医保执业医师考试题库

医保执业医师考试题库一、选择题1.《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》中规定，在协议服务期内，执业医师方若在协议期内违规积分累计达9-11分，医疗保险经办机构可中止执行《医保医师服务协议》个月？（A）A.1-3B.3-6C.6-9D.9-12.《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》中规定，在协议服务期内，执业医师方若在协议期内违规积分累计达分，医疗保险经办机构将解除《医保医师服务协议》，并取消其医保执业医师资格？（C）A.6B.9C.12D.15.以下几项选项中，哪一项医保执业医师基本条件表述不准确？（B）A.取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在卫生行政部门注册。B.只要在医疗机构执业的就可以申请医保医师。C.自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受医疗保险经办机构的监督检查。D.参加医疗经办机构统一组织的基本医疗保险政策、业务及相关知识考试，且成绩合格。.医疗经办机构与登记备案的医师签订《医保医师服务协议》，协议期限为。协议期内没有被解除协议且医师本人未提出解除协议申请的自动延签下一个协议周期。（B）院治疗的，应向市内符合条件的医保定点医疗机构申请办理转院手续，市外限转杭州、上海、北京的医保定点三级甲等医疗机构。（V）18.李某某在外地出差发生车祸住院产生的医药费可以直接用医保卡刷卡报销结算。（X）.医保医师因违规被注销医保医师服务编码的，医疗保险经办机构应解除《医保医师服务协议》，本省医疗保险经办机构五年内不得与其签订《医保医师服务协议》。（J）.医保医师故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访,造成恶劣影响的，每次计扣6分。（X）.个人帐户中的本金和利息为参保人员个人所有，有节余的按规定利率记息并可以现金方式提取。（义）.参保人在市外发生的普通门诊费用、慢性病种门诊费用、特殊病种（另有规定的除外）门诊费用，统筹基金不报销，可使用个人账户资金支付。（J）.老王，男、55岁、因“脑梗死”入住东阳市妇幼保健医院内科病房，因病情需要转杭州某三级甲等医院住院治疗，东阳市妇幼保健医院可给予该病人办理转院手续。（X）.医保医师是医保基金“守门人二（J）三、填空题.金华市基本医疗保险办法遵循全市统一、全域共享,市级统筹、分级负责,分档缴费、分类享受,多方筹资、合理分担的原则。.累计一档（二档）缴费年限达到25年，退休后不再缴纳基本医保保费，按照规定享受基本医保待遇。.退休人员的个人账户按本人基本养老金的熨划入。.一档职工：首次或者再次参保缴费后次月1日起享受医疗待遇。.医疗待遇-住院报销必备材料：社会保障卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、转院回执。.参保人在市外医院的住院起付标准为1500元。.东阳市基本医疗规定病种管理，规定了种特殊病种，组种慢性病种。.参保人员填写《东阳市基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表》，并携带与申请病种相关的病历原件及复印件及化验、检查资料，到规定病种评审医疗机构的评审专家处申请。.结缔组织病：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、硬皮病,符合相关评审标准的，可给予参保人规定病种待遇。.前列腺增生的评审标准中，B超、MRI、CT检查提示前列腺重量大于皿g,B超检查提示残余尿》犯毫升。糖尿病伴有下肢感染或有心、量、脑、眼、周围神经病变并发症之一者可以申请规定病种待遇。.申请慢性肾功能不全（肾衰竭期以上）要求：⑴.慢性肾脏病的病史资料；（2）.近6个月肾功能检查报告：血清肌好大于442umol/l或内生肌醉清除率小于30ml/min；（3）.透析患者凭血透、腹透的治疗记录。（1）为必须指标，同时符合（2）、（3）其中一条标准者。.心脏起搏器、心脏支架、人工股骨头等人工器官类医用材料单项累计最高限额为3万元。骨科脊柱内固定材料单项累计最高限额为2万元。钛钉、钛板、导管、导丝单项累计最高限额为生万元。.《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中明确规定了人血白蛋白在限工伤保险或低蛋白血症，且血浆蛋白低于30g/L时可开始使用,应提供5日内血浆蛋白检查。.医保进口材料的个人自理比例为20%,医生使用前应告知医保病人国产和进口自理比例的差别。.医保医师因违规被解除《医保医师服务协议》的，医疗保险经办机构自解除协议之日起二年内不再接受该医师重新签订《医保医师服务协议》的申请。.医保执业医师在施诊时应坚持首诊负责制和逐级转诊制,不得推诿拒收病人；不得以各种借口不按病情实际要求病人提前或延迟出院。.医保执业医师在施诊时应核对参保人员和社会保障卡，做到A、士相符，认真书写门诊、住院病历及处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。.