外科学教学课件：鼻、鼻窦炎症性疾病

鼻、鼻窦炎症性疾病2016.9.7概述炎症基本概念组织对各种损伤的生理反应。

基本概念炎症

(inflammation)发炎鼻腔炎性疾病鼻腔粘膜的炎症性疾病（Rhinitis)，表现为鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻部症状。Rhinitis(coryza):isirritationandinflammationofthemucousmembraneinsidethenose

急性鼻炎

按病程区分慢性鼻炎病毒性鼻炎感染性鼻炎细菌性其他病原体间歇性变应性持续性鼻粘膜高反应性鼻炎特发性（血管运动性）非变应性鼻炎伴嗜酸性细胞增多综合征间歇性

其他职业性持续性阿司匹林药物性其他药物

内分泌性

其他因素：刺激性物、食物、情感性、萎缩性、干燥性鼻炎的分类（ARIA2008)急性鼻炎

(Acuterhinitis)概念

由感染引起的鼻黏膜急性炎症。病毒病因

病原：病毒可并发细菌感染

全身因素局部因素诱因传播方式呼吸道传染病理过程和临床表现血管痉挛期充血期继发感染期消散期分泌减少，鼻干燥血管淋巴管扩张，分泌增加中型白细胞增加病理过程临床表现临床表现（症状）潜伏期：1-3天，病程约7-10整个病程分为三期（症状和体征）早期：鼻干、痒、喷嚏中晚期：鼻塞、流涕前驱期（数小时或1-2天）卡他期（2-7天）恢复期（7-10天）：鼻干、痒、喷嚏临床表现（体征）

鼻黏膜的干燥或肿胀鼻道或鼻底黏性分泌物急性喉炎急性鼻炎急性咽炎急性鼻窦炎急性中耳炎临床表现（并发症）鉴别诊断流感变应性鼻炎血管运动性鼻炎急性传染病早期

治疗支持治疗对症治疗：局部用药预防并发症慢性鼻炎

(Chronicrhinitis)概念

1.鼻腔黏膜或黏膜下炎症持续

三月以上，或炎症反复发作。2.主要的特点：鼻腔黏膜肿胀，分泌物增加。

3.无明确的致病微生物感染

炎症性疾病，非感染性疾病病因（局部诱因）部分是急性鼻炎反复发作。1.邻近器官的感染（鼻窦炎、慢性扁桃腺炎、腺样体炎）。2.鼻腔血管的神经调节紊乱，慢性刺激，鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲）。3.药物性鼻炎病因（全身诱因）全身诱因慢性病内分泌失调烟酒嗜好营养不良职业及环境因素

粉尘、化学气体等主要症状鼻塞：间歇性、持续性、交替性流涕：黏性或黏脓性其他症状分型慢性鼻炎慢性单纯型慢性肥厚型临床表现慢性单纯性慢性肥厚型鼻塞间隙性持续性下鼻甲色暗红，表面光滑，软表面不平，桑椹状，质硬对麻黄素明显反应无反应诊断注意鉴别结构性鼻炎治疗单纯型：

去除病因，恢复鼻腔的通气功能。非手术治疗为主治疗局部治疗为主：血管收缩剂、封闭治疗治疗肥厚型：下鼻甲电凝或激光。保守治疗无效时，可考虑手术治疗：下鼻甲射频消融术、骨折外移术、下鼻甲部分切除术等。鼻-鼻窦炎

(Rhino-Sinusitis)概念鼻-鼻窦粘膜的炎症性疾病，多与鼻炎同时存在。

鼻-鼻窦炎定义(EPOS）

鼻腔-鼻窦的炎症，表现为两个或以上的症状特征：1.必备之一：2.内镜:中鼻道脓性分泌物或黏膜水肿3.CT:鼻窦黏膜改变EPOS

=EuropeanPositionPaperonRhinosinusitisandNasalPolyposis鼻塞鼻分泌物定义急性鼻窦炎:<12周慢性鼻窦炎:>12周急性慢性12周1.通畅的鼻窦引流2.健全的纤毛功能3.合理的黏液组分健康鼻窦的必备条件病因

窦口鼻道复合体引流和通气障碍是鼻窦炎发生的重要机制。鼻窦解剖分类急性鼻窦炎慢性鼻窦炎急性鼻-鼻窦炎

(Acuterhino-

sinusitis)概念鼻窦黏膜急性炎症病因致病菌：主要是化脓性球菌、杆菌或混合感染。病因病因全身因素全身抵抗力降低所致局部因素鼻腔疾病、邻近器官、外伤等血源性感染急性传染病而致，尤其儿童，近年少见局部因素1.鼻腔病变：急慢性鼻炎、变应性鼻炎、鼻腔异物（包括鼻腔的填塞物）、污染经鼻腔进入鼻窦（如游泳等）、肿瘤等。2.邻近器官的感染：

