护理单元管理制度

资料小超市资料小超市/资料小超市护理单元管理制度

目录第一节患者出入院管理制度 1第二节分级护理管理制度（核心制度） 2第三节护理查对制度（核心制度） 6第四节危重病人抢救制度（核心制度） 11第五节护理交接班制度（核心制度） 12第六节护理文件书写管理制度（核心制度） 13第七节输血管理制度 14第八节青霉素注射管理制度 16第九节化疗药物使用管理制度 17第十节压疮管理制度 18第十一节跌倒/坠床管理制度 22第十二节导管管理制度 24第十三节“危急值”报告制度 25第十四节护理安全管理制度 27一、患者转运交接管理制度 28二、重点护理环节管理流程 33三、重点护理对象的安全管理流程 37第十五节抢救工作管理制度 42第十六节化验标本采集和运送规定 43第十七节手术患者术前护理评估及术后护理制度 44第十八节护理安全（不良）事件管理制度 45第十九节病区工休座谈会制度 49第二十节护理查房、会诊和讨论制度 50第二十一节责任制护理制度 52第二十二节各级护理人员绩效考核管理制度 53第二十三节住院患者告知及隐私保护制度 54第二十四节患者饮食管理制度 55第二十五节患者家属探视陪护制度 56第二十六节卫生宣教制度 57第二十七节医疗文件管理制度 58第二十八节住院患者安全防护制度 59第二十九节药品管理制度 60第三十节一次性用品管理制度 62第三十一节消毒隔离制度 63第三十二节传染病消毒隔离管理制度 66第三十三节病区物品及仪器设备管理制度 67第三十四节静脉治疗护理规范 68第三十五节护理人员职业防护制度 71第三十六节专科护士使用制度 72第三十七节危重患者风险评估制度 73第一节患者出入院管理制度一、入院管理制度1、热情接待新病人，妥善安排床位，不得拒收和推诿病人。2、尽快通知医生接诊处置（一般不超过15分钟）。危重病人先作预处理，如：吸氧、吸痰，开通静脉通道等，等医生赶到立即配合抢救。3、一般病人入院后，接待者应作自我介绍，告知其住院规则和病区有关制度，如：作息时间、查房、治疗、膳食、探视时间、床位医师、床位护士、病区护士长，对病区环境，如厕所、洗涤等作详细介绍，并提示注意事宜，解释相关内容，请病人或家属签名，表示知情接受。4、告知病员护理级别和对应的护理措施以及“一日清”情况。5、在规定时间内，完成护理评估，护理体检，建立护理病历，对危重、老年病人进行跌倒、压疮、导管等高危状况评估，酌情采取护理保护措施和上报，如建立翻身卡、使用保护性护具等。二、出院管理制度1、病员出院须经医师开出院医嘱，自动出院者由病人或监护人在病历上签署全名；应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。2、停止病人住院期间一切治疗、护理，撤除所有诊疗、治疗等卡片，做好出院登记。3、做好出院前的健康指导，含目前病情、出院带药用法及注意事项、饮食、康复训练、门诊复诊时间等，并主动听取病人对护理工作的意见。4、按出院顺序整理好病历，核对治疗、护理、检查、化验等项目，电脑完成予出院，病历送出院结帐处，嘱病人或家属结帐。5、协助病员整理物品，清点收回医院用物，凭结帐单将出院带药交给病员，指导病人服药方法和注意事项。6、做好出院床单位终末消毒处理。

第二节分级护理管理制度（核心制度）为规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，遵照“卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》”及国家卫计委印发《护理分级》行业标准的要求，制订我院《分级护理制度》。一、护理分级制定原则患者在住院期间，医护人员根据患者病情、自理能力(见表1)和Barthel指数（Bl）评定量表（见表2），由护士长/当班护士与医生共同制定护理级别，并根据护理级别，及时作好相应标记，给予落实不同护理级别和不同的专科护理。并根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理级别。二、护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）特级护理指征：1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

3、各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要求：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（二）Ⅰ级护理：指征：1、病情趋向稳定的重症患者；

2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

4、自理能力重度依赖的患者。护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（三）Ⅱ级护理指征：1、病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。护理要求：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（四）Ⅲ级护理：指征：1、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。护理要求：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。三、基础护理1、指征：凡住院病人，按护理分级表分别实施基础护理工作。2、护理要求：（1）床单位：床单位清洁平整，无污物、皮屑、床头柜清洁整齐，床下无杂物，病人衣裤清洁。（2）头发、胡须：清洁整齐，无臭味，胡须短。（3）口腔：有无病情相应的护理措施，口腔清洁无残渣、无口臭。（4）皮肤、会阴：清洁无污迹，无胶布痕迹。（5）指（趾）甲：剪平，无污垢。（6）各种引流管：固定正确，无扭曲，管壁清洁，引流管通畅。（7）按时巡回，解决病人生活需求，如喂饭、擦身。（8）药、饭、水三送到床边。（9）预防压疮：要求翻身有记录、体位放置正确、舒适无压疮发生。四、分级护理公示制管理各病区应该在病区醒目处公示分级护理的具体内容。同时在患者床头卡和病员一览表上相对应的标识：特级护理为黄色、一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理为无色。护理工作中必须按分级护理内容实施护理，落实率为100%。表1自理能力分值自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需要他人照护轻度依赖总分61-99分小部分需要他人照护无需依赖总分100分无需他人照护表2Barthel指数（Bl）评定表序号项目完全独立需要部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050-2洗澡50--3修饰50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床褥转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-Barthel指数总分：分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”

