胸腰段骨折常见问题及治疗对策

胸腰段骨折常见问题及治疗对策胸腰段骨折常见问题及治疗对策1/71胸腰段骨折脊柱脊髓损伤发生和脊柱局部解剖结构亲密相关C1-2、C5-6、T11-12、L1-2和L4-5处骨折脱位最为常见,约占脊柱骨折90%以上胸腰段骨折有约占整个脊柱骨折2/3-3/4概述胸腰段骨折常见问题及治疗对策2/71力矩支点:胸腰段椎体是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点稳定作用:胸11,12为游离肋骨,胸椎肌肉和肋骨的稳定作用消失旋转负荷:小关节方向T—冠壮面,L—矢壮面有效间隙:胸腰段椎管与脊髓相对狭窄恢复程度:脊髓与马尾神经混合部,恢复--脊髓损伤神经根损伤爆裂骨折:垂直压缩暴力解剖特点高发结构原因胸腰段骨折常见问题及治疗对策3/71后柱包含后关节囊，黄韧带，脊椎附件，关节突和棘上及棘间韧带

脊柱稳定性三柱概念前柱包含椎体前2/3，纤维环前半部分和前纵韧带中柱包含椎体后1/3，纤维环后半部分和后纵韧带DenisF.Spine(PhilaPa1976).1983Nov-Dec;8(8):817-31.1983年提出FergusonRL,AllenBLJr.ClinOrthopRelatRes.1984.1984年完善（现在比较公认）胸腰段骨折常见问题及治疗对策4/71胸腰段骨折分类Denis分型

:4大类16个亚型Wolter分类:

CT扫描将椎管横断面分成三等分，1、2、3表示其狭窄或受堵指数AO分型骨折形态分类骨折稳定性分类国内综合分类(赵定麟、张光铂)胸腰椎损伤分型及评分系统(ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore,TLICS）胸腰段骨折常见问题及治疗对策5/71Denis三柱概念提出,使人们对脊柱结构及其功效单位认识含有里程碑意义，其将胸腰椎骨折分为4大类:胸腰段骨折分类Denis分型该分类虽可表示脊柱受累范围及稳定性，但不能反应椎管受累情况A类,压缩性骨折，4亚型B类,爆裂性骨折，5亚型D类,骨折脱位，3亚型C类,安全带骨折，4亚型胸腰段骨折常见问题及治疗对策6/71胸腰段骨折分类AO分类AO学派在Whitesides两柱理论基础上提出了“三—三—三”分类系统.按损伤机制分为压缩、牵张和旋转三个机制,分为A、B、C三类，每类再分3个亚型。A型骨折：前柱压缩骨折（A1：嵌压；A2：劈裂；A3：爆裂）B型骨折：A型骨折+后柱骨折；分离性损伤，特点是后部张力带断离B1：牵张性、两柱损伤，以前柱椎间盘、后纵韧带损伤和后柱小关节骨折或脱位为主B2：A型+后柱损伤B3：剪力，前、后柱移位损伤，常合并脊髓严重损害C型骨折：B型骨折+旋转性损伤胸腰段骨折常见问题及治疗对策7/71“三—三—三”分类法能够指导临床治疗：A型骨折：压缩引发；伸直和撑开B型骨折：牵张引发；屈曲与压缩C型骨折：旋转外力；去旋矫正胸腰段骨折分类AO分类胸腰段骨折常见问题及治疗对策8/71胸腰段骨折治疗选择保守治疗手术治疗微创治疗临床治疗胸腰段骨折常见问题及治疗对策9/71胸腰段骨折治疗选择可依据TLICS评分系统非手术治疗适应证（普通而言）椎管无压迫或轻度压迫而无神经损伤稳定性骨折或相对稳定性骨折手术与非手术治疗胸腰段骨折常见问题及治疗对策10/71

