大咯血的治疗进展(内科)

内科大咯血的治疗进展

(MassiveHemoptysis)喉概念咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。21.口腔与鼻咽部

喉咯血与其它部位出血的鉴别32.咯血与呕血的鉴别

咯血

呕血

病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应碱性

酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰4咯血的机制肺部有丰富的血液循环体循环肺循环累及肺循环或体循环的各种病因均可造成咯血5损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂

支气管疾病

6支气管疾病支气管动脉属体循环为大多数大咯血的起源部位包括：支气管扩张慢性支气管炎支气管肺癌支气管异物支气管内膜结核体循环形成的支气管动脉瘘隐原性咯血(支气管动脉增生、扩张或形成动脉瘤和肺动脉瘘引起的咯血)7毛细血管通透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂动静脉瘘破裂

肺部疾病8肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂

心血管疾病9肺部及心血管出血原因肺泡和肺血管部位出血多属肺循环,压力低,仅为体循环1/6,故较支气管动脉出血量少,发生率低,多为肺微血管的血液进入肺泡引起的咯血原因感染性药物性自身免疫性骨髓移植性凝血功能障碍性特发性肺泡出血肺含铁血黄素沉着症系统性红斑狼疮性血管炎二尖瓣狭窄充血性心衰肺栓塞10大咯血概念对咯血量的估计有不同的定义一般大咯血定义：一次咯血>300ml或24h>500ml部分病人咯血存于气道或吞入食道、胃，准确估计出血量甚难若有大口咯血，伴心悸、苍白、血压下降，脉沉细、冷汗等重症体征、症状均应视为大咯血。大咯血威胁病人生命健康，视为内科危急重症，防止窒息的诊断和处理十分重要。11常见的大咯血病因根据以往文献记载，引起大咯血的疾病至少130种以上，其中主要是呼吸系统疾病，而肺结核居首位。肺结核发病率低的国家，慢支和支扩占第一位，肺癌占第二位，肺结核占第三位。随着生活水平和预防水平的提高，国内引起咯血的疾病谱也发生了变化，在城市，肺癌已经上升到第一位，慢支和支扩占第二位，肺结核退居第三位。但是在老少边穷地区，肺结核仍然占第一位。12647例咯血的病因（协和医科大数据）原发疾病例数%原发疾病例数%肺结核34252.9气道内膜TB30.5支扩14722.7流行性出血热30.5支气管肺癌436.6肿瘤肺转移30.5肺炎203.1肺动脉高压30.5风心二狭182.8肺吸虫20.3慢支111.7气管瘤1肺脓肿91.4肺出血肾炎综合征1高血压81.2替代性月经1尘肺71.1其他少见病种9钩端螺旋体病50.8原因不明111.713支气管疾病：

支气管扩张症国内常见的大咯血病因14支气管肺癌15肺结核肺部疾病：16二尖瓣狭窄心血管疾病：17肺炎18血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血

血液病：19大咯血其他病因病原微生物:(如细菌，支、衣原体，病毒，寄生虫，真菌，螺旋体，阿米巴等)及其毒素、代谢产物均可致气道水肿、充血、细胞浸润、血管损伤、炎性坏死、气道阻塞、肺不张、肺炎、坏死、空洞导致大咯血。有些感染性肺疾患可以咯血为首发或主要症状，如出血热、钩端螺旋体病、肺阿米巴、肺囊虫病、肺吸虫病、AIDS病人并卡氏肺囊虫病等。至于肺结核、肺霉菌、肺脓疡等咯血几率更高。肿瘤（原发良、恶性、或转移瘤）均可破坏肺小动脉引起大咯血，特别是合并空洞时。20大咯血其他病因肺血管病支气管动静脉瘤遗传性毛细血管扩张症原发性肺动脉高压肺栓塞非感染性肺内病变外源性过敏性肺泡炎过敏性肺炎肺泡微石症尘肺结节病肺含铁血黄素沉着症21大咯血其他病因风湿类疾病引起肺血管炎导致的肺泡出血或大咯血如Wegener氏肉芽肿肾炎-肺出血综合征(Goodpasture’ssyndrome)显微镜下多血管炎白塞氏病合并血管瘤大咯血某些肺结构异常支气管肺囊肿隔离肺合并感染时子宫内膜异位症22大咯血其他病因心源性咯血:急性左心衰竭左房粘液瘤物理因素外伤巨响振荡咯血病因复杂医生要广开思路，避免误诊23大咯血诊断要点关键是病因诊断，对大咯血而言，要抓主要症状，在抢救的同时作出初步诊断及鉴别诊断下面几个鉴别诊断务必想到，尽快判断。1.必须与来自上气道出血相鉴别后鼻道出血，鼻、口腔同时喷血者及可疑上气道血流人口腔喷出者应在良好照明条件下，检查咽喉，必要时触摸咽后有无血管瘤，或请专科医生会诊。24大咯血诊断要点区别呕血与咯血大量咯血而又咽入消化道，或老年人患食道裂孔疝，出血积存于疝囊，晨间突然呕吐而误为“晨间咯血”。注意呼吸道抑或消化道症状，结合病史、体检，不难鉴别。但切忌根据有黑便即诊断为“呕血”25大咯血诊断要点3.区别心源性咯血或肺出血一定注意到心脏病史、体征，尤其警惕二尖瓣病变首次咯血急性心源性肺水肿很少大咯血，个别咯血量较大，色较鲜红，结合心脏病史、端坐呼吸、肺底锣音、发作诱因及规律当不难鉴别。26大咯血诊断要点4.千万记住全身性病所致咯血如前所述多种全身咯血病因，只要想到，结合病人发热、多发部位出血、肺外症状、体征，结合特异性化验不易误诊。27紧急处理大咯血治疗最重要的是防治“咯血窒息”（包括：镇静、镇咳、通便。尤其鼓励病人放心大胆咯出血块，不要憋气和将血块咽下）一旦出现窒息，病人往往有苍白、烦躁，喉头噜噜作响的“先兆”，即使咯血量不大，亦应视为大咯血。备好负压吸引准备吸痰，做好抢救准备。清理口腔积血，取出异齿等口腔异物。