附：住院患者基础护理服务项目项目护理级别特级护理Ⅰ级护理Ⅱ级护理Ⅲ级护理项目内容不能自理部分自理部分自理完全自理(一)晨间护理1.整理床单位1次/日1次/日1次/日1次/日1次/日1次/日2.面部清洁和梳头1次/日1次/日1次/日1次/日3.口腔护理1次/日1次/日4.特殊治疗护理1次/日1次/日1次/日(二)晚间护理1.整理床单位1次/日1次/日2.面部清洁1次/日1次/日1次/日1次/日3.口腔护理1次/日1次/日4.会阴护理1次/日1次/日1次/日1次/日5.足部清洁1次/日1次/日1次/日1次/日(三)对非禁食患者协助进食/水鼻饲、喂水根据医嘱根据医嘱根据需要根据需要(四)卧位护理1.协助翻身（处功能位）及有效咳嗽（拍背）1次/2小时1次/2小时1次/2小时1次/2小时2.协助床上移动必要时必要时必要时必要时3.压疮预防及护理翻身，1次/2小时翻身，1次/2小时翻身，1次/2小时翻身，1次/2小时4.压疮患者护理(五)排泄护理1.失禁护理需要时需要时需要时需要时2.床上使用便器需要时需要时需要时协助需要时协助3.留置尿管护理2次/日2次/日2次/日2次/日4.各类导管护理(六)床上温水擦浴保暖、保护隐私、注意安全1次/2-3日1次/2-3日协助1次/2-3日协助1次/2-3日(七)其他护理1.协助更衣需要时需要时需要时需要时2.床上洗头1次/周1次/周需要时协助需要时协助3.指/趾甲护理需要时需要时需要时协助需要时协助(八)患者安全管理使用床栏需要时需要时需要时需要时约束带使用规范需要时

第三节护理查对制度（核心制度）总则：为了做好各项工作、避免差错，保证医疗护理质量和安全，实行特殊环节的查对制度，并按照相关查对制度严格执行，确保工作无差错，保证护理质量与安全。（一）患者身份识别制度1、在做任何治疗护理时，必须严格执行查对制度。2、在做标本采集、给药、输血、发放特殊饮食等各类诊疗活动前应至少使用2种识别方式（床头卡信息、腕带信息、病人/家属自报信息）。3、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡外，还必须要求患者陈述本人姓名，确认无误后方可执行。4、转送、接收患者，必须认真识别患者身份，确保安全交接。5、转床、转科时，必须及时更新手腕识别带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与手腕带信息一致。附：患者身份识别程序一问：一问：“请问您叫什么名字”二看：治疗单、床头卡（手腕带）三操作：按规范流程各项操作前实行双向核对各项操作前实行双向核对转床、转科的患者转床、转科的患者手腕带手腕带对实施手术、昏迷、神志不清、无自理能力的重症患者对实施手术、昏迷、神志不清、无自理能力的重症患者二）腕带使用制度（二）腕带使用制度1、所有住院和急诊抢救病人均使用手腕带。2、凡手术、昏迷、意识不清或存在语言交流障碍、传染病、输血、药物过敏和重症监护室患者，腕带信息作为必须的识别方式。3、腕带佩戴注意事项：(1）准确、清晰填写病人的信息（姓名、住院号、性别、床号、血型、过敏史）。(2）腕带信息必须经双人核对。日班由责任护士负责佩戴并书写病人信息一览，办公班负责核对书写信息；中夜班接治新病人，由当班护士负责佩戴腕带和书写，另一人（跳班或值班医师）负责核对，次日责任护士负责再次核对。(3）凡有信息更改、字迹模糊、损坏、遗失等，须重新更换及填写。(4)佩戴腕带应准确无误，佩戴部位皮肤完整、无擦伤、手部血运良好（以伸进一指为宜）。（三）三查七对制度三查：操作前查、操作中查、操作后查。查：（1）检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质。（2）安瓿、瓶子、有无裂痕、瓶口有无松动。针头是否锐利，针筒是否漏气、破损。（3）有效期、批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。（4）药物的配伍禁忌。（5）详细询问有无药物过敏反应。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意：注意用药后反应。（四）医嘱制度1、医嘱查对制度：（1）转录长期医嘱需签全名，转抄者和执行者签全名。（2）临时医嘱要记录执行时间，转抄者和执行者签全名。（3）转录医嘱做到班班核对，早班核对日班医嘱，中班核对下午医嘱，夜班核对中班医嘱，日班核对晚间医嘱。（4）重整医嘱单后，必须经第二人查对，整理者及核对者在医嘱单上签全名。（5）医嘱每天总查对一次，护士长每周总查对一次，分别将核对者的姓名、检查结果详细记录在医嘱查对本上。2、医嘱执行制度与执行流程：（1）护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱，对有质疑的医嘱必须问清后方可执行。（3）办公护士按医嘱执行要求的缓急分配给各班护士执行。（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改；紧急医嘱应在15分钟内执行，要求先执行后签名、签时间。（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈（6）凡需下一班护士执行的临时医嘱，应交待清楚，并做好记录。附：【医嘱执行流程】查对查对确认确认执行（操作前、操作中、操作后核对）执行（操作前、操作中、操作后核对）疗效及不良反应观察、反馈、记录疗效及不良反应观察、反馈、记录3、口头及电话通知医嘱制度与执行流程：（1）在非抢救情况下，护士不执行口头及电话通知医嘱。（2）危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行，并保留使用安瓿。（3）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。（4）抢救结束应请医生及时、据实补记所下达的口头医嘱用药。

