现代妇产科学课件：16宫颈癌的筛查

宫颈癌筛查宫颈癌的流行病学现况宫颈癌是妇女第二大常见恶性肿瘤在世界范围内每年约有46.6万宫颈癌新发病例，亚洲23.5万占一半中国估计每年有10万多的新发病例，有2万多死于宫颈癌发病高峰年龄在45-49，1/4大于60岁死亡中位年龄:63岁近20年，中国宫颈癌的死亡率降低了大约68%(1990年1/10人口抽样调查)城市下降的程度大于农村在某些地区，年轻病人开始增加变化趋势变化趋势

和中国一样，近60年来，宫颈癌的发生率在世界范围内普遍呈下降趋势，发病率的下降有诸多因素，但主要得益于以宫颈巴氏涂片为主要内容的宫颈癌筛查的普及和推广宫颈癌的筛查开展宫颈癌筛查可行性:●第二大常见恶性肿瘤●明确的前期病变阶段，其发展到癌需数年甚至十数年时间，有足够的时机来重复进行筛查●采用的筛查方法，费用不高，且无明显创伤，易被大多数妇女接受●对前期病变的治疗非常有效宫颈癌的筛查存在的问题筛查人群和频率？开始时间停止时间间隔时间全子宫切除妇女的筛查筛查的方法?宫颈癌的筛查宫颈癌筛查人群和频率在不同国家，其筛选人群和频率并不一致宫颈癌死亡率与筛选人群和频率也不相关国家宫颈死亡率（1/100，000）普查人群普查间隔时间（年）澳大利亚2.720+1比利时2.125-643丹麦3.920-643英国3.130-605（3）芬兰1.125-645法国1.520+3德国2.925-641希腊1.025-602-3爱尔兰3.325-645意大利0.815+3卢森堡1.330-601荷兰0.1720-645葡萄牙2.625-653西班牙1.823-603瑞典1.33宫颈癌的筛查美国ACOG建议（1995年）所有有性活动或年龄超过18周岁妇女，每年都应该进行一次宫颈细胞学检查，当连续3次或3次以上检查均获满意且正常结果者，可由医生决定对低度危险者减少检查次数宫颈癌的筛查美国癌症协会提出（2002年）

开始筛查：初次性生活后３年但首次筛查不能晚于２１岁停止筛查：≥70岁，且至少３次结果正常或１０年内无异常已行非宫颈癌全子宫切除术的妇女间隔时间：≤30岁，传统涂片者一年一次或液基细胞学者２年一次＞30岁，连续３次正常后2-3年一次

SaslowCACancerJClin,2002;52:342USPreventiveServiceTaskForce提出(2003)

开始时间初次性生活后３年，但首次不能晚于21岁停止时间

≥65岁，最近有正规筛查、结果正常且无高危因素因良性病变而已行全子宫切除间隔时间连续3次均获满意且正常结果者，可由医生根据危险因素决定筛查间隔时间宫颈癌的筛查宫颈癌的筛查我国由于幅员辽阔、人口众多、经济发展和医疗水平尚不均衡，较难实施统一完善的普查计划2003年8月卫生部委托中国癌症基金会组织几十位国内专家制定了我国宫颈癌及其前期病变筛查的策略宫颈癌的筛查我国宫颈癌及癌前病变筛查的策略开始时间一般人群，经济发达的大中城巿，25-30岁经济欠发达地区，35-40岁高危人群筛查起始年龄提前停止时间

65岁后妇女若在之前10年有两次阴性的结果，则不主张行常规的子宫颈癌筛查间隔时间每年一次，连续二次细胞学均正常者延长至3年连续二次HPV和细胞学检查均正常，可延长至5-8年宫颈癌的筛查

筛查方法:宫颈细胞学检查HPV－DNA检测宫颈照相临床检查阴道镜检查

宫颈细胞学涂片是过去50年来最有效的子宫颈癌的筛选方法

自从被发明以来，已经减少了70%的子宫颈癌在过去的50年内，几乎没有什么改进细胞学之父：巴巴尼古拉宫颈细胞学涂片传统细胞学诊断的优点V级分类法，简明易记目的明确——主要针对宫颈癌的诊断宫颈细胞学涂片传统细胞学诊断的不足▲没有指出出现异常细胞的原因▲缺乏对涂片质量的评估标准▲细胞学诊断和组织学诊断不一致

