重型颅脑外伤患者气管切开的护理

重型颅脑外伤患者气管切开的护理东兴区人民医院外二科陈琳目的：探讨重型颅脑外伤患者气管切开后可能出现的护理问题及护理措施，以减少气管切开的并发症，降低患者的病死率。重型颅脑外伤患者多伴昏迷，舌后坠，咳嗽反射减弱或消失，痰液易堵塞呼吸道导致窒息和缺氧。气管切开可减少呼吸道无效腔，增加有效通气量,便于吸痰，是抢救重症脑外伤患者的重要措施之一。1.护理1.1一般护理保持室内环境清洁，空气新鲜，温度在20°C〜22°C，湿度应保持在60%〜70%。患者要住单间，减少探视和陪护人员，每日用紫外线空气消毒一次，定时开窗通风，室内禁止摆放鲜花及喷洒香水和空气清新剂。1.2气管套管的护理严格套管的清洁消毒是防止并发症的关键环节，常规6h/次〜8h/次进行清洁消毒。清洗时带手套，左手固定外套管，右手将内套管顺着气管、套管的弯度取出，用小根脱掉棉花的棉签棒外包一块小纱布，由内套管的一端插入，顺势将小纱布带入，从另一端穿出，去掉棉棒用手拿住小纱布的另一端在流水下反复拉扯，直至冲净为止。每次清洗后，应对光检查，无异物，分泌物附着，然后再消毒。戴内套管前应将痰液吸净，戴好后将活门关好，防止脱管，导管外口以双层纱布覆盖，用一次性注射器抽取生理盐水均匀喷洒在套管外口的十纱布上，2到3毫升，每15min到30min/次。气管切开后体位不易变化过多，必须搬动时，动作要轻，并保持头、颈、躯干在同一轴线上面转动，防止脱管而发生呼吸困难。要预防脱管，应随时调节套管系带的松紧度，套管系带应打外斜节，注意观察防止患者自行将套管拔除，更换套管系带时应两人操作，一人固定套管，另一人更换系带，床边准备一套同一型号套管，一旦发生脱管即将其插入。套管系带以能伸入一指为宜。1.3气道湿化因人工气道自身的湿化作用明显降低甚至消失，以及套管局部刺激呼吸道分泌物增多而粘稠，易使分泌物干燥粘结，堵塞管腔。而肺部感染随着气道湿化程度的降低而升高。所以湿化气道是预防肺部感染的有效措施。根据病情采用气管内滴药和超声雾化吸入可湿化呼吸道，稀释痰液，预防肺部感染。一般常规采用超声雾化吸入：用生理盐水20ml加a糜蛋白酶4000U，庆大霉素8万U，地塞米松5mg配成雾化液。从气管套管口给予超声雾化吸入，2次/日，15min/次〜20min/次。超声雾化吸入同时应给氧,并注意保持雾化器喷嘴距人工气道6cm〜10cm,以免过于接近时只有雾气进入而造成窒息。为防止交叉感染，雾化吸入器应1人1次1消毒,每次用完后将雾化罐、螺纹管及面罩用“84”消毒液浸泡30min,再用清水洗净，晾干备用。1.4吸痰的护理吸痰是保持呼吸道通畅的主要措施，必须掌握吸痰的时机、方法和技巧，严密观察患者的痰鸣音，咳嗽和血氧饱和度等情况，做到及时、适时、有效地吸痰。1.4.1吸痰的指征病床旁听到呼吸道痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸窘迫征；氧分压或血氧饱和度突然降低。1.4.2吸痰的方法吸痰前先调好吸引器负压，将吸痰管放于无菌盐水中以测试导管是否通畅和吸引力是否适宜。吸痰管应选择质软，直径不超过气管套管内径1/2的吸痰管。严格无菌操作，吸痰时戴无菌手套，吸痰管一次性使用。口腔、鼻腔和气道内同时吸痰时，应遵循先气道后口腔、鼻腔的原则。吸痰动作应轻柔、敏捷，将吸痰管缓缓插入内套管，由浅入深，在插入时不作吸引，待达到一定深度向上提取时，方可缓慢转动吸引，遇有分泌物时稍停留，防止将痰液推下，切忌反复提插式抽吸，吸痰管插入深度应超过气管插管外约0.5〜1cm。这样既能把气道刺激降到最低，又能保证气道的连续通畅。吸痰前后应加大流量给氧，如果痰液过多1次不能抽吸十净，应行吸氧，待氧饱和度正常后再吸痰，

连续吸痰最多不超过两次，每次不超过15s,否则，患者易产生剧烈的咳嗽、喉头痉挛、呼吸抑制，可加重脑缺氧、水肿和出血。1.4.3拍背的方法对于咳嗽无力，痰液积存在下呼吸道，痰液较粘稠者，叩背自上而下，从边缘到中央，手掌成勺状以增加共振力量，使痰液松动，促使痰液排出。咳嗽反射好的患者，可给予适当的刺激，让其自行将深部的痰由气管套管口喷出，然后再在气管切开口内吸净残余痰液，而避免深部抽吸。1.5气管切口的护理气管切开后，在颈前皮肤和套管柄之间衬以无菌，开口纱布，保持切口免受刺激，随时观察切口有无渗血，皮下气肿，缝线松脱等迹象。气管切开局部应保持清洁干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药的次数，一般1次/d〜2次/d，被分泌物浸湿的纱布应随时更换。切口周围用碘伏棉球消毒皮肤。换药时注意固定好气管套管，防止脱落。1.6堵管试验及拔管病情好转后应及早拔管，防止长期置管创面发生溃疡、出血。患者呼吸平稳、缺氧纠正、咳嗽吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少后即可试行堵管。先堵内套管的1/2,观察24h，无呼吸困难再全堵，以无菌开口纱布，保持切口免受刺激。气管切开局部应保持清洁，观察24h〜48h,呼吸平稳即可拔管，以凡士林纱布覆盖伤口，外敷无菌纱布。不可将纱布塞入气管切口内，以免纱布被误吸入呼吸道，造成严重后果。术后禁用吗啡，可待因、阿托品等镇咳剂或麻醉剂。