附：【口头医嘱执行流程】抢救病人时医生下达口头医嘱抢救病人时医生下达口头医嘱执行护士复述一遍执行护士复述一遍医生认可确认医生认可确认护士执行用药护士执行用药保留安瓿保留安瓿抢救结束，医生或另一护士核对抢救结束，医生或另一护士核对督促医生及时、据实补开医嘱督促医生及时、据实补开医嘱抢救记录应予抢救结束后6小时内据实补记抢救记录应予抢救结束后6小时内据实补记（五）口服给药查对制度1、严格执行“三查七对一注意”2、用药前应检查药品质量、有效期和批号，做到三不用。不用标签不清或无标签药物；不用变色、混浊、沉淀药物；不用可疑药物（剂量、药名不清）。3、药物摆放后必须经两人核对（即摆放者、发放者各自核对），方可发给病人。4、发放时再次核对病人床号、手腕识别带、姓名、剂量、时间及用法。5、正确指导病人口服药物的方法（饭前药、饭后药、餐中药、服药顺序及注意事项）。特殊药物如：抗心律失常药、利尿药、激素、抗菌素等，必须看病人服用。6、注意观察病人用药后的效果及不良反应。（六）皮下、肌肉注射查对制度1、核对注射单与医嘱一致性，核对病人床号、手腕识别带、姓名、药名、剂量、浓度、用法。2、备齐药物再次核对安瓿上的药名、剂量、浓度、有效期、批号、安瓿有否裂痕，药物有无变质、混浊等。3、同时应用两种以上药物时，注意有无配伍禁忌，并应先注射刺激性小的药物。4、选定正确的注射部位和适宜的注射用具。5、注射后密切观察用药后反应。（七）静脉用药查对制度1、应用抗菌素应现配现用，青霉素输液瓶上贴红色青霉素标识。2、应用细胞毒性药物，注入细胞毒性药物前应用生理盐水引导，注射后用生理盐水冲。3、应用特殊药物如：硝酸甘油、甘露醇等应在输液瓶上悬挂红色特殊药物标识。4、执行注射剂医嘱，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射。（八）青霉素注射查对制度注射青霉素必须遵医嘱做过敏试验（三天未使用青霉素必须重做皮试），皮试前应详细询问过敏史，无过敏史者方可做皮试，皮试阳性者应立即通知医师、病人或家属，并做好如下标记。1、体温单上盖上青霉素阳性标识图章。2、临时医嘱栏内盖上青霉素阳性图章。3、病历首页上标识青霉素阳性。4、门诊病历上标识青霉素阳性。5、住院病历牌上插入青霉素阳性卡片。6、注射卡、药卡上注明青霉素阳性标识。7、病人床尾悬挂全院统一青霉素阳性标识。8、床位一览表上注明青霉素阳性标识。9、护士办公室白板上，在青霉素过敏栏内，注明过敏者床号、姓名。10、告知病人和家属。11、手腕识别带标示青霉素阳性。备注：若带入青霉素阳性则在护理入院评估单上标识青霉素阳性。（九）输血查对制度输血前必须经两人共同执行“三查十一对”并签名，严格执行输血规范和要求。三查：血的有效期、血的质量和输血装置是否完好。十一对：床号、姓名、手腕识别带、性别、年龄、住院号、血袋号、血型（包括RH因子）、血液成份剂量、有效期、交叉配血试验结果（献血者和受血者）。七注意：（1）血制品从血库中取出后30分钟内输入。（2）不能加温和剧烈摇晃。（3）输血前后均应输入少量生理盐水。（4）输血开始，应缓慢滴入，观察病人5～15分钟无异常方可离开。（5）输血过程中严密观察，听取病人主诉。（6）二袋血之间一定要输入一定量的生理盐水，防止交叉反应等。（7）输血完毕，输血袋及时送血库。（十）介入或有创治疗的告知制度（1）在做有创诊疗（标本采集、静脉输液、输血等）前，应做好患者的解释工作并告知患者（家属）诊疗过程中的注意事项。（2）深静脉置管、PICC等有创治疗活动的告知参照医院《病情告知、手术和创伤性检查签字制度》执行。（十一）手术查对制度1、术前准备及接病人时，应认真查对病人床号、手腕识别带、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位。同时采用2种不同核对方式进行床旁病人确认（含腕带）。2、认真查对手术名称和配血报告，术前用药，药物过敏试验结果等。3、检查无菌包的名称、灭菌有效期、包内外的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。4、凡体腔或深部组织手术，必须进行三次核对；（1）在手术前巡回护士与器械护士应核对纱布、器械、针、线等，详细记录。（2）手术即将结束、关腹膜前再核对无误，方可通知手术医生关腹。（3）腹膜缝合后再一次清点，以上各类数字与术前是否相等。5、手术中取下的标本，应由器械护士与手术者核对，保留标本，术后由手术者或助手填写病理检验单送病理科检验。（十二）防范推错尸体制度1）尸体卡内各项内容填写完整准确。2）每张尸体卡固定规范牢固，第一张系在死亡者右手腕，第二张死亡卡系在死亡者腰部尸体单上，第三张交给护送工作人员带至太平间插入停尸屉外。3）尸体运出太平间后嘱工作人员一定撤销抽屉上尸体。

第四节危重病人抢救制度（核心制度）（一）危重病人的特点是病情重而复杂，变化快，随时都有发生生命危险的可能，因此对危重病人必须给予严密、全面的观察，及时分析、评估病情变化和治疗护理的效果，严防业务技术导致的不安全。（二）危重病人初诊或病变时，如医师未到场，接诊护士应做初步抢救处理，如吸氧、开辟静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之。事后督促医生及时、据实补记医嘱，护士签名。（三）危重护理记录应正确、准时、清晰，记录病人病情、用药、特殊治疗及检查的时间、出入量等，时间记录至分，并签署全名。（四）做好各项基础护理，如眼、口、皮肤、大小便及呼吸道的护理，防止并发症的发生。（五）做好各种导管护理。当病人身上导管较多时，各导管标识应明确、醒目、清晰，衔接正确、牢固、避免误用，观察各引流液的色、质、量并记录准确、保持通畅。（六）严密观察和记录病人病情及生命体征的变化，掌握病人主要治疗、护理及潜在并发症的风险，做好预防性护理。（七）对意识丧失、谵妄、躁动的病人要注意保护其安全，酌情使用保护具，防止意外发生。（八）进行各项操作严格按操作规程，注意安全，必要时两人配合进行，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、撞伤、坠床等情况发生而加重病情、危及生命。（九）护理中遇到疑难问题时，本病区护士长应及时组织讨论，酌情申请院内护理会诊，解决护理难题。（十）因病情需要转科、转院、手术时，须严格执行交接流程。

第五节护理交接班制度（核心制度）（一）值班人员必须坚守岗位．履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行，未经护士长批准，任何人不得私自调班或擅自离开岗位。（二）每班必须按时交接班，接班者提前到达科室，清点物品，阅读交班报告本，在接班者交接清楚之前，交班者不得离开岗位。（三）交接时应严肃、认真做好一巡、二看、三清、四查、五明白、六不交接。一巡：交接时双方巡视病房，重症病人床边交接。二看：看交接护理记录，看病人实际情况。三清：病人病情、治疗交接清；物品交接清（特别抢救物品）；药品（毒、麻、贵重、精神类药品）交接清。四查：查医嘱执行情况：查手术病人皮肤、伤口等情况；查危重病人生命体征、出入量、排泄物量、性质等情况；查各类导管引流、输液等情况。五明白：明白本班注意重点监护的病人，明白重点病人现存护理问题与潜在护理问题；明白重点病人治疗、护理措施；明白重点病人及家属心理、精神状态及对护理治疗态度；明白各监护仪目前运转及各参数变化情况。六不交接：本班任务未完成；重症护理治疗未落实；急救物品、药品未齐全；用过物品、污物未处理；办公环境不清洁；仪表仪容不整洁。（四）交接班内容：病人总数，重点监护病人的病情、治疗、护理、心理、精神及特殊检查治疗的病人、新病人、当日手术者、抢救仪器、贵重药品、麻醉药品等均列入交接内容。（五）转科病人交接班；联系好床位，按病情由护士或工务员将病人护送到病房，工作人员一起将病人安置妥当，将病历、余下药物交给转入病区，与值班人员交清病情和治疗护理等情况。（六）手术病人交接班：术前后交清病人姓名、手腕识别带、床号、性别、施行手术名称及手术部位、病人一般情况、术前用药情况和随带的腹带、X片等物。术后交清病人姓名、床号、性别，施行手术名称、术中及麻醉情况、伤口情况、补液及引流管情况，病人生命体症等。（七）关键流程的交接：危重病人、手术病人应有交接、有记录。（八）特殊情况及时汇报。

