外科学教学课件：乳房疾病

乳房疾病03乳腺疾病02诊断方法01解剖、生理主要内容I:乳腺解剖结构&

生理功能解剖结构上下位于：2nd-6th肋间

水平位于：胸部边缘和腋中线之间

表面筋膜浅筋膜深筋膜

覆盖在胸大肌大部和前锯肌Cooper悬韧带

(连接于两层筋膜之间)：支撑乳房乳腺生理学

1、正常乳腺的形态与月经周期的内分泌变化的关系?2、怀孕及哺乳期间乳腺结构如何变化？3、绝经后乳腺如何变化？儿童青春期成人绝经前成人绝经后乳房的淋巴引流四个主要途径：1.大部分淋巴液→腋窝淋巴结2.部分乳房内侧淋巴液→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结3.双侧：交通淋巴管4.深部淋巴网→腹直肌鞘、镰状韧带→肝腋窝淋巴结的分组以胸小肌为界：

Ⅰ（腋下组）：胸小肌外侧端以外

Ⅱ（腋中组）:胸小肌后方

Ⅲ（腋上组）：胸小肌内侧缘以内相关病史

1.月经状况

初潮,月经不规则,绝经2.妊娠,哺乳3.既往疾病:对侧乳腺疾病,卵巢疾病4.家族史II:诊断方法

II:诊断方法

体格检查：视诊，触诊影像学:X线,超声,MRI病理活检:细针穿刺,核心针穿刺,手术体格检查视诊对称性•皮肤改变:酒窝征,桔皮征•乳头改变酒窝征橘皮征

乳头溢液何侧:单侧,双侧来源:单导管,或多导管；主动，被动颜色:清亮,白色,黄色,血性,或混合性年龄与肿块的相关性

触诊

1，肿块部位,大小,形状,边界,质地,活动度2，腋窝淋巴结体位顺序影像学1——X线检查致密型（腺体成分占>75%）大量腺体型（50%-75%）少量腺体型（25%-50%）脂肪型（<25%）案例一：左乳腺外上方肿块影呈分叶状，有毛刺案例二：右乳腺上方肿块影其间可见多量针尖样钙化案例三：

两侧乳腺小叶增生，两侧腋下淋巴结可见影像学2——乳腺超声检查乳腺MRI检查PET-CT乳腺导管造影，乳腺导管镜乳头溢液1，造影或者导管镜2，涂片——细胞学检查病理——穿刺活检粗针——组织学细针——细胞学超声引导下穿刺活检乳头及乳房畸形急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳腺肿瘤1234III:乳腺疾病1.乳头及乳房畸形副乳腺：胚胎期退化不全的残留物，可发生与正常乳房一样的疾病多乳头畸形通常沿乳头垂直线分布治疗：手术病因乳汁淤积细菌入侵（主要为金黄色葡萄球菌）临床表现症状：疼痛、全身症状体征：局部皮肤红肿、乳房变硬、肿块，脓肿2.急性乳腺炎治疗原则原则：消除感染，排空乳汁•无脓肿形成–抗生素•有脓肿形成–切开引流排脓或者穿刺抽脓脓液——培养和药敏•考虑是否对侧乳房继续哺乳?•有无必要中止哺乳?症状特点：乳腺痛(70%女性患者的首要症状），硬结周期性：月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失特征：多为单侧或双侧乳房胀痛，也可表现为隐痛、刺痛、胸背痛和上肢痛症状与情绪及精神状态有关体征：致密或较硬组织、肿块、或囊性肿块3.乳腺囊性增生病

（纤维囊性乳腺病）治疗对症治疗：中成药：红金消结、乳癖消

他莫昔芬10mgqd手术治疗：

肿块有恶性病变可疑时，可手术切除并送病理检查定期复查4.乳腺肿瘤4.1良性肿瘤乳腺纤维腺瘤导管内乳头状瘤4.2恶性肿瘤

乳腺癌

乳房肉瘤4.1.1乳腺纤维腺瘤高发年龄:20-25岁好发于外上象限特征：约75%为单发，少数多发,0.1%可能恶性变，妊娠可肿瘤生长加快症状：常无明显自觉症状体征：实质性（硬橡皮球的弹性感），

包膜完整,边界光滑治疗手术切除是唯一的治疗方法：开放手术、微创手术微创：Mammotome真空系统4.1.2导管内乳头状瘤好发年龄：40-50岁好发位置：大乳管壶腹部特点：6%-8%可能恶变体征：乳头溢液(透明或血性)乳管镜手术治疗4.2.1乳腺癌I临床表现II影像学检查III治疗临床表现：无痛性肿物无疼痛、常单发、质硬、不光滑、边界不清，活动度差>80%在乳房上半部分临床表现：局部隆起双乳不对称形态改变临床表现：凹陷征及酒窝征凹陷征酒窝征临床表现：橘皮征

