重症哮喘的诊断及治疗

1重症哮喘诊疗及治疗太原太航医院杜晶重症哮喘的诊断及治疗1/502支气管哮喘：一个全球性严重健康问题支气管哮喘：是一个严重危害人民健康慢性呼吸道疾病，全球约有3亿哮喘患者。中国有2900万哮喘患者.临床患病率达2.1%.

近十年来许多国家和地域中，哮喘发病率和病死率均呈上升趋势。重症哮喘的诊断及治疗2/503哮喘定义■哮喘是一个由各种细胞和细胞成份参加慢性气道炎症性疾病；■慢性炎症造成气道高反应性，进而造成常发生于夜间和清晨发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽；■这些症状通常与患者广泛、易变气流阻塞相关，这种气流阻塞经常可自行缓解或经治疗后缓解。重症哮喘的诊断及治疗3/504

症状肺功效受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液血浆渗分泌水肿出）引发慢性气道炎症危险原因哮喘发病金字塔重症哮喘的诊断及治疗4/505全方面控制哮喘目标最少(理想无)哮喘症状，包含夜间症状最少(不常有)哮喘发作无急诊就医需用最少许(或不用)2激动剂活动不受限，包含一些运动PEF(峰值呼气流速)昼夜变异率<20%正常或靠近正常PEF(峰值呼气流速)最少(或无)药品副作用重症哮喘的诊断及治疗5/506哮喘诊疗流程确定诊疗哮喘分类评价哮喘危险原因和疾病严重程度重症哮喘的诊断及治疗6/507哮喘分期与分级慢性连续期急性发作期轻度、中度、重度、危重发作缓解期重症哮喘的诊断及治疗7/508急性发作期■气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征。

重症哮喘的诊断及治疗8/509急性发作期

间歇状态----间歇有症状<每七天1次,

轻度连续---症状>=每七天1次，<天天1次

中度连续----每日有症状,影响活动和睡眠

重度连续---症状连续，频繁发作重症哮喘的诊断及治疗9/5010缓解期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功效恢复到急性发作前水平，并维持四面以上.重症哮喘的诊断及治疗10/5011重症哮喘定义和发作类型重症哮喘指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素（>=1000ug/d）和应用长期有效β-受体激动剂或茶碱类药品治疗后，哮喘症状仍连续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上经常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘.重症哮喘的诊断及治疗11/5012重症哮喘这类哮喘患者可能快速发展至呼吸衰竭并出现一系列并发症，既往也称之为“哮喘连续状态”。发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞比支气管痉挛起了更为主要作用。重症哮喘的诊断及治疗12/5013重症哮喘类型重度连续哮喘哮喘重度、严重发作急性窒息性哮喘重症哮喘的诊断及治疗13/5014重度连续性哮喘症状连续存在，夜间频繁发作频繁使用短效β2激动剂日常生活严重受限普通治疗效果不佳连续气流受限和/或血气异常频繁加重或使用全身激素频繁急诊治疗FEV1，PEF<60%预计值PEF日变率>30%重症哮喘的诊断及治疗14/5015重度、严重度哮喘急性发作哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重症哮喘急性气道阻塞和/或血气异常过分使用短效β2激动剂需全身应用糖皮质激素需急诊治疗重症哮喘的诊断及治疗15/5016急性窒息性哮喘首次哮喘发作到呼吸停顿往往不到3小时，发作前症状很轻甚至无症状，但气道反应性很高。重症哮喘的诊断及治疗16/5017重症哮喘发病原因哮喘触发原因连续存在。呼吸道感染糖皮质激素使用不妥水、电解质紊乱和酸中毒精神原因阿司匹林或其它非甾体类抗炎药品使用。出现严重并发症重症哮喘的诊断及治疗17/5018病理生理机制重症哮喘气体交换、血流动力学都有显著异常，气道阻力显著升高。重症哮喘组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠分泌物广泛地阻塞大小气道。也引发了肺泡通气/血流百分比失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量氧疗所纠正。重症哮喘的诊断及治疗18/5019重症哮喘临床表现重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加，>30次/分。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大汗淋漓，焦虑，表情痛苦而恐惧。病情严重患者可出现意识障碍，甚至昏迷。重症哮喘的诊断及治疗19/5020重症哮喘临床表现患者面色苍白、口唇发绀、可有显著三凹征。经常有辅助呼吸肌参加呼吸运动，有时呼吸运动可展现为矛盾运动。呼气时间显著延长，呼气期双肺满布哮鸣音，危重哮喘患者呼吸音或哮鸣音可显著降低甚至消失，表现为所谓“静息胸”。重症哮喘的诊断及治疗20/5021哮喘严重程度评定气道阻塞程度检验