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难度很大。摆好病人体位：尽快使病人头部下垂，抬举病人面孔，使口腔与气管通畅，必要时拦腰抱起病人28紧急处理同时尽快开放静脉作好心电、呼吸、血压、经皮血氧监测，病人情况略平稳，少量镇静剂，胸部冷敷。随时保持呼吸道通畅，做好气管插管、人工通气的准备。输血并非最重要措施，不主张早期输血。29止血药物治疗垂体后叶素－－内科“止血钳”常用剂量先从小剂量推入5－10u，继之在250ml液体中加入10－20u，缓慢静点维持。但应注意高血压、冠心病、孕妇及对此药过敏者为禁忌。有人用后心悸、便急，应用受到限制。近年来较多与扩血管药物（硝酸甘油等）联合应用，认为这类药可以降低肺动脉压，减少回心血量及肺血容量，促进肺血流向扩张的躯干四肢血管，达到“内放血”的目的，可以减少垂体后叶素用量。扩血管药物单独应用如：酚妥拉明、酚苄明、普鲁卡因、阿托品、654-2、冬眼灵、心痛定、硝酸甘油、消心痛等，难确定哪种药的疗效最好普鲁卡因常用300－500mg加人葡萄糖250-500ml静点，一日两次，或50mg加人25葡萄糖40ml静推，4－6h一次。30止血药物治疗减少内脏血流的药物：生长抑素止血药，多用于咯血稳定期即刻效果不甚理想。依其功能每类选用一种即可抗纤维蛋白溶解：PAMBA、6氨基乙酸、对羧基苄胺增加血小板功能：安络血、止血定、止血敏参加凝血酶合成：维生素K制剂抗内、外源肝素：鱼精蛋白其他：蛇素制剂巴曲酶(立止血，Rertlase)，可静注、肌注、经纤支镜或环甲膜穿刺局部运用31其他药物治疗糖皮质激素对抗充血、水肿、渗出，使血管张力增加，减少渗出，降低肝素水平对结核性、细菌性炎症性咯血症状有一定疗效一般主张足量、短期(3-4d)应用且应在充分病因治疗基础上使用(如抗结核、抗细菌感染)32纤支镜治疗适应症应用于药物止血效果不佳或诊断不明拟行支气管动脉栓塞手术治疗者而又出血肺叶不明者对外伤后、肺切除后再咯血者更需纤支镜检查和治疗局部止血治疗药物包括：肾上腺素、凝血酶、立止血等，如凝血酶2000-6000u局部注射，2-3d后可重复用冷盐水加肾上腺素灌注气囊导管局部压迫出血灶激光烧灼，冷冻出血灶在操作过程中注意吸氧、保持气道通畅、监测心率、血压、呼吸，做好窒息抢救准备。33支气管动脉肺栓塞(BAE)适应症内科保守治疗不能控制的大咯血和反复咯血急性大咯血，危及生命，暂时不适应手术者咯血经手术治疗后复发者操作先经股动脉插管作支气管动脉造影在出血未完全止住前往往可以发现出血灶，呈细雾状喷出看不清出血病灶者，可将支气管动脉分支栓塞，因为肺为双层供血，不会引起肺缺血34支气管动脉肺栓塞(BAE)方法用明胶海棉明胶海绵栓塞加用高渗盐水和红霉素灌注，再次用明胶海绵栓塞，称之为“夹心面包”疗法聚乙烯醇颗粒加明胶海绵钢丝圈做拴塞材料35363738四.并发症警惕误栓脊髓动脉，术前必须做支气管动脉造影少数人术后低热、胸疼，对症处理均可恢复39其他治疗手术治疗仅为止血而手术治疗越来