镇静与镇静评分课件

镇静与镇静评分

镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗镇静和镇痛的目的（1）降低耗氧量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤；(2)减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧，改善睡眠，提高患者舒适度和安全感；(3)保证治疗措施的实施，降低并发症和意外的发生。

以下情况需采用镇静：①机械通气时。②神经外科围手术期。③颅脑创伤后。④某些创伤性诊断及治疗时。⑤出现其他躁动、精神症状。特别是以上症状影响治疗或有潜在危险时。二．镇静镇痛指征1.疼痛疼痛是因炎症刺激或损伤，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管等。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，导致心动过速、组织耗氧增加、等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应2.焦虑一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。50％以上的ICU病人可能出现焦虑症状其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU病人焦虑的原因包括：(1)病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行)，灯光刺激，室温过高或过低；(2)对自己疾病和生命的担忧；(3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)；(4)各种疼痛；(5)原发疾病本身的损害；(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念，等等。减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。3．躁动躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70％以上的病人发生过躁动。躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管(甚至危及生命。4．谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。ICU病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于研究表明机械通气病人谵妄发病率可达70~80%，且谵妄病人，尤其是老年病人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加。5．睡眠障碍睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能．阿片类镇痛药物的使用吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。1.镇痛适用于严重创伤、烧伤和手术等引起的剧痛，急性心肌梗死引起的急性疼痛，癌性疼痛及术后疼痛。５～10mg，肌注或皮下注射。2.麻醉前用药多用于心血管手术，吗啡5～10mg，术前30min肌注。3.治疗急性心肌梗死和急性左心室衰竭所致的急性肺水肿静注5～10mg，必要时4～6h追加5～10mg。芬太尼芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效。临床应用1. 全麻诱导2～5μg/kg，静脉注射，并与其它药物合用。2. 全身静脉麻醉50～100μg/kg，多用于体外循环下心内直视手术的麻醉。3. 静吸复合麻醉诱导插管后于切皮前及手术中每30～60min追加0.1～0.2mg，总量可达15～30μg/kg。术中辅加肌松药，并吸入氧化压氮或异氟烷等吸入麻醉药。4术后镇痛0.05mg单次静注或用于患者自控镇痛二．镇静治疗镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量－效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚1. 苯二氮卓类药物苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异。老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢。故用药上须按个体化原则进行调整。苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。ICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定(midazolam)、氯羟安定(lorazepam)及安定(diazepam)咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的2~3倍，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显部分病人还可产生耐受现象。氯羟安定是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动。氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。3．镇静药物的给予镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。短期(<=3天)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定。但未能缩短病人在ICU的停留时间。氯羟安定起效慢，清除时间长，易发生过度镇静。因此，ICU病人短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。长期(>3天)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。表六.常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考

咪唑药物名称 负荷剂量 维持剂量安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/h氯羟安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/h安定 0.02-0.1mg/kg 丙泊酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。推荐意见：对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。镇静药长期（>7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现镇静评分标准为分数

表现1分

烦躁不安；

2分清醒，安静合作；3分嗜睡，对指令反应敏捷；4分

浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分入睡，对呼叫反应迟钝；

6分深睡，对呼叫无反应

ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：1．自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自

理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛;2．环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……3．隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床;4．对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心……使用镇静、镇痛药物时的观察和护理

1。加强宣教重视患者有关疼痛知识的宣教，告知病人或其家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速、完全，短期正确剂量使用对呼吸循环系统无明显影响，对术后切口的愈合也无影响。在医生指导下合理应用镇静剂和镇痛剂，为患者提供满意的镇静、镇痛效果，同时也要减少患者对镇静剂或镇痛剂的依赖。严密监测镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每30~60min记录1次。使用中每日执行唤醒策略，进行评估和相关治疗护理，停药后注意药物的反跳作用1中枢神经系统病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚。发现异常及时汇报医生予以相应处理。控制好剂量及注射时间严格按医嘱给予病人合适的剂量，结合病人的实际为病人提供个性化的镇痛护理。严格无菌操作应用微量泵静注镇静、镇痛药时，输液管道每日更换(三通管、延长管、注射器等)，防止输液管道连接部位的脱落、栓塞及深静脉感染。皮肤镇静后患者的自主活动减少，对于体重大、病情重的患者应防止褥疮的发生。放置气垫床，注意检查耳廓、枕部、骶尾部等易受压部位皮肤的完整性。保持床单位平整无皱褶，清洁干燥，无渣屑。抬、翻患者时动作要轻、稳，避免拖拉。在病情允许的情况下，每2~4h给患者翻身1次，避免局部长期受心理护理

ICU患者由于病情危重，身体已处于应激状态，又与外界隔离，与家人交流减少，担心自己病情恶化、不能恢复，常常会产生恐惧、焦虑、压抑等情绪。在患者清醒时期，加强护患沟通。向患者讲解各种插管、仪器、检查的作用及重要性。在对病人进行镇静或镇痛治疗前应与病人做好解释工作，减少病人不必要的思想负担，减