第六节护理文件书写管理制度（核心制度）根据卫生部2010颁发的《病历书写基本规范》及《卫办医政发[2010]125号卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，制定本院护理书写规范与管理制度。（一）护理文件书写基本规范1、原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整和规范。2、笔色：使用蓝黑或碳素墨水。3、语言：使用中文和通用的外文缩写，应用医学术语，文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通顺；使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4、修改：（1）书写中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（2）实习生、试用期护士书写的文件，应由本机构合法执业护士审阅、修改和戴帽全名。（3）护士长有审查修改护士书写的责任，修改时应注明修改日期、签全名，并保持原记录清楚可辩。5、时限：（1）医嘱执行时间和危重护理记录时间应具体到分钟。（2）因抢救危重患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）护理书写管理制度1、护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单及手术清点记录，护理文书均采用表格式。2、护理记录单原则适用于记录病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。3、护士长定期督查护理文件书写规范，以确保护理书写的准确性。4、保管：所有病史资料，在使用期间由病人所在科室妥善保管，离院后应由医院病史室统一保管。5、样册：具体护理病历书写内容和要求参照医院样本册。

第七节输血管理制度一、输血前要确认有主治医生核准签字的《临床输血申请单》和应征得患者或家属同意并签字的《输血治疗同意书》。由二名护士将输血申请单、化验单与病历核对患者床号、姓名、手腕识别带、性别、年龄、住院号、病区、血型、诊断等无误后签名并开始执行。执行操作时必须严格按安全输血流程及无菌操作原则执行。实习护士不得单独进行操作。二、采血时护士持输血申请单和贴号标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型、诊断后采集血样。采血要求：一人一次一管。三、采血后，由医护人员或专人将血样和输血申请单送往血库。四、取血时由医护人员凭提血单到血库与血库工作人员双方共同查对。1、核对交叉配血报告单：受血者的科室、姓名、性别、住院号、血型（包括Rh血型）、血液成份、剂量、有无凝集反应。2、核对血袋标签：献血者血型（包括Rh血型）、血的有效期、储血号（编号）。3、检查血袋有无破损渗液，血袋内血液有无溶血及凝块，核对无误后双方在交叉配血报告单共同签字，方可发出。五、凡血袋有下列情形之一，一律拒领：1、标签破损，字迹不清；2、血袋有破损，漏血；3、血液中有明显凝块；4、血浆呈乳糜状或暗灰色；5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6、未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上出现溶血。六、输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史。七、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗液，血液治疗是否符合要求。输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注。八、输血时，必须由两名护士带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、床号、手腕识别带、科室、住院号、储血号、血型及交叉配血试验结果、有效期、血液成份及剂量等，确认与输血报告相符合后，再次核对血液质量，用符合标准的输血器进行输血。九、输血注意点：1、血制品不应加热，不应随意加入其它药物。2、全血、成分血及其它血液制品应从血库取出后30min内输注，1个单位的全血或成分血应在4h内输完。3、使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注在输血。4、输血起始速度宜慢，应观察15min无不适后再根据病情和年龄调整输注速度。输血全过程和输血后30分钟内都必须严密观察有无输血反应，如出现异常情况应及时处理；（1）发生输血反应立即减慢或停止输血减慢或停止输血，更换输血器，用0.9％NS维持静脉通道。（2）通知医生给予对症处理，保留余血及输血器，并上报输血科。5、用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时更换一次。6、输血过程中应对患者进行监测。7、输血完毕应记录，空血袋应低温保存24h。十、血完毕将交叉配血报告单贴在病历中，血袋及时送血库保存，如有输血反应逐输项填写患者输血反应回报单并送血库保存。

第八节青霉素注射管理制度一、注射青霉素类制剂前必须做青霉素皮肤试验，阴性者方可注射。二、皮试前必须询问患者“三史”即“用药史、过敏史、家族史”。有过敏史者禁止做青霉素过敏试验，并做好“青霉素阳性”标记。如对患者先前青霉素阳性史有怀疑，必须备好急救药品、严密观察下重做皮试。三、室温下，青霉素皮试液启封后24小时内有效。四、皮试期间嘱患者不要离开病室/注射室、不做剧烈运动、不要按压注射部位。如出现气急、胸闷、皮肤发痒等症状立即处理，并通知医生。五、青霉素试验阳性患者在禁用青霉素同时要在白板、体温单、医嘱单、门诊卡、住院病史首页、护理入院评估单、静脉卡、药卡、病历牌、病员一览表、手腕识别带上注明青霉素阳性，并在床尾挂青霉素阳性标记，同时告知患者、家属以及分管医生。六、每次注射青霉素制剂前，应严格执行“三查七对”和身份识别制度，并询问青霉素过敏史，实习护士必须在带教老师的严格带领下方可操作。七、注射青霉素制剂必须现配现打，并加强巡视，严密观察用药后反应。一旦患者有不适主诉，应立即停止输入，通知医生配合对症处理并加强观察。八、停用青霉素类制剂超过3天或更换其他批号者，如需再注射时，须重做青霉素皮试试验。九、不在空腹状态下注射青霉素类制剂，注射过程中严密观察患者有无过敏反应，注射完毕后嘱患者30分钟内不要离开病室/注射室，以便观察。十、正确判断过敏反应及掌握对应的处理方法1、立即停药，平卧、保暖、就地抢救。2、立即皮下注射0.1％盐酸肾上腺素1ml。症状不缓解，可每隔30分钟皮下或静脉注射0.5ml。3、给予氧气吸入，呼吸抑制时，肌肉注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。如出现呼吸停止，应立即进行口对口人工呼吸，必要时行气管插管、气管切开术。4、应用抗组胺类药物，如根据医嘱肌肉注射盐酸异丙嗪或苯海拉明，静脉注射地塞米松5mg，或使用琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5%～10％葡萄糖溶液静脉滴注。5、静注10%葡萄糖溶液或平衡液扩充血容量，如血压仍不回升，可按医嘱用升压药，如多巴胺、去甲肾上腺素等。如心跳骤停，立即进行复苏抢救。遵医嘱心内注射和胸外心脏按压。