需要动态观察呼出气峰流速（PEFR）。假如在急诊室，哮喘患者就诊时PEFR〈30%预计值，而且在治疗1小时后PEFR〈40%预计值，则需要在急诊室继续治疗或入院治疗，有学者认为急诊哮喘患者最少应每小时测定一次PEFR，同时应亲密观察患者临床进展。重症哮喘的诊断及治疗21/5022哮喘严重程度评定动脉血血气分析

常规试验室检验痰液检验可见到大量嗜酸性粒细胞，若怀疑过敏性支气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存在菌丝。胸部Ｘ线检验表现为肺过分充气。心电图检验重症哮喘的诊断及治疗22/5023重症哮喘治疗

重症哮喘需要紧急处理，严密监护，并及早地判断是否有呼吸衰竭发生.哮喘连续状态治疗强调个体化。去除病因和诱因重症哮喘的诊断及治疗23/5024重症哮喘治疗氧疗支气管扩张剂糖皮质激素纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱控制感染机械通气营养疗法镇静剂应用和精神抚慰防治并发症重症哮喘的诊断及治疗24/5025支气管扩张剂首选高剂量、高频度雾化吸入速效2激动剂。高剂量：沙丁胺醇（全乐宁）每次0.15mg/kg（0.5%雾化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/次；叔丁喘宁（博利康尼）0.3mg/kg(0.25%雾化溶液0.1ml/kg),最大量10mg/次。

高频度：严重发作可每20min一次，甚至连续雾化吸入(0.5mg/kg/h)。

重症哮喘的诊断及治疗25/5026支气管扩张剂定量气雾剂（MDI）+贮雾罐：

轻度发作：沙丁胺醇气雾剂0.2-0.4mg/次，q4–8h,

严重发作：0.1mg(1Puff)/kg,最大量10Puff/重症哮喘的诊断及治疗26/5027支气管扩张剂2-激动剂：因为气道阻塞，喷雾气体难以到达气管内，故可皮下注射肾上腺素0．3～0．5毫克，20分钟后可重复1次。重症哮喘的诊断及治疗27/5028支气管扩张剂茶碱类

惯用药品为氨茶碱，最好方法是依据个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶碱应用量及速度。普通认为，最适合浓度为５～１５微克／毫升，低于此量则药效较差；高于此量易产生毒性反应。

重症哮喘的诊断及治疗28/5029支气管扩张剂24小时内未使用过茶碱类药品患者氨茶碱负荷剂量5-6mg/kg静注20-30分钟，继以0.6mg/（kg.h）静滴维持。成人每日氨茶碱总量普通不超出1.5g。