▲各实验室的结果缺乏可比性宫颈细胞学涂片新的报告方式—Bethesda系统(TBS)▲1988年提出，1991年和2001年二次修订▲

TBS系统属于描述性诊断▲强调细胞病理与临床间的沟通▲最重要的是对出现异常细胞指出了可能的原因宫颈细胞学涂片新的报告方式——Bethesda系统(TBS)

▲

异常鳞状上皮细胞分为不典型鳞状细胞（ASC)

意义未明确的不典型鳞状细胞（ASCUS）不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（ASC-H)

低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌(SCC)

▲这种分类法使细胞学诊断和组织学诊断保持一致

LSIL包括：轻度异型挖空细胞

CINIHSIL包括:CINIICINIII宫颈细胞学涂片传统涂片技术的局限宫颈细胞学涂片传统涂片技术的局限假阴性(1.5-55%)子宫颈发生病变，但病变细胞未在涂片上发现不确定性(5-20%)如ASCUS假阳性(5-10%)细胞学检查异常，但子宫颈并未发生病变Hutchinsonetal.,AJCP,Vol101-2;215-219,Schiffmanetal.,JLGTD19982:3;165-169Faheyetal.,1995AJE,Vol141-7;680-684宫颈细胞学涂片传统涂片技术的局限取样及制备的原因取样器未取到细胞细胞未被转移到载玻片上固定不及时读片的原因炎细胞、杂质、血液和细胞重叠而阻挡视线细胞形态和结构不清晰，影响正确诊断

宫颈细胞学涂片新技术的产生宫颈细胞学的样本采集制片技术——薄层液基细胞学（liquid-basedmonolayers）诊断程序－－PAPNET-CCT技术宫颈细胞学涂片TCT的优点

宫颈细胞学涂片美国国家癌症研究所（NCI）报道

8,636例分割样本实验实验人群包括宫颈癌高发人群（每10万人>30例）

Hutchinsonetal.,Cancer1999;V87-2,48-55结果经最后的组织活检确认,TCT检出了100%癌，92.9%HSIL

传统涂片检出了90.9%癌，77.8%HSILTCT可用于替代传统巴氏涂片，进行宫颈癌及前期病变筛查

TCT能非常显著的提高对LSIL及以上病变的检出率

TCT能够提高对HSIL及以上病变的检出率达59.7%TCT能够非常显著的提高标本质量

TCT能够直接作进一步的HC－2HPV检测FDA认证宫颈细胞学涂片

USPSTF:

ScreeningforCervicalCancer，2003

宫颈细胞学检查是目前唯一被全世界所有权威机构推荐为宫颈癌筛查的初筛手段

按细胞学涂片检测高度病变的敏感度60％和特异度98％

至少筛查34人才能发现1例高度病变

每筛查出3例高度病变将丢失2例高度病变HPV检测人乳头瘤病毒(HPV)超过100型别约35种与生殖道感染有关约20种与癌有关与宫颈癌有关的13种高危型：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68低危型:6,11,40,42,43,44HPV检测

“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因相对明确的癌症。”

——JanM.WalboomersHPV检测HPV致癌的要素——持续感染HPV感染可以表现为长期的隐性感染，而且大多数在感染后9-15个月通过宿主自身免疫被清除掉持续感染高危型HPV的妇女发生宫颈HSIL的风险增加250倍高危HPV持续感染型是导致并维持CIN3的必要条件HPV检测HPV检测方法

●杂交捕获法（hybridcapture）

●

PCR

●Southernblot其中HC-II是目前唯一通过美国FDA认证的可应用于临床的检测方法HPV检测

作为初筛手段的作用与传统的巴氏涂片检查相比其敏感性高，但特异性相对较低对欧洲、非洲、亚洲、拉丁美洲和北美的12项研究结果的分析显示：应用HPV（HC或PCR）检测技术来检测CIN2-3比巴氏涂片法绝对敏感度高25%～30%特异性低8%～10%

FrancoEL,etal.SaludPublicaMex,2003,45(Supple3):367HPV检测HPV检测的高敏感性和高阴性预测值提示其可能作为宫颈癌的初筛手段，尤其当HG-HPV阴性联合细胞学阴性时，高度病变或宫颈癌的概率极低(1/1000)Wright.ClinicalObstetGynecol2007;50:313HPV检测HPV检测的低特异性和高假阳性导致可焦虑、配偶关系、过度治疗，使其应用于初筛受到限制。