第九节化疗药物使用管理制度一、使用前必须确认医嘱，由经治医生向患者或家属告知化疗药物可能引起的不良反应，并在知情同意书上签字。二、严格按医嘱稀释药物浓度、安排给药顺序。联合用药时一般先推注刺激性小的药物，再推注刺激性大的药物。三、有计划的使用静脉，左右静脉交替使用，一般情况下首选弹性好、管腔大、回流顺畅的血管，乳腺癌根治术后患者严禁在患侧上肢静脉给药。静脉条件差或长期化疗患者应考虑深静脉置管。四、注射时必须用0.9％生理盐水作引导，确认针头在血管内，再注入化疗药物。推注过程中经常检查回血情况及局部有无肿胀，患者主诉疼痛，回血不畅，怀疑外渗或确认外渗，都应立即停止输注。当日再次输注应避免同一肢体。注射完毕用0.9％生理盐水冲洗输液管和针头，拔出针头后用干棉球按压5～10分钟或更长时间。五、加强巡视，至少每小时一次。实行床边交接班。六、对白细胞严重减少的患者，应采取保护性隔离措施。七、如果发生化疗药物外渗，要按规定及时处置，填写护理差错报告单，并进行跟踪监控。八、化疗药物外渗处理1、立即停止输注，回抽针头中残留的化疗药物。2、24小时内局部冰袋冷敷，24小时后用50％硫酸镁湿敷或金黄散外敷。3、局部用利多卡因5ml＋地塞米松5mg封闭，每日一次，连续3天。4、抬高患肢，避免受压，禁止静脉注射。5、表皮破损有创面时，按外科无菌换药原则处理。6、必要时请医生选用相关拮抗剂治疗。常用于阿霉素、长春新碱的解毒剂有地塞米松、5％碳酸氢钠、维生素C；常用于氮芥、丝裂霉素、更生霉素的解毒剂有10％硫代硫酸钠、维生素C。

第十节压疮管理制度（一）预报、登记、防范制度预报及认定：1、对新入院、转入、转科、大手术的患者，应认真检查皮肤情况，发现问题当面交清、确认，并做好记录、签名。2、根据压疮评估、监控表对年老体弱、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、长期卧床等项目进行压疮高危因素的评估，若评估分值≥10分或压疮带入者，护士需填写压疮预报表交护士长，实施全程监控；对评估分值≤10分，也应进行压疮预防和观察。3、护士长评估压疮情况并指导和登记，同时24小时内(节假日除外)上报护理部。4、护理部接报24小时内(节假日除外)进行护理会诊并提出会诊意见，同时登记。5、科室再根据会诊意见修订防治措施。6、对未申报难免压疮，且因护理不当而发生压疮者，作为护理差错事故处理，如实填写“护理差错报告单”。防范措施：1、护士做到“七勤”即：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤换洗、勤更换、勤整理、勤交班，避免局部长期受压、潮湿、摩擦及排泄物的刺激，增进局部血液循环和营养摄入，翻身时手法正确，忌推、拉、拖等动作。2、做好心理护理，取得家属配合，对病情不允许或拒绝翻身者要及时做好记录。3、按要求做好压疮预报与监控管理。每班护士加强皮肤护理和观察；护士长每周监控，落实防范措施；护理部每周跟踪监控、指导。（二）压疮诊疗及护理规范1、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。3、压疮的预防：预防压疮的关键在于消除其发生的诱因。因此，要求护士在工作中做到七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班。（1）避免局部长期受压①鼓励和协助卧床患者经常更换卧位，至少1次/2小时，并视患者病情及局部受压情况及时予以调整，取半卧位时，床头抬高勿超过45°，防止患者滑向床尾；变换卧位时，须将患者抬离床面，翻身时切忌推、拉、拖等动作，避免擦破皮肤。②保护骨隆突处和支持身体空隙处。将患者体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕、海绵垫或一些经特殊设计的垫褥，如交替充气式床垫，降低在隆突部位皮肤上所受的压力。③对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软适度，尤其要注意骨隆突部位的衬垫，要仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况，认真听取患者反映，适当予以调节，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时修正。（2）避免局部刺激①保持皮肤清洁干净，高热患者出汗后及时擦干，并更换衣裤和床单；大、小便失禁的患者，及时用温水清洗会阴部及臀部，必要时更换尿垫和床单。②保持床单、被褥清洁、干燥、平整，定期更换床单、被套。使用便器时避免拖、拉动作。（3）促进局部血液循环①定期为患者进行温水擦浴，以促进血液循环，改善局部营养状况。②定期按摩包括全背按摩和受压局部按摩。（4）改善机体营养状况在病情许可的条件下，要供应患者高蛋白、高维生素的饮食，并补充矿物质，尤其是锌的供给，如可适量口服硫酸锌等促进压疮创面愈合。（5）增加患者活动尽可能避免给患者使用约束带和镇静剂，在病情许可的情况下，协助患者进行关节活动范围练习，鼓励患者早期离床活动。（6）增加患者及家属有关健康的知识通过健康教育使患者及其家属了解活动及各项预防措施的重要意义，学会利用简便可行的方法如枕头、软垫等减轻皮肤受压程度，并能够按计划进行身体活动。4、诊断：（1）瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。（2）炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。（3）浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。（4）坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。5、治疗：原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。（1）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。（2）局部治疗：①瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。②炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。a.减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。b.创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。c.创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。③浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。a.用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。b.在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。c.创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。④坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。6、护理：（1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。（2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。（3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。（4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤，正确实施按摩。（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。（6）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。