一个自然年度内医保医师累计扣分达到9-11分的，医疗保险经办机构可中止执行《医保医师服务协议》1-3月。20医保执业医师在施诊时应坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。21.规定病种评定中评审专家有将不符合评审条件的人员通过评审的，每发现一例，扣除评审专家医保医师协议积分经，并给予全市通报；发现两例及以上不符合条件的，取消评审专家资格。四、简答题1.医疗保险不予支付的范围？(1)在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的；(2)应当由工伤保险基金支付的；(3)应当由第三人负担的；(4)应当由公共卫生负担的；(5)在境外就医的；(6)参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用;(7)在非医疗保险定点医疗机构、定点零售药店就医、购药发生的医疗费用；(8)其他按规定不予支付的医疗费用。.东阳市基本医疗保险规定病种管理中有哪些特殊病种？⑴恶性肿瘤的放、化疗；(2)血液系统恶性疾病；(3)慢性肾功能不全(肾衰竭期以上)；(4)器官移植的抗排异治疗；⑸系统性红斑狼疮伴并发症；(6)耐多药肺结核；⑺血友病；(8)完全性生长激素缺乏症；(9)脑性瘫痪；(10)阿尔茨海默病；(11)克罗恩病；(12)精神病；(13)脑血管意外后遗症；(14)省规定的罕见病(戈谢病；渐冻症；苯丙酮尿症)。.高血压病伴并发症中伴心脏并发症的评审标准有哪些？二年以上高血压病史记录（病史少于两年者须提供24小时动态血压报告单）。心脏并发症须有以下三项中的一项：（1）心脏彩超提示左室增大（左室舒张末内径：男性〉55mm、女性＞50imn或心室壁增厚〈心室间隔〉12mm）；（2）心电图提示明显左心室肥厚或多发多源性室性早搏（提示＞30次/分钟）、室性心动过速（短串性室速＞5次/日）、II度H型及以上房室传导阻滞、心房颤动等严重心律失常；（3）冠脉造影或冠脉CT提示冠脉狭窄50%或中度及中度以上。.前列腺增生的评审标准有哪些？.确诊前列腺增生的病史资料；（2）.IPSS评分表（由专业医生填写）；（3）.B超、MRI、CT检查提示：前列腺重量＞50g；（4）.B超检查提示：残余尿〉50毫升；（5）.前列腺增生的并发症：出血++以上、膀胱结石、肾积水等；（6）.尿动力学检查提示膀胱出口梗阻。（1、2为必须指标，3、4、5、6符合二条以上）。.为杜绝医保病人体检住院、小病大治等情况发生，发现哪些情形者将视为挂床、空床住院？（1）、无完整病历资料，未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理的或者虽有完整的病历资料，但费用是以门诊交费方式结算的；（2）、住院期间无固定床位，无主管医生、护士或病人提供的床位号不相符的；（3）、病人在治疗期间不在病房，或现场稽查中发现不在医院的。.医保医师有哪项违规行为之一的，每次计扣12分?(1)被卫生计生行政主管部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或被注销注册、收回执业证书的；(2)经卫生计生行政部门检查考核不合格，被暂停执业活动的；(3)因违规被定点医疗机构停止处方权的；(4)通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式,骗取医疗保险基金的；(5)为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；(6)被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；(7)故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；(8)经医疗保险经办机构定期考核不合格的；(9)其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。.医保医师有哪项违规行为之一的，每次计扣6分？(1)故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保险基金损失的;(2)故意为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目，造成医疗保险基金损失的；(3)故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保险基金较大损失的；(4)为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的；(5)其他违反医疗保险规定，造成医疗保险基金较大损失的行为。.医保医师有哪项违规行为之一的，每次计扣2分？