恶性黑色素瘤护理查房专家讲座

恶性黑色素瘤护理查房----陈闽、吴竹霞、潘芳、夏娟、11、21恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第1页目录病史介绍相关知识护理问题及办法体检恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第2页普通情况：床号：22床姓名:xxx性别：男年纪：62岁职业：无业诊疗：恶性黑色素瘤术后高血压病恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第3页病史：5月发觉右侧肩背部一蚕豆大小包块，突出表面，可见色素从容，未重视7月包块进行性增大8月行背部包块扩大切除术，病理示：倾向无色素性恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第4页病程时间入院原因相关检验阳性结果治疗.8.27首次入院化疗血常规生化B超ALT：661IU/L,AST:381IU/L,LDH:153IU/L脂肪肝、脾大DTIC0.5d1-4+顺铂30mgd1-3,10mgd49.10第二次入院治疗血常规生化ALT：351IU/L,AST:241IU/L,ALB:46.7g/LCIK治疗3天9.19第三次入院化疗血常规生化B超RBC:3.41x10~12/L,HGB:110g/LDTIC0.5d1-4+顺铂30mgd1-3,10mgd4恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第5页时间入院原因相关检验阳性结果治疗.9.28第四次入院治疗血常规生化正常CIK治疗3天.10.22第五次入院治疗血常规生化RBC:3.3x10~12/LHGB:107g/L,WBC:2.4x10~9/LCIK治疗3天病程恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第6页11月6日入院按期化疗，生命体征正常,既往有高血压病史，未口服降压药，11月8日行"DTIC0.5d1-4+DDP30mgd1-310mgd4"方案化疗，化疗过程无不适主诉，睡眠饮食正常，二便正常。恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第7页主要检验异常结果：11.7B超示肝脏轻度弥漫性病变

11.8胸部CT结果示右肺上叶后段钙化灶；两肺少许慢性炎症轻度脂肪肝胸10椎体内异常密度灶，考虑椎体血管瘤可能，胸6椎体致密影恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第8页目录病史介绍相关知识护理问题及办法体检恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第9页普通体检1、生命体征：T：36.3℃P：76次/分R：20次/分BP：123/84mmHgNRS：0分2、全身体检：神智：清楚头发：无脱发视力：正常听力：正常口腔：无义齿、无牙龈出血、黏膜完整肺部：听诊：清音痰鸣音：无心脏：心率：76次/分二尖瓣听诊区：无杂音主动脉第一听诊区：无杂音主动脉第二听诊区：无杂音肺动脉听诊区：无杂音三尖瓣听诊区：无杂音肝脏触诊：肋下未触及胆囊触诊：墨菲氏证（-）脾脏触诊：肋下未触及腹部：触诊：无压痛、反跳痛叩诊：无移动性浊音，叩诊呈鼓音听诊：肠鸣音5次/分大便：1天/次小便：尿频皮肤：全身皮肤未见瘀点瘀斑，右侧肩背部可见一斜行长约10cm手术瘢痕，愈合佳四肢肌力：均为4级，活动度良好恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第10页专科体检淋巴结检验：全身淋巴结未见显著肿大三、评定检验1、Barthel评分：100分2、Braden评分：22分3、Morse评分：50分恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第11页目录病史介绍相关知识护理问题及办法体检恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第12页