附：压疮管理流程护理体检检查患者皮肤情况并做好记录评估患者带入压疮确认压疮高危患者压疮高危因素和带入压疮的确认实施全程监控交护士长指导督促，落实防范措施定期跟踪做好记录建立翻身卡，q2h翻身一次保持床单位清洁、干燥、平整酌情给予使用气垫床预防措施加强肢体被动活动做好饮食护理，加强营养避免推、拉、以防皮肤损伤安全指导对患者、家属或护工进行预防压疮的知识指导压疮预报表24H内报护理部护理部24H内护理会诊并提出会诊意见和登记科室再根据会诊意见修订防治措施护理部每周跟踪随访。跟踪随访护士长每周跟踪随访。责任护士每日随访、处置并进行预后评估。患者出院护士长作出评价后报护理部护理部确认并做好登记汇总。

第十一节跌倒/坠床管理制度（一）预报：1、做好护理体检，对易发生跌倒/坠床病人进行跌倒危险因素评估，若评估分值≥10分填写跌倒预报表，并实施全程监控。对评估分值＜10分也进行跌倒/坠床防范和监控。2、护士长评估病人情况并指导和登记，同时24小时内(节假日除外)上报护理部。（1）护理部接报24小时内(节假日除外)进行护理会诊并提出会诊意见，同时登记。（2）科室再根据会诊意见修订防范措施。（二）防范措施：1、做好护理安全管理工作，对新病人及易跌倒/坠床病人进行安全教育并采取安全防范措施、使用床栏、约束带等。2、提供安全就医环节，保持地面、走廊清洁干燥无障碍物。常用物品就近放置，便于取用。3、对跌倒高危病人重点巡视并列入交班，做好警示标识（防跌倒标识/防坠床标识）。4、做好宣传工作，对有“高危险性跌倒”的患者进行告知以取得患者的配合，告知患者及家属在使用轮椅时应注意固定，指导患者掌握如何进行呼叫及寻求帮助的方法。5、一旦发生跌倒/坠床即按应急预案处理，及时通知医生；并填写护理不良事件报告单24小时（节假日除外）报护理部。附：跌倒/坠床管理流程预案：解释病情评估是否有感知、认知、活动障碍评估环境评估走廊、地面、卫生间、浴室、光线、家具、物品摆放心理状态评估不服老、不愿他人照顾预报病人情况合计分值≥10分指导正确使用呼叫系统病情评估对服特殊药物或检查可能出现不良反应的进行告知（无障碍）对可能出现体位性低血压患者采取渐进式下床方式预防措施物品放置便于患者拿取床尾悬挂防跌倒警示标识并做好记录病情有一项对高危跌倒患者实行告知制度，加强指导或多项障碍床、椅固定、高低适中，床边加护栏加强巡视提供生活帮助陪护人员暂离时必须告诉床位护士每班次对高危患者加强巡视实施监控护士长每天监控护理部每周监控患者出院护士长作出评价后报护理部护理部确认并做好登记汇总

处理流程：意外跌倒安慰患者、询问病情就地处置初步检查、评估伤情妥善安置患者通知家属汇报医生、护士长必要时通知科主任、护理部、医务科进一步检查、治疗协助医生处置患者执行医嘱病情观察记录适当照顾安抚、解释避免矛盾激化安全指导填写《护理不良事件报告单》报护理部分析跌倒因素科内讨论修改防范措施加强安全教育处理结果上报上级附：伤情认定：1级（轻度）：擦伤、不需缝合的皮肤小裂伤等。2级（中度）：扭伤、大或深的撕裂伤等。3级（重度）：骨折、意识丧失等。

第十二节导管管理制度（一）预报：1、对置管病人按导管危险因素评估表进行评估。2、对重点对象（躁动、意识不清、不能配合的患者）并附有Ⅰ类或Ⅱ类导管且评估分值≥10分，填写导管预报监控单，实施导管预报、登记、监控。对评估分值＜10分且病情危重，也需实施防范和监控。3、护士长评估病人情况并指导和登记，24小时（节假日除外）上报护理部。（二）防范措施：1、做好安全防范措施，妥善固定、按时巡视确保导管引流有效。2、对置管病人进行安全防范教育并取得病人配合，对躁动者给予必要的保护性约束。3、对高危病人重点巡视并列入交班，做好警示标识。4、护理人员必须熟练掌握各种导管的安全操作流程及应急预案处置流程。5、一旦发生导管滑脱按应急预案处理，根据病情采取相应措施并报告医生，切忌回纳，同时密切观察病人全身情况；并填写护理不良事件报告单，24小时（节假日除外）报护理部。6、导管标识：Ⅰ类导管标识为红色，Ⅱ类导管标识为黄色，Ⅲ类导管标识为绿色。附：导管滑脱防范管理流程预案：各类留置导管评估患者，填写导管危险因素评估表并监控双固定，保持引流通畅、有效定时巡视，做好交接班预防措施适时使用保护具各导管标识鲜明做好患者、陪护人员安全教育告知患者导管保护重要性严格执行操作规程导管护理保持引流通畅，牢固固定观察引流液量、颜色、性质并记录预防并发症处理流程：发生导管滑脱根据不同导管，采取不同应急补救措施报告医生配合处理根据情况决定处理方法加强观察局部情况观察病情做好记录24h内报告护士长评估、指导填写《护理不良事件报告单》组织讨论找出原因，吸取教训制定整改措施报护理部（Ⅲ导管除外）

第十三节“危急值”报告制度一、总则1、定义：所谓检验“危急值”，就是当这种试验结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时、有效的干预措施或治疗，患者生命可以得到挽救或有效的改善，由于是一个危及生命的试验结果，所以把这种试验数值称为“危急值”。2、“危急值”项目：血清钾、钠、钙、血糖、氧分压、二氧化碳分压、血红蛋白、CKMB、白细胞、血小板、PT、APTT、血气PH值等。二、临床“危急值”报告1、当接到临床检验部门电话通知的“危机值”检验结果，接获电话的护士做好记录，报告与接收双方均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，包括报告时间、检验部门报告者（姓名）和患者基本信息、检测项目、检验结果、记录者签名。遇门、急诊病人检验“危急值”时，由检验部门将经审核和复核后的检验结果立即通知门、急诊医师，如无法通知时，应通知值班医师。2、病区护士立即向主管医生报告该“危急值”，如果临床医师认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如核实确认后，主管医生需立即采取相应紧急诊治措施，如找不到主管医生，需及时报告上级医生或科主任，由他们负责采取相应措施。3、接收人负责跟踪落实并做好相应记录。4、各护理单元妥善保管《危急值报告记录登记本》。