因吗啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射，阿托品可使痰液变粘稠形成干结不易咳出，造成堵管。1.7气管切开患者的心理护理气管切开后进行许多护理操作，护理人员要耐心解释，使患者学会放松，保持平静心情，减少操作造成的心理紧张，增强营养，提高抵抗力。使其保持乐观态度，消除紧张、恐惧心理，除语言安慰外，可轻拍患者的手，以示安慰，使之感到被关心，有安全感。2.气管切开术后并发症的观察与护理2.1出血的观察与护理经常巡视，重点观察病人伤口出血情况，气管切开术后，伤口及套管内有少许血性物是正常的，一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血，咯出鲜血，应及时报告医生，随即将病人送手术室，按气管切开术重新打开伤口，结扎出血部位，防止血液流入气管引起窒息。2.2皮下气肿的观察与护理皮下气肿是气管切开术后较常发生的并发症，多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致。一般发生于颈部及胸部，严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。临床中注意仔细观察，并做好记录，皮下气肿的范围，有无发展趋势等都要记录清楚。轻度皮下气肿一般24小时内停止发展，3-5天可自动吸收消退。严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收。护土发现病人出现皮下气种，应及时报告医生，协助病人做胸部透视，排除纵隔气肿，气胸的可能。还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管，当皮下气肿逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发生窒息。2.3伤口感染的观察与护理伤口感染是气管切开术后最常见的并发症之一，它可引起局部组织的破坏，也可引起大血管溃破出现大出血，甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。术后加强抗感染治疗，经常保持伤口清洁，这是防止伤口感染的主要措施。临床护理中要做好以下几点：遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入，预防和控制感染。每日晨更换气导管外的剪口纱布，换时严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。保持气管切开护理包的清洁干燥，无菌状态。保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的无菌水定期更换.气管切开护理包每日晨更换一次，一旦污染随时更换。2.4脱管的观察与护理造成脱管的原因很多，如套管大小不合，皮下气肿，护理人员操作不熟不慎，外套管系带过松等等都会引起外套管脱落。外套管脱落直接引起喉梗阻，它将危及病人的生命。临床中务必要密切观察脱管现象，及时采取救治措施，保证病人生命安全。2.4.1脱管现象①吸痰时吸引管不能深入外套管远端。②原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难、烦操、出汗、紫组等危象。③置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动。④外套管明显向外移动。等等。2.4.2救治措施护士发现病人脱管，应立即报告医生并协助处理。将病人超仰位，试行放入原气套管，若不成功，迅速打开气管切开包，拆去伤口缝线，用拉勾对称拉开伤口，在照明及吸引器帮助下撑开原气管切开处，放入合适套管。2.5纵隔气肿和气胸的观察与护理纵隔气肿、气胸是气管切开术后最严重的并发症，如果观察处理不及时准确，可在短时间断送病人的生命。在临床护理观察中，如术后病人出现呼吸困难进行性加重，经检查气导管通畅，分泌物少易抽吸，病人又无脑水肿时，应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能，及时报告医生，协助病人立即做胸透和摄胸片，尽早明确诊断，同时急请内科、胸外科会诊，争分夺秒抢救病人。3结论重型颅脑损伤是神经外科的多发病，由于脑损伤刺激和挤压呼吸中枢，出现呼吸紊乱和停止，或因昏迷造成呼吸道梗阻，均可导致加重脑缺氧和水肿,而造成不可逆脑损害，及时行气管切开可显著改善呼吸功能，改善脑缺氧降低死亡和致残率。重症脑外伤患者气管切开后，呼吸道是开放的，其湿化、过滤等功能丧失，患者吸入干燥空气后，呼吸道分泌物因水分丢失而变得粘稠，并损害呼吸道上层细胞，使纤毛运动受限。同时患者处于昏迷状态，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物不能自行排出，滞留在支气管内，使肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降而诱发肺部感染。气管切开后，套管的清洁消毒和无菌操作不严格就会使感染源侵入呼吸道，导致呼吸道感染。超声雾化法是利用超声雾化机将生理盐水和药液雾化成0.5M