扁桃体炎、第1、

2磨牙根尖的感染等。3.直接感染：外伤4.气压损伤病理改变卡他期化脓期并发症期临床表现全身症状：主要是感染症状。小儿常伴发消化道和呼吸道症状。局部症状：鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍及鼻出血。咽部症状：咽痒、咳嗽、咯痰及恶心。局部痛和头痛急性鼻窦炎头痛特点患病鼻窦疼痛部位时间规律上颌窦眶上额部，颌面部晨起轻，午后重筛窦内眦、鼻根部

额窦前额晨起重，午后轻蝶窦颅底、眼球深部早晨轻，午后重检查局部（相应部位）

红肿、压痛检查1.急性上颌窦炎—颌面下睑红肿和压痛；2.急性额窦炎—额部红肿及眶内上角压痛额窦前壁叩痛；3.急性筛窦炎——

鼻根、内眦处偶有红肿和

压痛检查检查鼻腔检查：鼻黏膜充血、肿胀，中鼻道（前组鼻窦炎）或嗅裂（后组鼻窦炎）可见黏性或脓性分泌物检查鼻内窥镜（鼻咽纤维镜或鼻窦内窥镜）检查检查鼻窦影象学检查：X线、CT和MRI诊断与鉴别诊断病史检查辅助检查等与急性鼻炎鉴别并发症（一）眶内并发症眶内炎性水肿眶壁骨膜下脓肿眶内蜂窝织炎眶内脓肿球后视神经炎subperiostealabscess并发症（二）颅内并发症

硬脑膜外脓肿硬脑膜下脓肿化脓性脑膜炎脑脓肿海绵窦血栓性静脉炎治疗原则去除病因保证引流通畅控制感染和预防并发症治疗1.一般治疗2.抗炎治疗1)全身抗生素的应用2)局部药物应用：血管收缩剂和抗生素滴鼻剂。3.体位引流治疗4.物理治疗5.上颌窦穿刺冲洗:诊断和治疗的手段-

在使用足量抗生素后6.手术治疗：需严格掌握适应症7.牙源性上颌窦炎，应同时治疗牙疾慢性鼻-鼻窦炎

(ChronicRhino-Sinusitis)概述鼻窦黏膜的慢性炎症，常为多窦受累。为单窦、多窦、全窦炎。概述分类（CPOS2008）慢性鼻窦炎伴鼻息肉慢性鼻窦炎不伴鼻息肉病因

成人鼻-鼻窦炎病因复杂1.细菌2.a.变态反应:I型变态反应、细胞因子（与嗜酸粒细胞有关）b.真菌（特殊类型）d.细菌超抗原、细菌生物膜感染因素非感染因素病因3.鼻中隔偏曲、泡状中

鼻甲等4.5.a.黏膜纤毛传输障碍b.胃食管反流

解剖异常牙源性感染、外伤、异物后的直接感染其他因素临床诊断（CPOS2008)1.症状、体征、影像。a.症状1)主要症状：鼻塞、流涕2）次要症状：嗅觉障碍、

头面闷胀感两种以上的症状，主要症状必具其一ChinaPositionPaperonRhinosinusitisandNasalPolyps临床诊断（CPOS2008)2.体征a.前后鼻镜检查b.鼻纤维镜或鼻内窥镜检查c.鼻窦X线检查、CT

及MRI检查d.鼻窦超声检查e.上颌窦穿刺冲洗CT扫描CT扫描1.2.3.鼻用激素和小剂量的大环内脂类药物治疗抗炎治疗改善鼻腔的通畅、引流伴鼻息肉、明显解剖异常影响鼻腔的通气引流采用手术治疗手术治疗治疗鼻用糖皮质激素是治疗慢性鼻-鼻窦炎(鼻息肉）的一线首选治疗EuropeanPositionPaperonRhinosinusitisandNasalPolyps-2007治疗一、药物治疗1)鼻用类固醇激素2）大环内脂类药物3）变态反应治疗：抗组胺药、肥大细胞稳定剂、抗白三烯素、免疫治疗。4）黏液促排剂治疗5）减充血剂6）中药及鼻腔冲洗7）其他治疗：物理治疗、鼻腔鼻窦的分泌物处理——上颌窦穿刺冲洗、置换法、额窦导管冲洗等。治疗二、手术治疗目的:解除鼻腔、鼻窦口的引流和通气障碍。☆内窥镜手术变应性鼻炎