(1)将服务编码转借给被中止、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方的；(2)冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的；(3)医疗收费与病历记录、医疗操作不符的；(4)故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的；(5)不因病施治，过度医疗造成医保基金损失的；(6)其他违反医疗保险规定，造成医保基金损失的行为。.医疗经办机构对违规医保医师的扣分处理有哪些？一个自然年度内医保医师累计扣分达到6分的，统筹区医疗经办机构应会同定点医疗机构对相关医师进行约谈，并做好约谈记录；(2)累计扣分达到9-11分的，医疗经办机构可中止执行《医保医师服务协议》-3个月；(3)累计扣分达到12分的或连续三年扣9分以上的，医疗经办机构应与医保医师解除《医保医师服务协议》；(4)情节严重的，注销医保医师服务编码。.根据医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的《医疗服务协议书》中规定，医保医师应根据病情严格按照什么原则掌握配药量？(1)、急性病不超过7天量；(2)、一般慢性病不超过15天量；(3)、纳入特殊病种和慢性病种的疾病不超过1个月量；慢性病连续处方根据病情需要可放宽至12周，但是开具处方的医师为该病人的家庭签约责任医师；(4)、出院带药不超过15天量。.医保医师有哪项违规行为的，每次计扣1分？(1)未按规定核验就诊人员身份，导致冒名门诊就医的；(2)不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；(3)违反医疗保险药品配药量、限制使用条件规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；(4)不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保病人开具外配处方的；(5)使用需参保人员自费的药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务被参保人员投诉的；(6)拒不配合医疗保险经办机构相关监督检查的；(7)不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；(8)让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的；(9)不按规定参加经办机构或定点医疗机构举办的医疗保险业务培训；(10)违反医疗保险有关规定的其他情形。A.半年B.一年C.两年D.三年.市医保中心在对医保执业医师的医疗服务行为实行积分制管理时，发现以下哪种情况，将一次扣计12分？（D）A、不执行医疗保险有关规定，将不属于医疗保险药品目录、医疗服务项目目录的医疗费用列入医疗保险基金支付范围的。B、经分析查实人为分解住院次数的。C、不按照国际疾病分类的疾病名称录入或填写疾病诊断，经查实将住院病种人为“诊断升级”的。D、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的。.市医保中心在对医保执业医师的医疗服务行为实行积分制管理时，发现以下哪种情况，将一次扣计12分？（B）A、违反规定，为非医保执业医师签名开具医疗保险处方的。B、通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的C、未对参保人员进行身份验证，或验证信息有出入不及时纠正的。D、拒绝参加医疗保险政策培训，对医疗保险政策乱解释甚至故意曲解，在参保人员中造成一定不良影响的，因服务态度等原因形成不良社会后果被参保人员投诉的。.市医保中心在对医保执业医师的医疗服务行为实行积分制管理时，发现以下哪种情况，将一次扣计6分？（A）A、拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的；不按病情实际要求病人提前或延迟出院的。B、不因病施治，开大处方，或超规定剂量配药明显形成浪费的。C、使用自费费用未告知病人（或家属），未经病人（或家属）签字同意的。D、通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的。.下列哪一种情况，不属于一次扣计12分积分的情况？（C）A、经卫生计生行政部门检查考核不合格，被暂停执业活动的。B、故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的。C、不执行医疗保险有关规定，将不属于医疗保险药品目录、医疗服务项目目录的医疗费用列入医疗保险基金支付范围的。D、通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的。.市医保中心在对医保执业医师的医疗服务行为实行积分制管理时，发现以下哪种情况，将一次扣计2分？（A）A将服务编码转借给被中止、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方的。B.故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保险基金损失的。C.