糖尿病低血糖的危害和应对课件

糖尿病低血糖的危害和应对

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CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912.

一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处高血糖低血糖？？高低低血糖的定义

非糖尿病患者低血糖:

血糖低于≤2.5-3.0mmol/LADA低血糖工作组2005年报告糖尿病患者低血糖:血糖值≤3.9mmol/L证据显示血糖3.6–3.9mmol/L已经激发机体升糖机制；血糖≤3.9mmol/L可降低交感神经的反应性(糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭。减少神经内分泌对低血糖的的拮抗作用；降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值。)胰岛素IGFs运动酒精胰高糖素交感神经系统肾上腺素去甲肾上腺素

生长激素皮质醇

血糖稳态严重神经低血糖症意识水平降低惊厥昏迷神经生理学机能障碍诱发的反应症状发作自发的神经低血糖抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L拮抗激素释放胰高血糖素肾上腺素3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L认知功能障碍无法完成复杂任务EEG改变发作3.0mmol/L<1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反应机体对低血糖防御机制5.03.01.0↓胰岛素↑胰高血糖素↑交感神经激活↑肾上腺素症状（进食行为）认知功能障碍昏迷血糖mmol/L生长激素皮质醇机体拮抗低血糖的机制抑制内源性胰岛素分泌；拮抗激素释放；

胰高血糖素肾上腺素症状发作（进食行为）。低血糖的症状自主性震颤出汗焦虑恶心潮热心悸战栗饥饿虚弱视力模糊昏昏欲睡其它神经系统症状头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭后果:减少神经内分泌对低血糖的的反应降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值未察觉低血糖(Hypoglycemiaunawaress)严重低血糖(severeHypoglycemia)低血糖的发生机制内源性或外源性胰岛素的相对或绝对增多内源性胰岛素分泌调节机制受损胰高血糖素分泌缺陷神经内分泌功能受损内源性胰岛素分泌决定胰高血糖素反应胰岛素诱发的低血糖(30mU/m2xmin).

IV甲苯磺丁脲(1.7gbolus+130mg/hinfusion)

Peaceyetal.JClinEndocrinolMetab1997;82:1458-61.胰高血糖素门脉胰岛素胰岛素可能有旁分泌的作用，强烈抑制邻近的α细胞分泌胰高血糖素。当血糖降低时，内源性胰岛素的分泌降低，胰岛素浓度降低，导致α细胞和胰高血糖素释放去抑制。如果用外源性胰岛素激发低血糖，导致内源性胰岛素的分泌显著下降，这种情况就会激发胰高血糖素分泌显著升高。胰岛素诱发的低血糖IV甲苯磺丁脲Peaceyetal.JClinEndocrinolMetab1997;82:1458-61.胰高血糖素门脉胰岛素α细胞对低血糖的反应决定于β细胞的反应内源性胰岛素分泌决定胰高血糖素反应1型糖尿病2型糖尿病0.482.83SH发生率6倍3.53.02.52.01.51.00.500.222.15SH发生率9倍3.53.02.52.01.51.00.50事件/病人/年事件/病人/年意识正常意识受损意识正常意识受损1.GoldA.E.etal.DiabetesCare17:697-703,19942.HendersonJ.N.etal.DiabeticMed20；1016-1012,2003未察觉低血糖增加了严重低血糖(SH)的发生危险低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系统功能神经系统其它：眼睛、肾脏社会活动（学习、就业等）低血糖影响心血管系统功能心率增加脉压增加静息期心肌缺血心绞痛心梗低血糖导致神经缺糖性损害低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害；糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重；严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡。低血糖影响大脑功能脑干脊髓Rostrocaudalsensitivitytoneuroglycopenia脑皮质海马基底神经节前部丘脑低血糖降低工作记忆Dearyetal.(2003)J.NeurolNeurosurg.Psych.74:278.血糖正常

低血糖低血糖影响驾驶能力1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37）当血糖低于3.8mmol/L时驾驶能力受损

撞车增多加速和不恰当地制动冲出路面越过路面正中线忽略STOP标识Coxetal(2000)DiabetesCare23:163.低血糖对眼的影响低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤；严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血。低血糖对肾脏的影响急性低血糖减少约22％的肾血流；降低19％的肾小球滤过率，加剧肾脏损害；低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率。医源性低血糖的发生率胰岛素治疗的1型糖尿病胰岛素治疗的2型糖尿病口服药治疗的2型糖尿病（胰岛素促分泌剂）各类药物强化治疗达标导致低血糖发生UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果Diabetes1995;44:1249-12582.43.311.201020二甲双胍磺脲类胰岛素N=4209低血糖发生比例（％）低血糖与胰岛素治疗的2型糖尿病Hendersonetal(2003),DiabeticMed20:1016胰岛素治疗时间1-5年6-10年>10年403020100n=147n=39n=29患病率（％）L.C.Hay临床研究报告，2003研究人群使用的磺脲类药物确定年纪较大的控制良好的2型DM患者中的(低血糖和高血糖)的发生率和血糖水平的漂移

分析2个72小时的连续血糖监测的图谱.