TLICS(TheThoracolumbarInjurySeverityScaleandScore)系统包含三个方面：①骨折形态；②后纵韧带复合体(PLC)完整性；③神经损伤情况胸腰段骨折治疗选择手术与非手术治疗TLICS评分系统胸腰段骨折常见问题及治疗对策11/71总分≤3分，非手术治疗；总分=4分；非手术／手术治疗；总分≥5分，手术治疗参数赋值参数赋值骨折形态神经损伤状态压缩型1无损伤0爆裂型2神经根损伤2剪力及旋转型3脊髓/圆锥损伤牵张型4完全型2后纵韧带复合体不完全型3无损伤0马尾神经损伤3不确定2断裂3胸腰段骨折治疗选择手术与非手术治疗TLICS评分系统胸腰段骨折常见问题及治疗对策12/71药品治疗细胞生长因子神经生长因子（NGF）碱性成纤维细胞生长因子（BFGF）甲泼尼龙反抗继发炎症反应减轻脂质过氧化反应，降低自由基生成抗氧化剂维生素CEPC-K1褪黑激素美西律钙通道拮抗剂神经节苷脂反抗兴奋性氨基酸中毒减轻脂质过氧化反应，降低自由基生成阻断神经细胞SCI后凋亡药品治疗保守治疗胸腰段骨折常见问题及治疗对策13/71这些药品都有效吗？药品治疗保守治疗胸腰段骨折常见问题及治疗对策14/71XuJ,KimGM,AhrnedSH,etal.Glucocorticoidreceptormediatedsuppressionofactivatorprotein-1activationandmatrixmetallo-proteinaseexpressionafterspinalcordinjury[J].JNeurosci,,21(l):92-97.LammertseDP.Updateonpharmaceuticaltrialsinacutespinalcordinjury[J].JSpinalCordMed,,27(4):319-325.美国FDA同意唯一一个治疗创伤性急性脊髓损伤药品药品治疗—甲泼尼龙当前治疗脊髓损伤药品中，疗效确切、使用方便且应用广泛药品是激素，最具代表是甲基强松龙(Methylprednisolone,MP）保守治疗胸腰段骨折常见问题及治疗对策15/71美国第二次全国急性脊髓损伤研究(NASCISⅡ）汇报中指:在脊髓损伤后8h内应用大剂量甲基强松龙，六个月及1年后病人神经功效恢复情况显著优于对照组，其运动和感觉功效都有显著恢复第三次NASCIS研究表明,对SCI伤后3h内用MP者，宜使用24h给药法;对伤后3-8h内给MP者,宜使用48h给药法，但超出8h给药会使病情恶化，所以提议8h内给药BrackenMB,etal.Arandomized,controlledtrialofmethylprednisoloneornaloxoneinthetreatmentofacutespinal-cordinjury.Resultsofthesecondnationalacutespinalcordinjurystudy[J].NEnglJMed,1990,322(20):1405-1411SeidlEC.Promisingpharnacologicalagentsinthemanagementofacutespinalcordinjury[J].PharmPractManagQ,,20(1):21-27保守治疗药品治疗—甲泼尼龙胸腰段骨折常见问题及治疗对策16/71发生非穿透性脊髓损伤3h内，第1小时用药30mg／kg随即每小时5．4mg／kg，治疗24h发生非穿透性脊髓损伤3～8h，第1小时用药30mg／kg，随即每小时5．4mg／kg，治疗48h发生非穿透性脊髓损伤超出8h，禁止使用甲强龙治疗发生穿透性脊髓损伤禁止使用甲强龙治疗EckJC，NachtigallD，HumphreysSC，etal．Questionnairesurveyofspinesurgeonsontheuseofmethylprednisoloneforacutespinalcordinjury．Spine，，31（9）：E250E253．此方案已成为脊髓损伤后药品治疗标准参考方案分析美国国立脊髓损伤研究会研究结果，将甲强龙治疗指征和使用方法归纳以下：保守治疗药品治疗—甲泼尼龙胸腰段骨折常见问题及治疗对策17/71双相神经保护剂量反应大剂量可能会抑制轴突的芽生和突触形成治疗持续时间决定于最初治疗时间超过时间窗的治疗可以加重损伤药品治疗—甲泼尼龙问题:保守治疗胸腰段骨折常见问题及治疗对策18/71WiseY,Methylprednisoloneandspinalcordinjury.JNeurosurg.Jan;96(1Suppl):141-2早期利用MP对细胞因子分泌抑制作用晚期利用GM1对神经营养素分泌促进作用保守治疗药品治疗—甲泼尼龙胸腰段骨折常见问题及治疗对策19/71脊髓损伤并发症之一中枢性低钠血症保守治疗药品治疗—甲泼尼龙胸腰段骨折常见问题及治疗对策20/71发生率为45﹪↑SCI早期并发症伤后约4～5天出现伤后约8～10天到达高峰SCI严重并发症可连续2～4周43%难以纠正与SCI严重程度和损伤平面相关保守治疗药品治疗—甲泼尼龙中枢性低钠血症胸腰段骨折常见问题及治疗对策21/71

