4%以下。

适应症：1.中、重度甲亢，药物治疗效不佳，或不愿长期服药；2.甲状腺巨大，有压迫症状；3.胸骨后甲状腺肿伴甲亢；4.结节性甲状腺肿伴甲亢。手术并发症:1.甲亢危象罕见2.喉返神经损伤:。3.出血4.甲状旁腺损害5.甲减或甲亢复发毒性弥漫性甲状腺肿---特殊临床表现

甲状腺危象甲亢心淡漠型甲亢T3型T4型甲亢亚临床甲亢妊娠期甲亢甲状腺相关性眼病甲亢性周期性麻痹胫前粘液性水肿毒性弥漫性甲状腺肿---特殊临床表现甲状腺危象ThyroidStorm是甲亢恶化的严重表现，可危及生命。早期时患者原有的症状加剧，伴中等度发热，体重下降，以后高热可达40C，心动过速常在160次/分以上，大汗，腹泻，腹痛，恶心，呕吐，黄疸加重，烦躁不安，甚至谵妄，昏迷。

ThyroidStorm甲亢危象的诱因(一)感染:其中3/4是上呼吸道感染,其次是胃肠道和泌尿道感染,偶见皮肤感染、腹膜炎;(二)应激:饥饿、精神紧张、劳累、药物反应(药物过敏、洋地黄中毒和胰岛素低血糖等)、心力衰竭、饥饿、分娩等;(三)不适当停用抗甲状腺药物;(四)术前未很好准备的甲状腺切除术或其它甲状腺外的急诊手术,如急腹症手术、剖腹产手术等;(五)偶见未很好准备的甲亢同位素治疗后。危象的发生机理(一)短期内大量甲状腺激素进入血循环:手术切割甲状腺,同位素131I的β射线对甲状腺滤泡细胞破坏,都会引起原储存激素大量漏入血循环,引起危象;(二)血中游离甲状腺激素增多:感染和应激状态,可血中甲状腺激素结合蛋白降低,则游离激素增加,T4向T3转化增加;(三)交感神经过度兴奋;(四)机体对甲状腺激素的耐受力衰竭,特别是肾上腺皮质在长期高负荷后,功能减退,甚至功能衰竭。ThyroidStorm

预防方面，主要有避免精神刺激，预防控制感染，做好术前准备，不随意停药。治疗包括尽快减轻甲亢症状并予以支持疗法等。ThyroidStorm治疗包括尽快减轻甲亢症状并予以支持疗法等。1.针对诱因治疗2.迅速减少甲状腺激素合成（首选PTU）3.抑制甲状腺激素释放(复方碘制剂)4.抑制组织T4向T3转化和(或)抑制T3与受体结合(PTU,碘剂,ß受体阻滞剂,糖皮质激素)5.氢化可的松：既可抑制甲状腺激素释放，也可减少T4转化为T3,并纠正在危象时肾上腺皮质激素机能不全。6.降低血TH浓度7.支持治疗：降温8.对症治疗

毒性弥漫性甲状腺肿---特殊临床表现浸润性突眼的防治:1.保护眼睛2.高枕卧位，限盐，利尿剂3.免疫抑制剂4.严重者手术或球后放射治疗5.控制甲亢6.奥曲肽抑制球后组织增生毒性弥漫性甲状腺肿---特殊临床表现妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗:1.禁用放射性碘(12-14周起胎儿甲状腺摄碘)2.药物治疗,对甲功的特殊要求3.产后哺乳与用药4.慎用ß受体阻滞剂5.手术时机的选择甲状腺炎

(Thyroiditis)甲状腺的感染性和自身免疫性炎症性疾病，包括：急性甲状腺炎（化脓性）亚急性痛性甲状腺炎（肉芽肿性）亚急性无痛性甲状腺炎（淋巴细胞性）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲炎）慢性纤维侵袭性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎ChronicLymphocyticThyroiditis病因和发病机理

(Cause&pathogenesis)

HLA：自身免疫：病理大体：增大，表面苍白硬，有细结节，切面黄白色。镜下：弥漫性淋巴细胞浆细胞侵润，形成生发中心，滤泡有破坏，可见不同程度纤维化。临床表现和实验室检查1．起病缓慢，多见于中年女性。2．甲状腺弥漫性、对称性肿大，质地坚韧有弹性，多数无触痛。3．疾病早期多数甲功正常，后期甲功可能低下，病程中可出现一过性甲亢，也可和Graves甲亢并存。4．实验室检查常可发现甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性。5．40%患者过氯酸钾排泌试验阳性。6．细针抽吸活检有助于诊断。诊断中年女性，甲状腺弥漫性、对称性肿大，质地坚韧有弹性，不论甲状腺功能状态，应疑为本病。抽血查甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体常为阳性，必要时做细针抽吸活检。鉴别诊断亚甲炎甲状腺癌治疗

桥本氏病治疗的指征是甲状腺肿或甲状腺功能减低，抗体阳性不需要治疗。如甲状腺明显大，或甲状腺功能减低可用甲状腺素或左旋甲状腺素治疗。适量甲状腺素可抑制TSH并促使甲状腺肿回缩。

亚急性甲状腺炎肉芽肿性甲状腺炎，巨细胞性