故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保险基金较大损失的。D.被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的。10.市医保中心在对医保执业医师的医疗服务行为实行积分制管理时，发现以下哪种情况，将一次扣计1分？（B）A.通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保险基金的。B.未按规定核验就诊人员身份，导致冒名门诊就医的。C.为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的。D.医疗收费与病历记录、医疗操作不符的。.东阳市基本医疗保险办法中医保年度是指（A）A、当年1月1日至12月31日B、当年4月1日至次年3月31日C、当年7月1日至次年6月30日D、当年9月1日至次年8月31日.一档参保人员年度内二级及以下医疗机构首次住院的起付标准是（B）元。A、1000B、800C、500D、300.经市医疗经办机构核准后的门诊特殊病种医疗费用可列入（A）支付。A、统筹基金B、民政救助基金C、公务员补助基金D、医保卡历年账户.在市外就医的，未经批准转院的个人先自费（C）,再按市外比例报销。A、10%B、15%C、20%D、25%.各医疗单位要严格按照《临床诊疗指南》掌握各类疾病的住院标准，杜绝体检住院和小病大治，下列疾病原则上不纳入医保住院补偿。(C)A、肺炎B、急性阑尾炎C、慢性胃炎D、颅内占位性病变.特殊病种门诊在一个医保年度内的起付标准为(B)元。A、300B、500C、800D、900.以下哪种情况，属于医保支付范围的是：(D)A、因打架斗殴而受伤所产生的医疗费用。B、在上班期间出外办事，不慎摔倒所产生的医疗费用。C、发生交通事故所产生的医疗费用。D、在省外旅游突发急病，而急诊住院所产生的费用。.《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中明确规定了胸腺肽a1注射剂在一个结算年度使用不超过2个疗程，每个疗程不超过1.6mgX(C)支。A、6B、7C、8D、9.膏方是一种具有高级营养滋补和预防综合作用的成药，其门诊报销比例为(A)oA、0%B、30%C、50%D、70%.以下四项中不在特殊病种范围的是：(B)A、恶性肿瘤的放、化疗B、糖尿病及其并发症C、慢性肾功能衰竭的透析治疗D、器官移植的抗排异治疗.一、二档普通门诊最高报销限额（C）元。A.2000B.2500C.3000D.4000.以下四项不属于慢性病种的是：（B）A.重症肌无力B.系统性红斑狼疮的治疗C.肝硬化肝功能失代偿期D.帕金森症.异地安置人员自（A）享受待遇。A.办理登记之日起B.办理登记之日起2个月后C.办理登记之日起1个月后D.办理登记之日起3个月后.符合规定的特殊病种，参保人（含异地登记）到杭州、上海、北京、登记地省会城市三级甲等医保定点医疗机构就医，个人先自负（B）后，再按市外医疗机构就医住院报销比例报销。A.5%B.10%C.15%D.20%.在市外就医的，经批准转院的个人先自付（A）,再按市外比例报销。A.10%B.15%C.20%D.25%.申请高血压病伴并发症（伴有心、肾、脑并发症之一者）慢性病种的，要求（）年以上高血压病史记录，合并肾并发症时要求尿微量蛋白大于正常值（）倍以上（提供不同时间的尿微量蛋白化验单至少2张）。（B）A.1,2B.2,2C.1,1D.2,1.申请癫痫慢性病种的要求有确诊的住院病史记录，且出院后门诊持续服药治疗满（B）个月。A.2B.3C.4D.5.一档、二档人员慢性病种门诊待遇的报销限额为（D）元。A.2000B.3000C.4000D.5000.定点医疗机构应严格掌握配药量的规定，一般慢性病人出院带药不得超过（B）天。A.10B.15C.20D.30.住院床位费基本医疗保险最高支付标准为（B）元，实际床位费低于该标准的，按实支付。A.35B.45C.55D.65.以下哪种情况，不属于医保支付范围的是：（B）A.因“急性上消化道出血”住院治疗的B.在红木厂上班时不小心割伤手指造成“手部创伤”住院治疗的C.因“糖尿病酮症酸中毒”住院治疗的D.因“高血压合并急性脑梗死”住院治疗的.参保人因市内医保定点医疗机构服务能力所限需转到市外医院住院治疗的，应向市内符合条件的医保定点医疗机构申请办理转院手续，市外限转杭州、上海、北京的医保定点（B）医疗机构。A.三级乙等B.三级甲等C.二级甲等D.二级乙等.小李因患有血友病，并于2019年1月份办理了特殊病种待遇，因病情需要到杭州某三级甲等医保定点医疗机构就医，特殊病门诊待遇个人需先自负（B）。0%10%20%30%.有四类特殊病种允许到杭州、上海、北京三级甲等医保定点医疗机构门诊就医，个人先自付10%后，再按市外医疗机构就医住院报销比例报销，以下选项中哪项不属于这四类特殊病种。（D）0%10%20%30%A.恶性肿瘤B.血液系统恶性肿瘤B.器官移植抗排异治疗D.慢性肾功能不全（肾衰竭期以上）二、判断题1.一个自然年度内医保医师累计扣分达到6分的，统筹区医疗保险经办机构应会同定点医疗机构对相关医师做好约谈，并做好约谈