（Allergicrhinitis,AR)概念

接触过敏原后，由IgE介导产生鼻粘膜炎症反应，从而表现出鼻部症状的一种疾患。变应性鼻炎简介ARIA（AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma)发病率明显增加严重影响患者的生活质量和工作效率引发哮喘的危险因素造成巨大的社会经济负担发病的必要条件变应原特应性体质两者缺一不可直接原因病因遗传和家族史：HLA、基因（至少12对）生命早期的致病因素（母亲的年龄、出生的体重、宫内被动吸烟、母乳喂养等）种族差异乡村-城市差别和生活方式的改变室外和室内空气污染其中遗传和环境因素的改变是重要原因病因综合因素基因时间年龄环境发病机制传统上认为变态反应是一种由IgE介导的鼻粘膜炎症反应。非特异性鼻粘膜高反应性是变应性和非变应性鼻炎的重要特征，即鼻粘膜对正常刺激反应增加，引起喷嚏、鼻粘膜充血和/或分泌增加。“局部变应性鼻炎(localallergicrhinitis)”：非特异性体质患者（变应原SPT和血清特异性IgE均阴性）的鼻黏膜可产生局部特异性IgE，变应原鼻激发试验阳性。（组胺、激肽类、白三烯等）神经多肽发病机制临床表现症状鼻塞鼻痒喷嚏水样涕临床表现体检：鼻黏膜苍白、水肿、水样涕。实验室检查：

变应原皮肤试验血清特异性IgE测定

特异性IgE检查诊断诊断标准（2009年，武夷山）具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞4大症状至少2项，症状持续》0.5-1小时，》4天/周变应原皮肤试验阳性（++）或以上/变应原特异性IgE阳性鼻粘膜形态学有炎性改变鉴别诊断血管运动性鼻炎嗜酸粒细胞增多性非变应性鼻炎

临床分型传统：季节性、常年性新的分类法结合了症状及其对患者生活质量的影响：根据病程分为“间歇性”和“持续性”两类根据病情严重程度即症状和它对生活质量的影响，分为“轻度”和“中重度”

间歇性

或轻度

睡眠正常日常活动、运动和娱乐正常工作、学习正常无令人烦恼的症状持续性

症状发生的天数>4天/周和病程>4周中-重度

下列一项或多项：不能正常睡眠日常活动、运动、娱乐等受影响不能正常工作或学习有令人烦恼的症状临床分型睡眠呼吸暂停脸部畸形嗅觉丧失变应性鼻炎哮喘加重鼻息肉过敏性结膜炎中耳炎鼻窦炎变应性鼻炎的不良后果治疗避免接触变应原药物治疗特异性变应原免疫治疗医患宣传教育避免接触过敏原药物治疗安全性

有效性

容易给药

免疫治疗有效性？专家参与

可能改变自然病程

外科手术

可作为极少数精心选择患者的辅助治疗

治疗ARIA=AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma.ARIA指南:AR的处理建议轻度间歇性中重度间歇性

中度持续性

中重度持续性

免疫治疗如有结膜炎则加用：口服H1抗组胺药；或眼内H1抗组胺药；或眼内色酮避免接触过敏原和刺激物口服H1抗组胺药，或鼻用H1抗组胺药，和/或减充血剂,或LTRA局部用色甘酸鼻内用类固醇激素按顺序选择鼻内糖皮质激素H1抗组胺药LTRA如有结膜炎则加用：口服H1抗组胺药；或眼内H1抗组胺药；或眼内色酮避免接触过敏原和刺激物

免疫治疗如有结膜炎则加用：口服H1抗组胺药；或眼内H1抗组胺药；或眼内色酮避免接触过敏原和刺激物

免疫治疗如有结膜炎则加用：口服H1抗组胺药；或眼内H1抗组胺药；或眼内色酮避免接触过敏原和刺激物药物治疗一线药二线药鼻用类固醇抗组胺抗白三烯抗变态反应细胞因子调节剂炎症介质拮抗剂基因治疗鼻息肉(NasalPolyp)

和鼻息肉病

(NasalPolyposis)古话公元1世纪,Celsus认为息肉是一种肿瘤,白色或红色,附着在骨壁上,堵塞鼻腔,向前突向嘴唇,向后突向口腔,引起呼吸困难。公元4世纪,Orbasius最早应用腐蚀剂（柏树果、草本龙葵的根）来治疗鼻息肉。古话公元6世纪,Aetius对鼻息肉做了如下描述:鼻息肉的颜色和成分类似海中的一种称为息肉的生物,因此,称为鼻息肉。他也建议用强烈的腐蚀药物烧灼持续性鼻息肉。公元7世纪,P