恶性黑色素瘤

(malignantmelanoma,MM)恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第13页主要内容1黑色素瘤概述234临床病理分级与分期形成与发病机制黑色素瘤临床表现5治疗与预后恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第14页黑色素瘤（melanoma）黑色素瘤是一个能产生黑色素高度恶性肿瘤，又称恶性黑色素瘤，大多见于30岁以上成年人，90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。黑色素瘤预后多数较差。早期可发生转移，转移部位多见肺、脑，晚期可有淋巴道及血液转移。黑色素瘤和痣有一定相关性，60%恶性黑色素瘤是由色素痣恶变而来。恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第15页黑色素形成第Ⅰ期黑色素体第Ⅱ期黑色素体第Ⅲ期黑素体又称前黑素体期，为椭圆形小体，内有大量微丝并交织成带，尚无黑素形成第Ⅳ期黑素体酪氨酸在酪氨酸酶作用下生成多巴胺→多巴醌→多巴色素→5，6—二羟吲哚→5，6—醌式吲哚。黑色素就是5，6—醌式吲哚规则聚合体。生成黑色素又从容在此颗粒上，形成第Ⅲ期黑素体（又称黑素体期，黑色素在这一阶段开始形成并从容下来）酪氨酸酶与糖结合成糖蛋白→后者选择性贮存在此囊泡内→酪氨酸酶开始在囊泡内进行排列、相互融合或个体膨大→形成规则带状、珊状结构，并自高尔基区向细胞树枝状突方向移行→黑素颗粒基本结构，称第Ⅰ期（由蛋白、磷脂类物质组成黑素前质）伴随黑素颗粒黑素化，含有活性酪氨酸酶逐步自生自灭，形成完全成熟黑素体—第Ⅳ期黑素体（又称黑素颗粒期，完全黑素化黑素颗粒堆集在细胞浆内）。恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第16页流行病学是增加最快恶性肿瘤死亡率高，仅次于肺癌，占第二位白种人发病率高于其它肤色人种。美国男性第五位，占全部恶性肿瘤5%,女性第六位，占全部肿瘤4%，每年年发病率增加7%。澳大利亚昆士兰和美国南亚利桑那州为MM高发地域，发病率分别为40/10万，30/10万。亚洲（我国）发病率低。男性百分比占1.7%，女性1.3%，不过增加迅猛。占皮肤癌发病率5%,不过占死亡率75%恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第17页恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第18页北京市发病率为0.2/10万，已达1/10万。中位发病年纪51岁，其中60岁以上老年患者占33%。

恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第19页病因

紫外线辐射——主要病因；白色人种——高危人群；遗传——高危原因；皮肤黑痣＞20个——风险为3倍；既往有恶性黑色素瘤病史者，3-5％会发生新原发性恶性黑色素瘤——风险为900倍。外伤和刺激——易感原因；慢性摩擦——良性痣恶变相关原因。恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第20页试验室检验病理学检验是诊疗本病确实诊依据。切除活检为首选。黑瘤抗体（HMB-45）阳性，免疫酶标（S-100蛋白）阳性可帮助诊疗。尿液检验X线摄片、B超、CT、MRI和放射性核素扫描等检验恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第21页临床表现早期临床表现痣或色素斑快速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，

移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结

之间皮下结节，经过淋巴管转移）远处转移：常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，仅发生肺转移预后好于其它远处转移。恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第22页黑色素瘤和黑痣区分1.不对称性(asymmetry)：普通痣两半是对称，而恶性黑色素瘤两半不对称。

2.边缘(border)：普通痣边缘光滑，与周围皮肤分界清楚，而恶性黑色素瘤边缘不整齐，成锯齿状改变。另外，表面粗糙伴鳞形或片状脱屑，有时还有渗液或渗血，病灶高于皮肤。

3.颜色(color)：普通痣通常是棕黄色、棕色或黑色，而恶性黑色素瘤会在棕黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色。其中，蓝色最为不祥，白色则提醒肿瘤有自行性退变。结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色。

4.直径(diameter)：普通痣直径普通小于5毫米，恶性黑色素瘤直径大于5毫米。

恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第23页良恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第24页临床分型（1）表浅蔓延型最多见，约占70%。好发于50岁左右，女性多发于肢体，男性好发于躯干。其恶性程度介于雀斑型和结节型之间。（2）雀斑型占10%～15%，为四型中恶性程度最低一个。好发于头、颈、手背等暴露部位，多见于60～70岁，女性多见。恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第25页临床分型（4）肢端色斑样黑素瘤主要发于手掌、脚底及甲下，辐射生长久皮损为棕黄、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可见不规则棕黄或棕褐色条纹由甲床向近端扩展（3）结节型为四型中恶性度最高一型，占12%左右，好发于50岁左右，男女之比为2∶1，好发于背部。（5）特殊性肿瘤位于真皮深部和皮下组织内，呈小结节状，境界清楚，但无包膜，展现灰白色或灰蓝色，质硬。常伴有局部淋巴结转移。恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第26页接侵袭深度分级

