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附表1.上海交通大学医学院申请博士生指导教师简况表申请人姓名：_____________________所在单位：_______________________申请方式：□正常选聘□破格选聘申请类别：□学术学位□专业学位申请学术学位名称：________________代码：________________申请（兼聘）专业学位名称：________________代码：________________年月日姓名性别出生日期照片硕导增列年月职称职称评聘年月评：年月聘：年月国籍民族政治面貌证件号码最高学历（包括时间、学校、专业）最高学位（包括时间、学校、专业）现工作单位Email地址手机是否为引进人才□是□否何时从何处引进个人简历工作经历起止年月工作单位职称（职务）学习经历（高中毕业开始）起始年月学校专业学位层次获毕业证书年月获学位证书年月研究方向：主要研究方向一主要研究方向概述（300字内）主要研究方向二主要研究方向概述（300字内）近5年以项目负责人主持科研项目：国家级科研项目序号项目名称项目来源起止年月资助经费(万元)依托单位临床研究项目（限专业学位申请人填写）序号项目名称项目来源起止年月资助经费(万元)依托单位省部级科研项目（限临床中西医结合及护理学申请人填写）序号项目名称项目来源起止年月资助经费(万元)依托单位近5年原创性研究成果：发表学术论文序号论文题目期刊名称发表时间及期刊JCR分区填写格式：2020（JCRQ1）作者排名①申请发明专利，实现成果转化序号成果名称已取得转化成果、意义及评价取得年份到账金额(万元)国家级/省部级科研成果奖序号成果名称奖励名称、等级取得年份排名完成政策咨询报告（限公共卫生与预防医学申请人填写）序号报告名称批示/采纳部门取得年份排名注：①选填以下内容：第一作者；共同第一，排第；通讯作者；共同通讯作者，排名非最后。指导研究生经历：序号学生姓名研究生类别、授学位单位及时间（填写格式：博士、上海交通大学、2020）本人职责申请人自我评述（包括对本人从事研究、教学、临床、社会服务等工作的简要评价）：（600-800字）本人已对以上填报材料认真审阅，确保真实无误！签名：年月日培养单位审核意见（包括申请人遵守法律法规和学术道德，在医教研各项工作中是否存在违法违纪或学术不端行为）：审核人签名：（单位盖章）年月日学位评定分委会审核意表决结果：应出席___人，实到___人，同意___人，反对___人，弃权___人。□通过□不通过。导师选聘意见和决定：（公章）主席：（签名）年月日注

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