口腔修复学第六章 牙体缺损的粘结修复

牙体缺损的粘结修复（粘结/黏接）第六章第一节牙体粘结技术原理一、釉质粘结对釉质的粘结主要采用酸蚀技术，即通过酸蚀刻釉质表层，获得树脂修复体的微机械固位，从而增加复合树脂与釉质粘结强度的方法。2酸蚀作用(1)清洁表面：去除玷污釉质(2)增加自由能：增大可湿性wettability(3)活化表面：极性增强，釉质活化。(4)增大表面积：釉柱和柱周脱矿，表面粗糙。3酸蚀粘结的机制

釉质经酸处理后，由光滑的表面变成具有高表面自由能的蜂窝表面，形成5-10mm深的微孔层。4酸蚀牙釉质表面的形态蜂窝状5鱼鳞状6花斑状7油滴状8影响釉质酸蚀的因素(1).酸的种类和浓度：30％—50％磷酸，溶液或凝胶(2).酸蚀时间：30％—50％的磷酸，1分钟（30s）。(3).牙类型：乳牙酸蚀效果不如恒牙；斑釉牙，抗酸性较强，2分钟。9釉质粘结剂

Enamel-bondingagent低黏度树脂lowviscosityresin

：增强修复树脂与釉质粘接强度的。成分：树脂，不/少含填料filler，用亲水单体稀释。10釉质粘结剂作用11二、牙本质的粘结1.Thedifficulties2.牙本质的粘结方法3.牙本质的多样性：sound非龋性硬化牙本质龋影响牙本质121.Thedifficulties:①矿化程度低，富含胶原纤维②表面亲水：牙本质小管有毛细管虹吸作用③涂层（smearlayer）：切割或磨削牙本质时在其表面产生的由切割牙本质胶原纤维、脱矿无定形晶体、水分及其它一些物质构成。④牙髓牙本质复合体13牙本质切割后产生的玷污层（AD）覆盖牙本质小管

142.牙本质的粘结方法第一、二代粘结剂：侧重于促进粘结剂与牙本质活性基团的化学结合。极不稳定，遇水易降解。粘接强度很低，只有2～7MPa。第三代粘结剂：通过含有磷酸酯的底胶软化玷污层，使树脂单体渗入其中，形成微机械固位。但树脂渗入的深度常局限于玷污层，与玷污层下方的牙本质层无联系。15第四代粘结剂：问世于20世纪80年代中期，为经典三步法全酸蚀粘结系统，由处理剂（为酸蚀剂如37%磷酸，螯合剂如EDTA）、底胶\底漆（含联二苯二甲基丙烯酸树脂等，以丙酮、乙醇或水为载体，亲水性）和粘接树脂组成，采用多瓶多步骤操作方法。全酸蚀粘结理论和湿粘接的概念阐述了第四代粘接剂的粘接机制。这一代粘结剂大大提高了其与牙本质粘接的粘结强度，但因需多步操作，现已不常用。如3M:Scotchbond；义获嘉：Heliobond；可乐丽：ClearfilPhotoBond；Kerr：Optibond16全酸蚀粘接理论Total-EtchBonding：1979年，日本学者Fusayama等最先提出，用酸蚀剂（35-38％磷酸）同时处理牙釉质和牙本质，完全去除玷污层并在牙本质表面形成3～5μm的脱矿层，然后涂布底胶primer

，改善牙本质表面的润湿性，使粘接剂渗入脱矿的胶原纤维网架中，形成相互缠绕的混合层(hybridelayer)，成为连接修复树脂和牙本质的一层过渡结构。同时粘结树脂还可渗入牙本质小管中形成树脂突，由此产生粘结系统与牙本质粘结所需要的微机械固位作用。混合层与渗入牙本质小管的树脂突共同提供固位力，但混合层起主要的固位作用。17全酸蚀后玷污层被完全去除181920渗入牙本质小管的树脂突2122湿粘接（WetBondingtechnique）：1992年，Kanca提出，即水分有助于保持胶原纤维网的膨松状态，使其中的微孔开放，有利于树脂的渗透。扫描电镜下显示，过度干燥的牙本质表面会出现胶原纤维网皱缩和坍塌，不利于粘接性树脂单体的渗透，因而不能实现粘接所需的微机械固位。因此，存留的水量很关键，过度润湿或干燥均会引起粘接强度下降。这是全酸蚀粘接剂技术敏感性高的原因之一。23“合适的湿度”：浸润而不流淌，润泽而非浸泡

24“湿性粘结技术”：适量的水分能够支持牙本质胶原纤维网，使其中的微孔保持开放，粘结剂中的挥发性溶剂(酒精或丙酮)将脱矿牙本质表面胶原网状结构中的水分子置换出来，树脂单体才能渗透进入胶原纤维网中，形成有效的混合层。25全酸蚀湿粘结操作过程

26第五代粘接剂分为两类：一类将底胶和粘接树脂结合，称为“单瓶”粘接剂，这类粘接剂仍采用全酸蚀技术。二步法全酸蚀粘结系统。另一类将酸蚀剂和底胶合为一体称为自酸蚀底胶粘接剂self-etchbonding