1级

恶性黑色素瘤位于真皮基底层2级

扩展到真皮层上1/3，即真皮乳突3级恶性黑色素瘤扩展到真皮乳突和网状层边界4级

侵及网状层5级

侵及皮下组织，如脂肪恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第27页接垂直厚度分级1级

小于0.75MM

2级

0.76～1.50MM

3级1.51～3.00MM

4级3.01～4.50MM

5级大于4.50MM

恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第28页恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第29页治疗手术治疗放疗免疫治疗靶向治疗恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第30页恶性黑色素瘤敏感化疗药品达卡巴嗪（DTIC）替莫唑胺（TMZ）长春花碱紫杉醇（PTX）福莫司汀替莫唑胺和福莫斯汀，能透过血脑屏障，对脑转移有治疗和预防作用，在许多国家推荐于MM（恶性黑色素瘤）一线治疗恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第31页预后与肿瘤浸润深度相关

淋巴结转移情况

病灶部位年纪与性别

手术方式

影响预后原因包含：依据世界卫生组织对一组恶性黑色素随访结果，预后与肿瘤厚度有亲密关系。肿瘤≤0.75mm者，5年生存率为89%，≥4mm者仅25%。无淋巴结转移者5年生存率为77%，而有淋巴结转移者仅31%。生存率还与淋巴结转移多少相关。恶性黑色素瘤发生部位与预后相关。发生于躯干者预后最差，5年生存率为41%;位于头部者次之，5年生存率为53%;四肢者则很好，下肢者5年生存率为57%，上肢者60%;发生于黏膜黑色素瘤预后则更差。普通认为女性病人显著好于男性，年纪轻者比年老者为好。即肿瘤厚度与切除范围相关，厚度≤0.75mm，切除范围距肿瘤边缘2～3cm;>4mm者距离肿瘤边缘5cm范围广泛切除。不符合规格区域淋巴结去除术，常会促进肿瘤向全身播散，影响预后。恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第32页目录病史介绍相关知识护理问题及办法体检恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第33页恶心、呕吐：与使用化疗药品相关护理目标：患者恶心、呕吐程度有所减轻护理办法：1）勉励患者少食多餐，细嚼慢咽，食用清凉味淡食物和饮料2）去除进餐环境中令人不愉快东西和气味3）遵医嘱予化疗前给予止吐药品4）指导患者进餐后取半斜卧位休息护理评价：患者主诉恶心、呕吐次数降低恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第34页活动无耐力

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与长久营养不良，癌肿侵犯相关护理目标：患者能够改进本身活动状态，天天能进行爬楼活动护理办法：1）进行心理护理，要帮助患者树立主动向上乐观心态，正确面对疾病。少食多餐，营养丰富，增强体质。

2）指导患者进行适当活动，当感觉不适时停顿活动或降低活动强度3）加强安全护理，防跌倒，防坠床.护理评价：活动耐力增强，天天能从一楼自行到三楼恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第35页营养失调，低于机体需要量：与摄入量降低、肿瘤代谢消耗增加及脂质代谢改变相关护理目标：个体每日营养摄入量能满足日常活动和机体代谢需要，体重改变在正负0.5Kg护理办法：

1）指导饮食护理，解释充分营养主要性

2）提供少食多餐饮食，指导患者三餐后漱口，保持口腔清洁。

3）遵医嘱补充营养物质或使用促进食欲药品4）合理安排护理计划或进餐前后治疗活动护理评价：患者一日三餐基本都能确保七八分饱，体重改变控制在正负0.5Kg恶性黑色素瘤护理查房专家讲座第36页焦虑与恐惧

：与担心疾病预后相关

护理目标：患者能表述生理和心理舒适