25名2型糖尿病患者均大于65岁.HbA1c的值6.2±0.8%口服降糖药的治疗(包括磺脲类药物).研究前3个月内没有低血糖事件的经历空腹=7.72.2mmol/L早餐后2小时=9.33.2mmol/L午餐后2小时=8.72.9mmol/L晚餐后2小时=8.32.7mmol/LL.C.Hay临床研究报告，2003

参与试验的患者的平均血糖值L.C.Hay临床研究报告，2003低血糖的发生率20位(80%)发生103次低血糖事件(<50mg/dL)14位出现54次严重的低血糖事件（血糖水平<40mg/dL)24位患者(96%)发生临界性低血糖(50-65mg/dL;n=229次)•这些低血糖的发作没有一个被患者记录最常发生于夜间96％的患者出现非严重低血糖两种不同降糖药物

合用增加低血糖发生危险二甲双胍+那格列奈组（n=172）13.626.612.810.1020406080100治疗组总体（n=701）二甲双胍组（n=178）那格列奈组（n=179）DiabetesCare2000;23(11):1660–1665二甲双胍+那格列奈低血糖危险升高低血糖发生比例（％）高血糖的治疗目的：降低高血糖、防止低血糖糖尿病治疗的平衡之道糖尿病治疗有效安全严重低血糖的防治低血糖的常见危险因素内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏；低血糖和/或未察觉低血糖的历史；肾功能不全；睡眠状态增加胰岛素敏感性；积极的血糖控制；胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当；未按时进食，或进食过少；近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用；酒精摄入减少内源性葡萄糖生成。严重低血糖的预防糖尿病教育（如自我血糖监测等）；合理选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其他药物的相互作用）。低血糖的处理：神志清楚者15-20g快速起效的糖类（如葡萄糖片）；15分钟复查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再给以15g；血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物。低血糖的处理：神志不清楚者胰高糖素1mgIM或IV；静脉推注高浓度葡萄糖25g；15分钟复查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再给以25g。拜唐苹®在防治低血糖中的作用Zick,AcarboseFibel2001时间持续性血糖监测:拜唐苹®3x50mg/日治疗7周前后比较拜唐苹®降糖治疗－消峰去谷血糖水平(mg/dL)拜唐苹—作用机制独特拜唐苹不刺激内源性胰岛素分泌，单药治疗时不引起低血糖碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹空肠回肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹碳水化合物吸收碳水化合物拜唐苹®单用或联用其他药物明显降低餐后血糖拜唐苹®+饮食拜唐苹®+二甲双胍拜唐苹®+磺脲-3.9-3.5-1.5-5-4.5-4-3.5-3-2.5-2-1.5-1-0.50平均餐后血糖较基线的变化值（mmol/L）MertesG.DiabetesResClinPract.2001;52(3):193-204.拜唐苹®减少胃倾倒综合征导致的低血糖

JGastroenterolHepatol.1998Dec;13(12):1201-6.TreatmentbeforeTreatmentwithacarbosep<0.05p<0.01拜唐苹®显著反应性低血糖发生率EurJClinInvest.1994Aug;24Suppl3:40-4降低糖尿病患者低血糖发生率，拜唐苹®与安慰剂的对照试验拜唐苹®与磺脲类药物合用

减少低血糖发生率DiabetesNutrMetab.2002Jun;15(3):143-51.拜唐苹®、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较格列本脲组拜唐苹®+格列本脲组拜唐苹®组0%5%10%15%20%25%30%29％10％0N＝842型糖尿病患者低血糖发生比例（％）预混人胰岛素30/70，一日2次治疗前血糖情况拜唐苹®＋预混胰岛素30/70降低餐后高血糖，减少血糖波动AverageBloodGlucoseInsteadofHbA1c?ChangeAppearstoBeComingforDiabetesCareMichaelO'RiordanfromHeartwire—aprofessionalnewsserviceofWebMD

July3,2007(Chicago,IL)曲XX，女，1977年5月3日出生因反复阵发性胸闷2周于2007年7月23日入院多于下午静息时发作胸闷、伴四肢、躯干、口唇麻木、诉呼吸困难、有恐惧感，休息20分钟可缓解，曾呼叫120，多次于大医院检查，无冠心证据，BP110/70mmHg，HR正常实验室：脂肪性肝炎，FPG5.1mmol/L,TG2.32mmol/L5%GS+易善复静滴，凌晨2Am发作以上不适，指尖血糖12.9mmol/L患者5年来，体重由43Kg增加至86Kg延长OGTT，血糖(mmol/L)4h时，出汗、心悸、胸闷，指尖血糖3.7mmol/L,EKG:T3/4浅倒，即口服50％GS20ml及进食诊断？该病例的启示癔症？肥胖症、脂肪肝、糖尿病的关系该例如何治疗合适？2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常FPG<8mmol/lFPG8-12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.