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文档简介

镇静与镇静评分

镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛,减轻病人焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗镇静和镇痛的目的(1)降低耗氧量和代谢率,减轻缺血再灌注损伤;(2)减轻或缓解患者疼痛,消除心理恐惧,改善睡眠,提高患者舒适度和安全感;(3)保证治疗措施的实施,降低并发症和意外的发生。

以下情况需采用镇静:①机械通气时。②神经外科围手术期。③颅脑创伤后。④某些创伤性诊断及治疗时。⑤出现其他躁动、精神症状。特别是以上症状影响治疗或有潜在危险时。二.镇静镇痛指征1.疼痛疼痛是因炎症刺激或损伤,或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管等。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变,导致心动过速、组织耗氧增加、等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应,全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应2.焦虑一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。50%以上的ICU病人可能出现焦虑症状其特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感。ICU病人焦虑的原因包括:(1)病房环境:包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行),灯光刺激,室温过高或过低;(2)对自己疾病和生命的担忧;(3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗,被迫更换体位);(4)各种疼痛;(5)原发疾病本身的损害;(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧;(7)对家人和亲朋的思念,等等。减轻焦虑的方法包括保持病人舒适,提供充分镇痛,完善环境和使用镇静药物等。3.躁动躁动:是一种伴有不停动作的易激惹状态,或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中,70%以上的病人发生过躁动。躁动可导致病人与呼吸机对抗,耗氧量增加,意外拔除身上各种装置和导管(甚至危及生命。4.谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征,意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。ICU病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因,可以出现谵妄症状,且长时间置身于研究表明机械通气病人谵妄发病率可达70~80%,且谵妄病人,尤其是老年病人住院时间明显延长,每日住院费用及病亡率均显著增加。5.睡眠障碍睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能.阿片类镇痛药物的使用吗啡:治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压,在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。1.镇痛适用于严重创伤、烧伤和手术等引起的剧痛,急性心肌梗死引起的急性疼痛,癌性疼痛及术后疼痛。5~10mg,肌注或皮下注射。2.麻醉前用药多用于心血管手术,吗啡5~10mg,术前30min肌注。3.治疗急性心肌梗死和急性左心室衰竭所致的急性肺水肿静注5~10mg,必要时4~6h追加5~10mg。芬太尼芬太尼具有强效镇痛效应,其镇痛效价是吗啡的100-180倍,静脉注射后起效快,作用时间短,对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效。临床应用1. 全麻诱导2~5μg/kg,静脉注射,并与其它药物合用。2. 全身静脉麻醉50~100μg/kg,多用于体外循环下心内直视手术的麻醉。3. 静吸复合麻醉诱导插管后于切皮前及手术中每30~60min追加0.1~0.2mg,总量可达15~30μg/kg。术中辅加肌松药,并吸入氧化压氮或异氟烷等吸入麻醉药。4术后镇痛0.05mg单次静注或用于患者自控镇痛二.镇静治疗镇静药物的应用可减轻应激反应,辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动,提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力,使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。理想的镇静药应具备以下特点:起效快,剂量-效应可预测;半衰期短,无蓄积;对呼吸循环抑制最小;代谢方式不依赖肝肾功能;抗焦虑与遗忘作用同样可预测;停药后能迅速恢复;价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚1. 苯二氮卓类药物苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异。老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢,肝酶抑制剂亦影响药物的代谢。故用药上须按个体化原则进行调整。苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降,该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。ICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定(midazolam)、氯羟安定(lorazepam)及安定(diazepam)咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的2~3倍,起效快,持续时间短,清醒相对较快,适用于治疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降,低血容量病人尤著,持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长,在肾衰病人尤为明显部分病人还可产生耐受现象。氯羟安定是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢,半衰期长,故不适于治疗急性躁动。氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响,对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积,苏醒慢安定具有抗焦虑和抗惊厥作用,作用与剂量相关,依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快,苏醒快的特点,可用于急性躁动病人的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性,且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。3.镇静药物的给予镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主,首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道(口服、胃管、空肠造瘘管等)、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予,以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。短期(<=3天)镇静,丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快,拔管时间明显早于咪唑安定。但未能缩短病人在ICU的停留时间。氯羟安定起效慢,清除时间长,易发生过度镇静。因此,ICU病人短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。长期(>3天)镇静,丙泊酚与咪唑安定相比,丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压,而咪唑安定易发生呼吸抑制,用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性,且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。表六.常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考

