Tg与131I-WBS在分化型甲癌随访中的价值课件

HTg与131I-WBS在分化型甲癌随访中的价值

血清甲状腺球蛋白（HTg）测定和诊断剂量131I全身显像（5mCi131I-WBS）是诊断分化型甲状腺癌（DTC）术后复发或转移的重要方法。一般来讲，HTg与131I-WBS在分化型甲癌随访中其结果应是一致的，其一致性诊断率略为40~50%，即HTg与131I-WBS同时阳性或同时阴性。

这两种检查方法在DTC术后的随访中却常常出现结果不一致。存在两种情况：诊断剂量131I-WBS阳性与HTg阴性;诊断剂量131I-WBS阴性与HTg阳性。因此，对于HTg与131I-WBS在DTC随访中的价值，尤其是诊断剂量131I-WBS阴性与HTg阳性（10~15%）的临床价值受到关注。

HTg检测DTC术后复发和转移的敏感性受下列因素影响：1)血中HTg水平与DTC肿瘤合成HTg量呈正相关，主要取决于合成HTg的细胞数和细胞的分化程度，微小的肿瘤病灶、分化不良以及退行性发育的肿瘤，其HTg水平较低；2)肿瘤细胞和正常细胞所释放的HTg在盐析和超滤方面有生理化学差异，有时肿瘤病灶释放的异常HTg不能为RIA所检出；3)DTC转移灶的HTg释放受TSH和HTg控制。有人对DTC术后患者停用甲状腺激素后进行TSH和HTg连续测定，发现随着TSH增高，HTg水平平行增高而达到一个坪，范围达基线抑制水平的2~20倍。因此，T4抑制治疗常引起HTg减低；4)血清TgAb的存在常引起HTg测定值降低。

检测方案和结果判断应考虑：1)手术和131I治疗后不停用T4时，HTg<1.0ng/ml，复发或转移的可能性小；2)不停用T4，HTg>1ng/ml，则应停用T4后复查HTg和131I-WBS，若HTg<5ng/ml，131I-WBS阴性，亦表明很少有复发或转移，此后随访，若HTg仍很低，则可省略进一步131I-WBS；3)停用T4后，HTg>5ng/ml，特别是停用T4后HTg进行性升高，应进一步寻找复发或转移灶。

二、TgAb的临床意义DTC患者血清中检出TgAb的发生率据报道在5%~15%。DTC患者血清的TgAb的存在其临床意义不仅在于影响HTg的诊断敏感性，而且近年的研究发现TgAb仍可作为DTC的肿瘤标志来随访DTC术后患者，他们认为TgAb的存在与病变仍然存在或复发有关。1999年英国一位作者报道，依据DTC患者的血清TgAb滴度将其分为两组，结果发现13例复发患者中，11例为高滴度，2例为低滴度，且11例高滴度复发的患者，无一例HTg增高；而2例低滴度复发的患者，有一例HTg增高。这说明在TgAb存在时,，HTg测定是不可靠的，且TgAb可作为DTC患者术后随访一个参考指标。

三、131I-WBS在DTC术后

随访中价值

131I-WBS在DTC术后随访中的意义主要在于：1)了解残余甲状腺组织的存在和数量；2）对复发或转移病灶定位、定量和评价其摄取131I的功能。这对治疗剂量的确定等有重要意义。但是131I-WBS检测DTC复发和转移的敏感性与所用131I剂量有关。

诊断剂量131I-WBS剂量多数作者主张用2~3mCi(文献报道剂量范围从200uCi~10mCi)，国内用5mCi的较多。因为剂量太小，不利于充分显示具有131I治疗意义的功能性转移灶，剂量增加其敏感性增加这是无疑的，例如：我科和国外较多的作者报道诊断剂量131I-WBS的敏感性为65%左右，而治疗剂量131I-WBS的敏感性高达85%以上。但剂量太大除对病人的辐照剂量外，又有可能引起”击晕”效应，对下一步的治疗不利。

关于肝影问题

当有功能性甲状腺组织存在时，分泌的甲状腺激素在肝脏代谢，肝显影常见；若剩余甲状腺组织已全部去除，血中理应没有甲状腺激素存在，此时肝显影则有可能为复发或转移灶的存在。

四、HTg检测和131I-WBS

结果的分离

1．HTg阴性与131I-WBS阳性这一现象较早在DTC随访中被注意到。出现这种现象的原因除了HTg合成和131I的摄取功能在某些患者可能不一致外，前面谈到的影响HTg检测的因素也是其原因。在这个时候，如果抗体增高，则结合抗体的检测结果判断就更有意义。如果考虑为T4的影响，则在停药后复查或用TSH刺激。对这类病人的进一步治疗未见有争论，同意采用131I治疗131I-WBS所发现的复发或转移灶。2．HTg阳性与131I-WBS阴性

近年来较多的作者报道了这一分离现象。其可能的原因除了HTg合成和131I的摄取功能在某些患者可能不同外，还有如下原因：DTC复发或转移灶的摄碘功能降低或破坏尽管TSH对甲状腺细胞代谢所有时相均有刺激作用，但是部分滤泡性甲癌病人即使TSH水平不高，Tg浓度往往很高，二者之间不存在剂量-反应曲线的关系，提示Tg合成和碘的摄取是DTC复发或转移灶的两种不同的功能，存在不同的机制。甲状腺肿瘤细胞内碘水平取决于NIS介导的碘流入和TPO抑制的碘流出的平衡，NIS和TPO的缺陷可导致DTC复发或转移灶的摄碘功能降低或破坏，出现131I-WBS假阴性。DTC复发或转移灶的体积小及人为因素影响⑴DTC复发或转移灶的体积与扫描剂量给予诊断剂量（2~5mCi）的131I后，DTC复发或转移灶虽然具有摄碘功能，但是由于其体积太小，相对摄取分数低，肿瘤内滞留的131I量达不到仪器显示的要求，以致常规扫描难以显示。131I-WBS检测DTC复发或转移灶的敏感性与所用扫描剂量有关，10mCi131I-WBS可以提高阳性诊断率，显示的病灶比2~5mCi的131I-WBS多近4倍，治疗剂量的131I-WBS发现诊断剂量131IWBS显示的新的局灶性摄取约10~15%。

⑵人为因素影响

病人准备不充分，也可造成131I-WBS假阴性。如饮食中含碘量较高，或由于稳定性碘污染（iodinecontamination病人行碘造影剂注射等），均可影响DTC复发或转移灶对131I的摄取。对131I-WBS假阴性可疑病人应