病例讨论记录格式范文

病例谈论记录格式范文病例谈论记录格式范文/病例谈论记录格式范文病例谈论记录格式范文病例谈论记录格式范文主要用于疑难病例和临床授课为目的的临床病例谈论记录，可进行病区、科内、院内或院外等范围的病例谈论。疑难病例的谈论由主管医师接续于病程记录此后记录，写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病历者及各个参加者的发言内容(包括诊断、进一步检查项目及治疗建议等)。记录达成后签字送上级医师批阅，批阅者也需签全名。b5E2RGbCAP2(特别病人会诊谈论因工作需要向新闻界(报社、电台、电视台)界发送信息时，必定经医务科赞成方可撰稿，稿件达成后必定经科室负责人、医务科及主管院领导审阅后方可外投。p1EanqFDPw3.属重要特别抢救或不测事故者，应指定2人以上同时记录，专人综合及批阅，除病历保留一份外，别的按需要复制若干份分别报送有关部门。每份均需有关负责人签字。DXDiTa9E3d病例谈论记录时间:1996年8月23日10Am地点:小儿外科主任办公室参加人员:xxx(教授、主任医师)、XXX(副主任医师)、XX(副主任医师)、XXX(主任医师)’xxx(住院医师)、XXX(住院医师)’xxx(进修、主治医师)xxx(进修、住院医师)xxx(进修、住院医师)’xxx(进修、住院医师)Xxx、xxx、xxx(实习医师)。RTCrpUDGiT主持:xxx(科主任)病历报告人:xxx(住院医师)1/6患儿xxx,男性，2.5个月，汉族，xx省xx县籍，家住xx县连塔乡石头沟村，1996年8月19日住院，住院号:2310445PCzVD7HxA主诉:进行性腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为所吸乳汁，无发热、发冷，皮肤巩膜无黄染，腹胀在呕吐、排尿、排便后无明显缓解，大便次数、颇色及性状正常在当地医院就诊诊断为:消化不良，给对症治疗(详尽药物及剂量不详)，呕吐缓解，但腹胀未见好转，且进行性加重，触摸腹部时患儿哭闹不安，方惹起家长重视，遂来我院就诊，门诊以腹部包块收入住院。jLBHrnAILg体查:T38.OCp160次,分RIO!分W6kg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，皮肤粘膜无黄染，皮温较高，全身皮肤无出血点、皮疹及痛斑，浅在淋奉迎未触及肿大，头颅外观无畸形，xHAQX74J0X头发黑，有光彩，分布平均，前自2X2cmZ，无明显ID陷或突出，眼睑无充血、无水肿，巩膜不黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，光反射矫捷，耳、鼻、口唇、口腔无异常发现，颐软、气管居中，甲状腺不肿大，颐静脉不怒张，脚廓对称，呼吸浅促，节律规整，肺叩诊、听诊均正常，心率160次,分，律齐，各瓣膜区未闻及器质性杂音，腹部高度膨隆，未见肠形及蟠动波，腹壁静脉不曲张，腹软，肝、脾未们及，腹部可波及20X22c。之肿块，据有整个上腹部，表面有结节感，上界不清，下界在脐下3.0cm处，触之患儿哭闹不安，质中等，活动度差，右腹股沟部肿物约4X3cm大小，质软，推之可纳入腹腔(肠鸣音不亢进，未闻及气过水声，脊柱四肢发育及活动如常，肛门外生殖器正常，双侧带丸已降到阴囊。神经系统检查:觅食反射、吸吮反射、握持反射存在，巴彬斯羞征、霍夫更征未引出。LDAYtRyKfE实验检查:HblOOg/L,WBC9.211O,/L,NO.72,LO.28，尿、粪化验检查均阴性。腹部B超提示:Zzz6ZB2Ltk2/61(腹部包块待查(多囊性,79174mm和8lX7lmm)，与肾脏没关肠道先天性畸形不排外3(肠堵塞(部分性)心电图:窦性心动过速(大体正常心电图)CT检查:上腹部巨大肿物，胃明显受压，肝J肾、胃被推移至右下腹，肿物12X13X12cm3,CT值为，内有不规则钙化影，建议为:上腹部巨大畸胎瘤。初步诊断:dvzfvkwMI1工(上腹部畸胎瘤(巨大)2(右侧腹股沟料病。提请谈论的目的:1(明确诊断2(决定治疗方案实习医师:患儿出生后即出现腹部胀满、呕吐，呕吐可能为肿物压迫胃肠道所致不全堵塞，而肿物可能为先天性的或在出生前就已经存在，小儿上腹部肿瘤最常有为;(1)肾母细胞瘤;(2)腹膜后畸胎瘤;(3)肝母细胞瘤，该患儿B超检查提示为混杂性肿物，与双肾没关，可消除肾母细胞瘤。治疗应积极准备手术治疗，切rqyn14ZNXI除畸胎瘤，清除其对胃肠道的压迫(以便改进患儿的吮奶及营养状态。住院医师:患儿腹胀、呕吐为最突出的症状，体查发现上腹巨大包块，质中等，表面不圆滑，活动差，婴儿上腹肿物除上面讲过的肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、畸胎瘤之外，可有胆总管囊肿、肝包虫、胰腺囊肿等，B超及CT已消除肾母细胞瘤及肝母细胞瘤、胰腺囊肿等，胆总管囊肿虽可以巨大，但患儿缺乏黄疽表现，(即腹3/6痛、腹部包块、黄疽三联症"),B超、CT也不支持，故应该消除，第一考虑腹膜后畸胎瘤，治疗方面宜早期手术，以减少抵消化道的压迫。EmxvxOtOco住院医师:赞成以上医师的解析，肝包虫的可能性几乎没有，因包虫病虽是我省广泛流行的寄生虫病