皮肤增厚肿瘤侵犯引起淋巴回流障碍，真皮层水肿乳头的改变

--乳头回缩及乳头扭曲

应与先天性乳头回缩相鉴别

侵犯到乳导管

乳头乳晕区改变

--湿疹样改变(Paget’s病）

低恶度，进展慢90%伴随浸润性乳腺癌临床表现：巨大肿物和溃疡

占所有乳腺癌中的20%50%在老年乳腺癌中(>70岁)炎性乳腺癌

高度恶性，进展快，预后差

好发于年轻女性腋窝淋巴结转移

可活动的同侧腋窝淋巴结肿大

固定或融合的同侧腋窝淋巴结肿大

同侧腋窝淋巴结溃疡骨转移局部疼痛，骨折等肝转移肝变大，黄疸等肺转移胸痛，呼吸困难等

远处转移II影像学检查钼靶检查毛刺状、分叶状、边界不规则细小多形性钙化超声形状丰富血流信号弹性评分MRI多个病灶毛刺状细小钙化灶鉴别诊断2.乳腺囊性增生3.导管内乳头状瘤

如何鉴别诊断?B超

钼靶导管内镜

粗针穿刺细针穿刺1.乳腺纤维腺瘤

分期分期意义指导治疗方法的选择复发风险的预测治疗效果的预测分期标准原始肿物大小（T）转移淋巴结的数量及活动度（N）是否有远处转移（M）乳腺癌TNM分期T原发肿瘤TX原发肿瘤无法确定（例如已切除）T0原发肿瘤未查出Tis原位癌T1肿瘤最大直径≤2cmT2最大直径＞2.0cm，≤5.0cmT3最大直径＞5.0cmT4肿瘤不论大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌）。包括炎性乳癌乳腺癌TNM分期N区域淋巴结

Nx区域淋巴结无法分析（例如已清除）N0区域淋巴结无转移N1同侧腋淋巴结转移，可活动N2同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织

固定；无腋淋巴结转移时的内乳淋巴结转移N3同侧锁骨下淋巴结转移；腋淋巴结及内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移M远处转移:M0：无远处转移M1:有远处转移分期III治疗局部治疗：手术，放射治疗全身治疗（系统治疗）:化疗,内分泌治疗,靶向治疗，生物治疗

手术治疗发展史

1890s~根治术

1950s~扩大根治术

1960s~改良根治术

1980s~保乳术切除:整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结1890s~根治术

1950s~扩大根治术

切除:根治术+切除内乳淋巴

1960s~改良根治术

切除:整个乳房（保留胸大小肌，或者保留大，切小）

+腋窝淋巴清扫改良根治术保留乳房的乳腺癌根治术

（保乳术）•切除肿瘤及肿瘤周围1cm的乳腺组织，病理边缘无瘤•前哨淋巴结活检（适用于临床腋结阴性）•放射治疗

保乳手术新进展肿瘤整形保乳术（Oncoplasticbreastconservingsurgery）将整形的技术应用于保乳手术中，在完整切除肿瘤并达到较大阴性切缘的同时，保留乳房的外形，获得更好的美容效果为什么需要Oncoplastic手术?BCT有25－30％的患者术后美容效果不佳传统的保乳术适合于肿瘤小于2～3cm，切除乳房的体积小于20％的患者。当肿瘤较大时，需要切除的组织往往超过乳房体积的20％，将引起乳房外观变形鹰嘴征

Oncoplastic手术目的I.Volumereplacement

利用非（乳腺）腺皮瓣采用自身组织弥补肿物切除所致体积缺陷II.Volumedisplacement

利用乳腺腺皮瓣利用肿物切除后乳腺内剩余腺体进行移位以弥补肿物切除所致的体积缺陷Case1Case2Case3

Case4

乳腺癌是一类疾病的总和乳腺癌包含多种不同种类的分型集合众多临床和基因分析资料目前至少分为4类分型ER/PRHER-2Ki-67LuminalA型+-低表达（＜14%）LuminalB型+-高表达（≥14%）+任何水平HER-2过表达型-+/基底样型或三阴型--/2011StGallenConsensus

个体化治疗分子分型指导下的治疗分型ER/PRHER-2治疗类型LuminalA型+-单纯内分泌治疗LuminalB型+-内分泌治疗±化疗+内分泌治疗+化疗+赫赛汀HER-2过表达型-+化疗+赫赛汀基底样型或三阴型--化疗2011StGallenConsensus

化疗

辅助化疗（术后化疗）：在术后进一步去除残存的肿瘤细胞是否化疗及化疗方案的选择基于：肿瘤大小、组织学类型、ER\PR、Her2、淋巴结转移情况等新辅助化疗（术前化疗）目的：1.缩小肿块；2.验证药物敏感性；3.使不可手术变为可手术；4.增加保乳手术机会乳腺癌辅助化疗适应证淋巴结阳性淋巴结阴性但是具有以下高复发风险的：高Ki67指数三阴性乳腺癌激素受体阴性HER2阳性组织学分级差肿瘤大化疗方案的选择

FAC,FEC,TAC,ACP,AT,ET(F)5-FU(C)Cyclophosphamide(M)Methotrexote(A)Adriamycin(doxorubicin)(P)DDP(cisplatin)(E)Epirubicin(T)Taxol,Taxotere(docetaxel)新辅助化疗

内分泌治疗

适用于：ER\PR（+）内分泌治疗1，竞争抑制雌激素受体(三苯氧胺)2，芳香化酶抑制剂(绝经后)

放疗

局部治疗方式之一，降低复发率保乳术后病人常规行放疗

生物治疗（靶向治疗）

适用于：Her2过表达患者药物