，采用自酸蚀粘接技术（Self-etchingadhesivesystems）。二步法自酸蚀粘结系统。27全酸蚀“单瓶”粘接剂：其将底胶与粘接树脂中的化学成分融合在一起，简化了临床操作步骤。脱矿牙本质表面的湿度是影响混合层形成的最关键因素，因为脱矿牙本质表面保持适当的湿度对提高酒精和丙酮等亲水性单体在胶原网中的渗透有重要的意义。该类粘接剂同时也面临着牙本质表面湿度的把握和术后敏感的问题。(如3MSingleBond2)28自酸蚀底胶粘接系统:自酸蚀粘接理论：Chigira1于1989年提出，理论的核心是将酸蚀和底胶处理合为一步，省略了单独的酸蚀步骤。酸性功能成分溶解玷污层内的矿物质并使其及下层表浅的牙本质脱矿，但并不去除玷污层。玷污层的残余与渗入的树脂单体形成的混合层与渗入牙本质小管内的自酸蚀底胶混合结固，形成特殊的与树脂交杂的管塞，成为树脂突的一部分，从而达到树脂与牙本质粘接的目的。29自酸蚀底胶粘接系统的优点：操作简便、省时，技术敏感性（techniquesensitive）低。仅溶解玷污层并使其下方的牙体组织部分脱矿，残余的玷污层参与形成混合层，可封闭牙本质小管口，保护牙髓不受刺激，降低术后敏感症状的发生。由于自酸蚀底胶的酸性相对较弱以及玷污层的缓冲作用，使得牙本质脱矿较表浅，且更易达到树脂的充分渗透，不留薄弱层，脱矿与渗透同时进行，从未脱矿的牙本质到粘接剂层形成一个连续体，减少了纳米微渗漏（nanoleakage）的发生。对牙本质的粘结尤其优于牙釉质，自酸蚀粘结剂在对硬化牙本质、龋影响牙本质、釉质的粘结问题上存在争议。如德国梅卡Compobond-1粘结剂、ClearfilSEBond粘结剂（Kuraray，日本）3031第六代粘接剂：2000年研发,单组分粘接剂(all-in-one)或一步法(one-step)粘接剂。将酸蚀、涂布底胶及粘接一步完成。自酸蚀一步法需混合。如3MAdperPrompt粘结剂（3MESPE，美国）32第七代粘接剂：2002年研发,与第六代粘接剂的惟一区别在于使用前无须混合各组分。自酸蚀一步法无需混合。如SpreadiBond（贺利氏，德国）第六代和第七代粘接剂均采用自酸蚀粘接技术。33第四代粘接剂：全酸蚀三步法第五代粘接剂：全酸蚀二步法；自酸蚀二步法第六代粘接剂：自酸蚀一步法需混合。第七代粘接剂：自酸蚀一步法无需混合。342.牙本质的粘接方法（1）粘接机制：牙本质粘接的主要机制是粘接体系与牙本质形成的微机械扣锁作用。（2）牙本质粘接体系：牙本质处理剂、底胶、粘接剂35牙本质粘接剂的研究方向1.自酸蚀系统Self-etching2.一步法粘接剂one-step3.多功能：脱敏、盖髓、防龋等36复合树脂修复术Compositeresinrestoration373MFiltekP60后牙专用复合树脂:A3,B2和C2

38FiltekZ350Flowable纳米流动树脂39FiltekZ350通用型纳米树脂40Aesthetics体积收缩Microleakage继发龋固化深度:

2～3mm术后过敏Post-operativesensitivity

:残留单体和聚合产热，纳米微漏nanoleakage耐磨性：现有的均不理想，特别是后牙复合树脂PropertiesofCompositeresin414243441、牙体预备2、选色：比色板3、清洗隔湿干燥4、护髓：Ca(OH)2、GIC5、酸蚀6、涂底胶和粘接剂7、充填复合树脂、光照8、修整外形9、调整咬合10、打磨抛光修复步骤45（1）保守（2）釉质短斜面Bevel复合树脂窝洞预备46Beveledenamelmargin474849（1）增加酸蚀面积（2）增加美观短斜面目的5051525354555657色度选择Shadeselection：比色板，自然光下进行58

护髓

Pulpalprotection：

GIC：对牙髓刺激小；与牙体组织有化学粘接作用；酸蚀其表面可形成微孔表层结构Ca(OH)2：衬洞（﹤0.5mm；物理性能差；且可溶解）ZOE：影响树脂聚合voco光固化氢氧化钙

59DMG光固化氢氧化钙

60酸蚀、黏结：经典三步法全酸蚀粘结系统：35%磷酸酸蚀剂酸蚀20-60秒（？），冲洗30秒，小海绵球吸干（湿性粘结），用小毛刷蘸适量黏结剂涂擦缺损处，将黏结剂轻吹（使溶剂和水份挥发、且粘结剂分布均匀）至薄层，光照20秒。自酸蚀粘结体系：将自酸蚀黏结剂以黏结棒加压反复涂布15秒，光照10秒，然后再涂抹第二遍，再光照10秒。

61经典三步法全酸蚀粘结系统62充填复合树脂化学固化：多为双糊剂型，中心收缩。光固化：多为单组分，向光收缩。63①固化深度：2～3mm。②分层固化：窝洞超过2～3mm时，应分次填入、分层固化，每次光照40~60秒。③分层固化的目的、优点：使复合树脂充分固化；减少修复体与洞壁界面产生的张应力，提高修复体与洞壁的密合度，减少微渗漏和继发龋。646566676869703M抛光碟

717273

病例一：

3M树脂II类洞直接修复技术：

全酸蚀技术74757677787980病例二前牙Ⅳ类洞直接修复技术：直接导板修复81828384病例三前牙Ⅲ类洞直接修复技术85868788病例四前牙Ⅳ类洞直接修复技术899091929394病例五Ⅴ类洞直接修复技术：龋影响牙本质9596病例六Ⅴ类洞直接修复技术：非龋性颈部缺损-硬化牙本质979899100101病例七：后牙Ⅱ类洞选择性釉质全酸蚀加牙本质自酸蚀102103104病例八前牙微创美容修复：间接导板修复105106107108玻离子1.Translucency2.牙髓刺激性小3.与牙体组织有化学粘接性Chemicaladhesiontodentin4.可释放氟、防龋