附：【危急值报告流程】接获检验部门电话通知的危急值检验结果接获检验部门电话通知的危急值检验结果患者基本信息、检验项目、检查结果和报告者的姓名与电话、报告时间、签名接获电话的护士做好记录，报告与接收双方均遵循“患者基本信息、检验项目、检查结果和报告者的姓名与电话、报告时间、签名接获电话的护士做好记录，报告与接收双方均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则即刻通知相关医师，记录通知时间与医师姓名即刻通知相关医师，记录通知时间与医师姓名重新留取标本送检进行复查如果主管医师认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题重新留取标本送检进行复查如果主管医师认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题核实确认后主管医师需立即采取相应紧急诊治措施核实确认后主管医师需立即采取相应紧急诊治措施如找不到主管医师，需及时报告上级医生或科主任，由他们负责采取相应措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录如找不到主管医师，需及时报告上级医生或科主任，由他们负责采取相应措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录

第十四节护理安全管理制度一、有公共突发事件和院内意外事件应急处理预案，并对护理人员进行培训，掌握处理流程和原则，做到人人知晓。二、有健全的各级护理人员岗位职责和各项工作的质量标准，技术操作规范，各种疾病护理常规等。三、认真执行护理部有关“护理记录书写规范”，全院有符合规范要求的护理文件书写标准册，并严格执行。四、全院使用统一的标识，各种警示牌醒目、清晰、规范、易懂。五、各级护理人员必须持证上岗，并不断进行专业技能培训，做到人岗匹配是实现技术安全的保证。六、贯彻预防为主的管理原则，定期对各级护理人员进行安全知识培训与宣教，不断强化安全意识，规范安全行为，护理人员培训率和对相关知识（法律、法规、规范、常规）知晓率≥80％。七、有安全保护措施和保护工具：护理人员必须掌握职业暴露和职业防护基本知识；管理者应提供必须的防护用具，如手套、面具、隔离衣等；对危重病人提供并正确、规范有效使用护理安全防护用具，如约束带等。八、有严格的护理差错事故管理制度和报告流程：发现差错、缺陷及时上报，采取补救措施，并及时组织讨论、分析，吸取教训，制定有效措施，严防重复发生。九、有完善安全检查制度：定期对护理用具、仪器、设备、建筑通道等进行安全检查，发现隐患及时上报，督促维修并做好记录。

一、患者转运交接管理制度（一）急诊患者转运交接制度1、急诊患者护士护送指征（1）病情不稳定的患者。（2）使用特殊药物和抢救药物的患者。（3）使用辅助通气、呼吸机机械通气的患者。（4）急性心梗、急性心衰、心律失常、咯血、重症哮喘、呼吸衰竭、严重肺部疾病、脑血管意外、各种休克、急性中毒、多发性创伤等患者。（5）有特殊交班的患者。2、由急诊科及相应收治科室医生决定，家属办理入院手续。3、转送前急诊护士仔细核对患者治疗措施落实情况，评估患者目前生命体征情况及皮肤情况，认真填写《急诊病人转运交接单》，并通知相应科室做好迎接新患者准备。4、危重患者由急诊护士专人护送。危重患者必须在急诊科现场抢救处理，病情稳定后由医生决定转送时间，必要时请抢救医师一同陪送，并根据病情需要配好转运中的急救物品及药品。5、急诊患者送至病房时，急诊转送护士与病房护士详细交班（书面、口头、床边），交班内容包括：患者的病情、目前治疗完成情况、皮肤情况等，双方确认后在《急诊病人转运交接单》上签字。

附：急诊患者转运交接程序急诊患者住院手续办理后急诊患者住院手续办理后护士核对病人信息、登记通知转入病区或手术室，并告患者病情及目前治疗、抢救仪器使用情况准备相关转送用品（氧气、简易呼吸器、监护仪等）评估病情、核对各项治疗，规范填写《急诊病人转运交接单》通知转入病区或手术室，并告患者病情及目前治疗、抢救仪器使用情况准备相关转送用品（氧气、简易呼吸器、监护仪等）评估病情、核对各项治疗，规范填写《急诊病人转运交接单》生命体征不稳定的患者就地抢救，稳定后再行转运生命体征不稳定的患者就地抢救，稳定后再行转运确认患者生命体征后，急诊护士及工勤共同转送，病情严重者由医生、护士、工勤员共同转送。确认患者生命体征后，急诊护士及工勤共同转送，病情严重者由医生、护士、工勤员共同转送。转运途中密切监测生命体征、神志、输液、导管、各仪器运转等情况转运途中密切监测生命体征、神志、输液、导管、各仪器运转等情况急诊护士与转入病区/手术室护士进行交接急诊护士与转入病区/手术室护士进行交接交接病人皮肤、输液、各种导管、治疗、药物过敏史交接病人皮肤、输液、各种导管、治疗、药物过敏史根据《急诊病人转运交接单》内容进行书面交接根据《急诊病人转运交接单》内容进行书面交接为病人连接各种仪器、设备观察生命体征、神志、各仪器运转情况固定导管观察生命体征、神志、各仪器运转情况固定导管调节输液速度双方确认书面签名双方确认书面签名

（二）危重患者转运交接制度1、危重病人转运，必须有医生、护士全程陪同，与运送工勤人员一起接送到病房。2、根据专科医嘱，评估患者，填写《危重病人转运情况记录单》、监护室病人填写《监护室病人转运交接单》，通知转入科室，明确转运时间、地点及所需物品。3、保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中的安全，酌情准备应急物品和药品。4、转运途中密切观察患者的病情变化，注意保暖及保护患者隐私。保证患者的安全体位及各种导管的安全固定。5、在搬运过程中必须保持各种引流管和输液管的正常功能，保证患者治疗的连续性。6、患者入科时护士要主动迎接并妥善安置患者，认真评估患者，转出、转入双方仔细做好交接班工作，完成转运交接记录单。附：危重患者转运交接程序转出科室转入科室转出科室转入科室准备备用床及必须物品通知接受科室准备备用床及必须物品通知接受科室确认转科医嘱确认转科医嘱医生、护士、工勤人员共同护送转运途中密切观察病情变化，注意保暖，保护隐私为患者连接各种仪器设备。观察生命体征、神志及各仪器运转情况。交接、观察患者皮肤、输液、各导管情况，妥善固定。进行书面交接，双方确认签名。医生、护士、工勤人员共同护送转运途中密切观察病情变化，注意保暖，保护隐私为患者连接各种仪器设备。观察生命体征、神志及各仪器运转情况。交接、观察患者皮肤、输液、各导管情况，妥善固定。进行书面交接，双方确认签名。保证转运工具，准备应急物品和药品。填写转运交接记录单保证转运工具，准备应急物品和药品。填写转运交接记录单