导致特异度过低，原因主要有：

人群中较高的HPV自然感染率，且多为一过性

高危型HPV杂交探针与低危型HPV、风险未定型HPV在检测时发生交叉反应迄今HPV检测尚未被单独列入宫颈癌筛查项目

HPV检测采取的策略缩小筛查年龄范围仅用于30岁以上妇女的初筛采用高度特异性的检测方法HPVHCII将HPV检测同细胞学检测联合

2003年5月美国FDA批准宫颈细胞学联合HPV-DNAHCⅡ检测可用于30岁以上妇女宫颈癌的初筛

HPV检测

最近对北加利福尼亚20万30岁以上妇女的调查发现，高危HPV感染的阳性率仅6.4%，而细胞学异常的阳性率达7.8％，两项中任何一项异常的阳性率为11.6%。

KinneyW.AmericanSocietyofColposcopyandcervicalPathologyBiennialMeeting,2006

HPV检测在异常巴氏涂片分层处理中的作用

HPV检测采取的策略缩小筛查年龄范围仅用于30岁以上妇女的初筛采用高度特异性的检测方法HPVHCII将HPV检测同细胞学检测联合

2003年5月美国FDA批准宫颈细胞学联合HPV-DNAHCⅡ检测可用于30岁以上妇女宫颈癌的初筛

HPV检测在异常巴氏涂片分层处理中的作用

Shlay报道，195例ASCUS后平均64（12－430）天行阴道镜检查和PHV检测高危HPV阳性对诊断CINII-III

敏感度—93.3%

特异度—73.9%

阳性预测值—23.0%

阴性预测值—99.3%提示HPV检测可用于ASCUS的分层处理HPV检测在异常巴氏涂片分层处理中的作用

Lee等，457例ASCUS/LGSIL，行HPV检测和活检

▲HPV检测CIN敏感度—62.2%

▲HPV检测CINII/III敏感度—88.1%▲LGSIL且高危HPV阳性者,22.7%为CINII/III▲LGSIL但高危HPV阴性者，仅1％为CINII/III

提示高危HPV检测可用于LGSIL的分层处理HPV检测在异常巴氏涂片分层处理中的作用

Nobbenhuis对353例细胞涂片异常者每3－4个月随访一次HPV检测、细胞涂片、阴道镜。随访33（3－74）个月。以最后一次组织学诊断为金标准

▲初次高危HPV检测对组织学诊断CINIII

敏感度—96％特异度—50％阳性预测值—38％阴性预测值—97％

▲

6个月时重复高危PHV检测敏感度—97％特异度—65％阳性预测值—46％阴性预测值—99％

显著高于初次检测和重复细胞涂片HPV检测美国ALTS

报道HPVHCⅡ分层处理意义

3488例ASCUS

敏感性比重复涂片法高10%～15%，特异性并未降低减少了阴道镜检查的人次

1572例LSIL的HPV阳性率高达83%，出于费效比考虑实验被终止

HPV检测对涂片为ASCUS的妇女的随访分层有帮助，对于涂片为LSIL的妇女，目前还不能推荐其来指导临床处理

StolerMH.JAMA,2001,285:1500HPV检测宫颈细胞学异常的处理指南（2001年美国阴道镜和宫颈病理学会）细胞学涂片诊断为ASCUS：

►HPV检测是可选择方法之一

►高危HPV阳性，选择阴道镜检查

►若高危HPV阴性，选择12个月后复查细胞学涂片►建议在细胞涂片取材的同时，也收集并储存用于

HPV检测的标本细胞涂片诊断为LGSIL：

►推荐直接阴道镜检查►

HPV检测并不有助于LGSIL的分层处理HPV检测HPV(＋)cyto()处理研究表明4.2％发现有CIN2以上病变（法国）

2.8％发现有CIN2以上病变（英国）相反ACS-US中5－17％有CIN2以上病变不推荐HPV(＋)cyto()行阴道镜检查推荐6－12个月重复检查HPV和细胞学

临床检查——肉眼观察

3－5％醋酸对宫颈染色后直接观察，病变区域变成白色优点：易培训、费用低、快速可行缺点：灵敏度和特异度相对较低

主要使用在细胞学技术受限地区作为宫颈癌筛查的手段

临床检查——肉眼观察作者例数敏感性（％）特异性（％）阳性预测值（％）阴性预测值（％）Sankaranarayanan300090921797UniversityofZimbabwe一期8731N/AN/A25.973.3二期220376.364.118.696.3

临床检查——肉眼观察宫颈照相将宫颈放大后摄片，在短距离放大16倍投影读片操作者技术要求低，读片则需有经验照片可永久保存其敏感性为50％，特异性为88％；对低度病变的敏感性高于高度病变