重症哮喘的诊断及治疗29/5030支气管扩张剂抗胆碱类药

可吸入异丙阿托品气雾剂，但必须与

2-激动剂同时吸入，每2小时可重复应用。重症哮喘的诊断及治疗30/5031糖皮质激素治疗哮喘作用机制主要作用机制－多步骤炎症抑制干扰花生四烯酸代谢；降低白三烯和前列腺素合成；抑制嗜酸性粒细胞趋化与活化；抑制细胞因子合成；降低微血管渗漏；增加细胞膜上β2受体合成。重症哮喘的诊断及治疗31/5032糖皮质激素治疗哮喘作用机制支气管哮喘是一个气道慢性炎症性疾病。干扰花生四烯酸代谢；降低白三烯和前列腺素合成；抑制嗜酸性粒细胞趋化与活化；抑制细胞因子合成；降低微血管渗漏；增加细胞膜上β2受体合成。正常人哮喘重症哮喘的诊断及治疗32/5033哮喘激素治疗-静脉给药适应症：①严重急性哮喘发作；②危重哮喘。治疗标准：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效β2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。重症哮喘的诊断及治疗33/5034哮喘激素治疗-静脉给药惯用激素剂量及方法：①甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80～160mg/d）×2天。有效后激素减量50%×3天，改口服甲泼尼龙8mgbid×5天。总疗程约7-14天。过渡到吸入激素剂型。或：②氢化可松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次（400～600mg/d），有效后减量。总疗程7-14天。逐步改口服泼尼松或吸入激素剂型。③地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽可能防止使用或短期使用。重症哮喘的诊断及治疗34/5035哮喘激素治疗-静脉给药停用全身激素：①无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(3～5天)内停药改吸入激素；②有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步降低激素用量，过渡至吸入激素。重症哮喘的诊断及治疗35/5036纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱补液：因为哮喘时过分呼吸、发烧、出汗及摄入量不足等原因，致水分丧失过多而引发血容量不足及气道分泌物粘稠，痰难以排出。故必须及时纠正脱水，如不能经口摄入，可由静脉路给予补充。输液量为２0～200毫升/小时，若有心衰时补液量可降低。重症哮喘的诊断及治疗36/5037纠正酸碱失衡和电解质紊乱

因为二氧化碳储留产生呼吸性酸中毒，以及低氧血症、乳酸生成增加可致代谢性酸中毒。所以可适当应用碳酸氢钠，但应防止反馈性通气量降低，使二氧化碳潴留加重。因为酸中毒，钾从细胞内移出，血钾升高，但在应用

2激动剂和激素后，钾排出增多，加上进食少等原因，可无高血钾产生。但当使用碳酸氢销及机械通气后，血钾可显著下降，而出现碱中毒及心律紊乱。故应注意监测电解质改变，及时补钾。重症哮喘的诊断及治疗37/5038控制感染

视感染情况，选取对应抗生素，并应注意厌氧菌及二重感染。

重症哮喘的诊断及治疗38/5039机械通气机械通气标准

对重症哮喘患者进行机械通气目标：■

对已处于呼吸衰竭或边缘状态下哮喘患者，降低其呼吸功；

■改进患者通气和气体交换；

■去除气道内分泌物。重症哮喘的诊断及治疗39/5040危重型哮喘机械通气适应证绝对适应证

1.心跳和呼吸停顿；

2.意识障碍或显著受损；

3.呼吸浅慢、不规则和/或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；

4.即将发生心跳呼吸停顿迹象。重症哮喘的诊断及治疗40/5041危重型哮喘机械通气适应证相对适应证

1.尽管主动治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒(比如pH<7.20~7.25并继续降低)；

2.伴发严重代谢性酸中毒；

3.伴发严重呼吸问题(如顽固性低氧血症)；

4.心肌严重缺血；

5.心律失常(心动过缓，快速性心律失常)。重症哮喘的诊断及治疗41/5042危重型哮喘机械通气适应证参考指标不能讲话，尽管呼吸费劲，肺部听诊为‘静胸’；呼吸交替脉,奇脉脉压差大于2kPa(15mmHg)；呼吸频率>40次/分，伴大汗淋漓。严重呼吸肌疲劳或衰竭。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。重症哮喘的诊断及治疗42/5043上机时机把握重症哮喘病情重且不稳定，常可危及生命。经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等药品治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。及早建立人工气道给予机械通气，能够快速纠正低氧血症和调整二氧化碳水平，降低呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分休息和恢复，并能吸出大量痰液，预防窒息。

重症哮喘的诊断及治疗43/5044哮喘机械通气基本标准

在确保SaO2

≥90%前提下，降低分钟通气量、延长呼气时间、防止过分肺充气。重症哮喘的诊断及治疗44/5045哮喘机械通气通气模式

开始全部选择同时间歇指令通气和呼气末正压，是当前抢救重症哮喘时常规使用通气方式。因为重症哮喘时气道严重痉挛和广泛痰拴形成，如行定容正常通气极易发生气压伤；如有报道，40%重症哮喘“正常机械通气”可致气压伤。

重症哮喘的诊断及治疗45/5046拔除气管内导管操作程序

1.普通安排在早晨拔管；

2.向病人说明拔管步骤和拔管后注意事项；

3.抬高头部，和躯干成40~90°角；

4.检验临床基础情况(物理体征和血气等)；