咪唑药物名称 负荷剂量 维持剂量安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/h氯羟安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/h安定 0.02-0.1mg/kg 丙泊酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr为避免药物蓄积和药效延长,可在镇静过程中实施每日唤醒计划,即每日定时中断镇静药物输注(宜在白天进行),以评估病人的精神与神经功能状态,该方案可减少用药量,减少机械通气时间和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理,以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。推荐意见:对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。需要快速苏醒的镇静,可选择丙泊酚。短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。长期镇静治疗如使用丙泊酚,应监测血甘油三酯水平,并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。对接受镇静治疗的病人,应提倡实施每日唤醒计划。镇静药长期(>7天)或大剂量使用后,停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现镇静评分标准为分数

表现1分

烦躁不安;

2分清醒,安静合作;3分嗜睡,对指令反应敏捷;4分

浅睡眠状态,可迅速唤醒;5分入睡,对呼叫反应迟钝;

6分深睡,对呼叫无反应

ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中,其常见原因包括:1.自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自

理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛;2.环境因素--病人被约束于床上,灯光长明,昼夜不分,各种噪音(机器声、报警声、呼喊声……),睡眠剥夺,邻床病人的抢救或去世……3.隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管,长时间卧床;4.对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心,死亡的恐惧,对家人的思念与担心……使用镇静、镇痛药物时的观察和护理

1。加强宣教重视患者有关疼痛知识的宣教,告知病人或其家属使用镇静剂或镇痛剂时,能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗,增加舒适感,且苏醒迅速、完全,短期正确剂量使用对呼吸循环系统无明显影响,对术后切口的愈合也无影响。在医生指导下合理应用镇静剂和镇痛剂,为患者提供满意的镇静、镇痛效果,同时也要减少患者对镇静剂或镇痛剂的依赖。严密监测镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用,应严格观察生命体征,尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每30~60min记录1次。使用中每日执行唤醒策略,进行评估和相关治疗护理,停药后注意药物的反跳作用1中枢神经系统病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛,呕吐,烦躁不安,谵妄,嗜睡,昏迷及呼唤病人姓名有无反应,视物是否清楚。发现异常及时汇报医生予以相应处理。控制好剂量及注射时间严格按医嘱给予病人合适的剂量,结合病人的实际为病人提供个性化的镇痛护理。严格无菌操作应用微量泵静注镇静、镇痛药时,输液管道每日更换(三通管、延长管、注射器等),防止输液管道连接部位的脱落、栓塞及深静脉感染。皮肤镇静后患者的自主活动减少,对于体重大、病情重的患者应防止褥疮的发生。放置气垫床,注意检查耳廓、枕部、骶尾部等易受压部位皮肤的完整性。保持床单位平整无皱褶,清洁干燥,无渣屑。抬、翻患者时动作要轻、稳,避免拖拉。在病情允许的情况下,每2~4h给患者翻身1次,避免局部长期受心理护理

ICU患者由于病情危重,身体已处于应激状态,又与外界隔离,与家人交流减少,担心自己病情恶化、不能恢复,常常会产生恐惧、焦虑、压抑等情绪。在患者清醒时期,加强护患沟通。向患者讲解各种插管、仪器、检查的作用及重要性。在对病人进行镇静或镇痛治疗前应与病人做好解释工作,减少病人不必要的思想负担,减

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