透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理

血液透析中心

俞苑华透析患者钙磷代谢异常治疗及护理透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理1/22第一篇：正常钙磷代谢第一节：钙正常生理；第二节：磷正常生理；第三节：钙磷代谢生理调整。透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理2/22第一节：钙正常生理1、钙在人体分布；2、钙生理功效；3、钙代谢；4、钙调整。透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理3/22钙在体内分布钙分布：体重70kg成人体内约含1300g钙；正常血钙（总钙）浓度：2.05-2.54mmol/L；99%钙以羟磷酸盐形式沉积在骨；血浆中钙三种存在形式：与蛋白质结合：占47%，其中与白蛋白结合者为37%；与阴离子结合：占10%，与磷酸、硫酸、枸橼酸等结合；离子钙：约占45%，含有主要生理作用。透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理4/22钙生理功效骨骼主要成份；维持及调整正常神经肌肉兴奋性；参加肌肉收缩耦联；维持心脏正常电生理功效；影响腺体分泌；激活酶；激活补体；参加凝血过程；作为一些激素第二信使，参加细胞信号传递过程。透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理5/22钙代谢吸收：人体钙补充主要起源于食物；平均每日摄入800-1200mg；几乎都在十二指肠、空肠、回肠吸收。排泄：除与蛋白结合钙外，血浆中全部钙都可被肾小球滤过；经PTH和1,25(OH)2D3调整，大部分在肾小管回吸收。透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理6/22血清钙生理调整机制血浆钙离子降低激活钙敏感受体肾钙排出降低PTH释放增加钙从骨骼和软组织动员增加血浆钙离子正常肾脏1α羟化酶增加活性维生素D合成增加肠道钙吸收增加透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理7/22血清钙生理调整机制血浆钙离子增加抑制钙敏感受体肾钙排出增加PTH释放降低，降钙素和活性维生素D释放增加钙从骨骼和软组织动员降低血浆钙离子正常肾脏1α羟化酶降低活性维生素D合成降低肠道钙吸收降低透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理8/22第二节：磷正常生理1、磷在人体分布；2、磷在血浆中存在形式；3、磷生理功效；4、磷代谢。透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理9/22磷在体内分布磷广泛存在于体内：正常血磷浓度：0.87-1.49mmol/L；骨骼中磷占80-85%；软组织中占15%，细胞外液中仅占1%；存在形式：骨骼—羟磷灰石；软组织—磷有机化合物；细胞外液—无机化合物；血清—离子：占85%；与蛋白结合：占15%。透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理10/22磷生理功效参加组成骨骼：85%——无定形磷酸钙和结晶型羟磷灰石；组成细胞膜；参加能量代谢中关键ATP-ADP转换；组成细胞并参加细胞代谢：磷脂、磷蛋白、磷糖、核糖核酸、去氧核糖核酸等。透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理11/22磷正常代谢国人平均每人天天摄入磷1000-1200mg；净约800mg被吸收到磷交换池；细胞内磷（70%）骨骼矿化前沿（29%）血清磷（＜1%）经过骨骼沉积、肾脏排泄和肠道分泌从磷交换池排出。透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理12/22磷正常平衡血液<1%磷池骨形成300mg/d骨吸收300mg/d吸收950mg/d分泌150mg/d1200mg/d400mg/d（粪便排出）尿液排泄800mg/d透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理13/22影响透析患者血磷原因残余肾功能食物中的磷继发性甲旁亢的程度维生素D代谢物的应用透析充分性和透析时间磷结合剂的剂量透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理14/22治疗标准减轻钙负荷：限制每日钙摄入：2g以下；控制血磷：饮食控制；磷结合剂；含钙磷结合剂中元素钙在1.5g以下；治疗sHPT：活性维生素D；钙敏感受体激动剂；外科治疗。强化透析；纠正脂代谢紊乱和慢性炎症状态。透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理15/22饮食调整是控制血磷基石；K/DOQI推荐磷摄入量在800-1000mg/日；元素钙摄入量每日在2g以内，其中来自磷结合剂钙在1.5g以内磷在食物中广泛存在——实施困难；向患者及家眷充分宣传教育；提供食物成份表；饮食指导；分析每位患者钙磷异常原因—个体化方案。透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理16/22饮食调整蛋白质含磷相对较高；——低蛋白饮食1g蛋白质≌10-12mg磷；合理膳食；忌食&少食贝壳、坚果、虾仁等；食蛋应去黄；肉及鱼类：煮沸去汤后再烹饪；营养不良？重复宣传教育！透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理17/22强化透析摄入：每日800-1000mg；每七天5600-7000mg；去除：每次HD约可去除800mg；每七天三次HD，约2400mg；磷正平衡：3200-4600mg透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理18/22增加透析充分性增加透析膜面积；增加透析次数；——4/worQD延长每次透析时间；增加血液透析滤过（HDF）——2次HD+1次HDF。对于低转运性骨病患者，应使用更低钙浓度透析液。透析液钙浓度应为1.25mmol/L：补救因服用磷结合剂而引发高钙负荷；应与含钙磷结合剂联合使用。透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理19/22磷结合剂含钙磷结合剂：每日元素钙总量<1.5g；增加钙磷乘积？降低钙负荷——低钙透析液；含铝磷结合剂：高度有效；只可短期应用（4周以内）。铝中毒？透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理20/22磷结合剂剂量优点缺点效果/费用碳酸钙（40%）1-3片餐中服纠正低钙血症高钙血症，便秘＋＋／廉价醋酸钙（25%）1-3片餐中服纠正低钙血症高钙血症，＋＋／廉价氢氧化铝（血磷浓度>2.26mmol/L）1-2个胶囊餐中服极少发生高钙血症；低钙磷乘积铝中毒，便秘＋＋＋／廉价盐酸斯维拉姆1-3片餐中服血浆胆固醇