（三）手术患者转运交接制度1、手术患者从病房转送至手术室制度（1）当班护士认真核对患者的住院号、床号、姓名、手腕带、血型、过敏史、手术部位、术晨生命体征等，检查皮肤准备及各项术前准备落实情况。（2）协助手术室工勤人员将患者安置于手术室接送车上。（3）当班护士记录《术前评估单》、《手术交接记录单》及护理记录单。（4）当班护士携带患者病历、清点后的术中用物及术中用药护送患者至手术室。（5）病房护士与手术室巡回护士共同评估患者后做好口头及书面交接，双方签名确认。2、手术患者从手术室转送至病房制度（1）手术麻醉师、巡回护士携带患者病历、术中剩余药物、血制品等与工勤人员一起护送病人回病房，做好物品、药品交接。（2）患者返回病房由科室工作人员协助安全、稳妥地搬运患者，根据麻醉方式给予相应的体位。（3）麻醉师、手术室巡回护士与病区当班护士共同交接患者手术部位、手术名称、麻醉方式、术中特殊治疗，术后需特殊观察的注意点，病区当班护士评估、确认患者神志、生命体征、皮肤、伤口、导管后妥善连接和固定相应导管。（4）手术室巡回护士与病房护士做好口头及书面交接，双方签名确认。

附：手术患者转运交接程序术前交接流程：手术室工勤人员推车至病区接患者手术室工勤人员推车至病区接患者当班护士核对患者的住院号、床号、姓名、手腕带、血型、过敏史、手术部位、术晨生命体征等，检查皮肤准备及各项术前准备落实情况。当班护士核对患者的住院号、床号、姓名、手腕带、血型、过敏史、手术部位、术晨生命体征等，检查皮肤准备及各项术前准备落实情况。嘱咐患者排尿、取下假牙、首饰等物品。当班护士记录《术前评估单》、《手术交接记录单》及护理记录单嘱咐患者排尿、取下假牙、首饰等物品。当班护士记录《术前评估单》、《手术交接记录单》及护理记录单病区护士携带手术患者病历、病区护士携带手术患者病历、术中用物及术中用药护送患者至手术室病房护士与手术室巡回护士共同评估患者后做好口头及书面交接，双方签名确认。病房护士与手术室巡回护士共同评估患者后做好口头及书面交接，双方签名确认。术后交接流程：手术结束手术结束麻醉师、巡回护士及工勤人员护送病人回病房麻醉师、巡回护士及工勤人员护送病人回病房搬运患者至病床，根据麻醉方式给予相应的体位搬运患者至病床，根据麻醉方式给予相应的体位做好手术名称、麻醉方式、术中特殊治疗交接评估、确认患者神志、做好手术名称、麻醉方式、术中特殊治疗交接评估、确认患者神志、皮肤、伤口、导管妥善连接和固定连接各仪器，测量生命体征手术室巡回护士与病房护士做好口头及书面交接，双方签名确认手术室巡回护士与病房护士做好口头及书面交接，双方签名确认

二、重点护理环节管理流程（一）输血管理规范与不良反应处理流程立即停止输血立即停止输血更换生理盐水和输血器报告主管医生报告护士长保留撤换下来的血袋和输血器交血库人员报告血库认真做好血型鉴定和交叉配血严格执行双人核对、2种识别方式、无菌操作仔细询问过敏史：遵医嘱使用抗过敏药物严格遵守血液保存规则避免震荡加温输2袋以上血液中间加滴生理盐水非紧急情况开始输注速度缓慢观察15分钟无不良反应调至要求速度严密观察输血中的不良反应协助医生填写好输血不良反应回执单交血库输血患者出现不良反应接受输血医嘱迅速执行医嘱做好观察抢救做好患者的护理准确记录做好交接班及持续监测护理，直至相关不良反应消失为止

规范要求：1、认真做好血型鉴定和交叉配血。2、严格执行双人核对、2种病人识别方式、无菌操作。3、仔细询问过敏史：遵医嘱使用抗过敏药物。4、严格遵守血液保存规则。5、避免震荡加温。6、输2袋以上血液中间加滴生理盐水。7、非紧急情况开始输注速度缓慢。8、观察15分钟无不良反应调至要求速度。9、严密观察输血中的不良反应。10、患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水和输血器。11、报告医生及病房护士长。12、执行医嘱，做好观察抢救，做好患者的护理，准确记录，并做好交接班13、报告血库并保留未输完的血袋，以备检验。14、按要求填写输血不良反应回执单，上报血库。

（二）重点药物使用管理流程与药物不良反应管理流程迅速执行医嘱迅速执行医嘱做好观察抢救做好患者的监测准确记录立即停止所给药静脉给药者更换输液用具及原液报告主管医生报告护士长保留可撤换下来的药物和注射/输液器交药剂科和院感控人员做好交接班及持续的监测、护理报告临床药剂科协助医生填写好ADR报表交临床药剂科严格执行双人核对采用2种病人识别方式仔细询问过敏史严格三查七对按医嘱正确配置注意配伍禁忌按医嘱正确给药，控制静脉输液速度严密观察用药后的不良反应患者给药后出现不良反应接受给药医嘱

规范要求：1、严格执行双人核对。2、采用2种病人识别方式。3、仔细询问过敏史。4、严格三查七对。5、按医嘱正确配置。6、注意配伍禁忌。7、按医嘱正确给药，控制静脉输液速度。8、严密观察用药后的不良反应。9、发生不良反应时立即停止给药，静脉给药患者发生输液反应时，还需立即更换输液用具及原液。10、报告主管医生，报告护士长。11、执行医嘱，做好观察抢救，做好患者的监测，准确记录，并做好交接班。12、及时报告临床药剂科。13、保留可撤换下来的药物和注射/输液器交临床药剂科和院感控人员。14、协助医生填写好ADR报表交临床药剂科。

三、重点护理对象的安全管理流程（一）生活不能自理患者管理流程【流程】评估患者病情评估心理状态评估确认高危对象双固定，保持引流通畅，有效