严格控制尿量<2500ml/day早期就要限制水摄入<1500ml/day重症<800ml/day迟缓补充高渗盐水静脉泵入效果好5%NaCl每分钟1～2ml，天天200～300ml（仅供参考）保守治疗药品治疗—甲泼尼龙中枢性低钠血症胸腰段骨折常见问题及治疗对策22/71CSA尽管CSA对ASCI有一定神经保护作用,但当前仍处于动物试验阶段AntonioIbarra,Cyclosporin-Aenhancesnon-functionalaxonalgrowingaftercompletespinalcordtransection,BRAINRESEARCH1149(2007)200–209神经节苷脂最近发表一篇meta分析中，作者就当前对于神经节苷脂治疗急性脊髓损伤随机对照试验进行了荟萃分析，其结果显示单纯应用神经节苷脂并未改进患者神经功效(0.57,2.0095%CI)PaulChinnock,IanRobertsGangliosidesforacutespinalcordinjury,chochrane()保守治疗药品治疗—当前研究胸腰段骨折常见问题及治疗对策23/71重建脊柱稳定，纠正脱位及脊柱后突畸形恢复伤椎高度恢复椎管容积，解除脊髓压迫手术治疗手术目标胸腰段骨折常见问题及治疗对策24/71Duh的研究表明伤后24小时以内手术可减少并发症的发生Wilberg等认为手术在24小时内或1周后进行可避免由于脊髓水肿而导致的脊髓损伤多中心研究表明，创伤后手术时机选在25小时内、25-200小时、200小时以后，对神经功能的恢复无明显的影响对后路手术的患者，大多数学者主张在伤后2周内实施手术为宜手术治疗手术时机胸腰段骨折常见问题及治疗对策25/71复位减压稳定固定手术入路选择手术治疗手术常见问题胸腰段骨折常见问题及治疗对策26/71间接复位恢复解剖序列经过韧带牵拉椎体最大程度前凸直接复位延迟手术4-5天以上后凸骨块大移位手术治疗手术常见问题—复位胸腰段骨折常见问题及治疗对策27/71椎管减压必要性？爆裂骨折主要手术指征是不全性神经损伤闯进椎管内骨性成份能够被重吸收现象多数学者认为减压能够最大程度地增加神经恢复可能性?手术治疗手术常见问题—减压胸腰段骨折常见问题及治疗对策28/71有限减压作用破坏了唯一残留而未被损害脊柱后柱这种不稳定将引发畸形和神经问题深入发展

手术治疗手术常见问题—减压椎板切除术?对切除椎板进行后路减压应该采取慎重态度。胸腰段骨折常见问题及治疗对策29/71Chan等报道胸腰椎爆裂骨折非手术治疗效果良好，在随访时CT扫描显示椎管内骨片发生重塑，大部分病人无症状，也没有神经功效恶化Knight发觉在他选择爆裂型骨折模型中，手术治疗和非手术治疗结果并无显著差异手术治疗手术常见问题—减压来自前方骨块问题ChanDPK,SengNK,KaanKT.Nonoperativetreatmentinburstfracturesofthelumbarspinewithoutneurologicdeficits.Spine1993;18:320.

KnightRQ,StornelliDP,ChanDP,DevannyJR,JacksonKV.Comparisonofoperativeversusnonoperativetreatmentoflumbarburstfractures.ClinOrthop1993;293:112.胸腰段骨折常见问题及治疗对策30/71MalcolmW.Fidler经过临床观察发觉在无神经损伤症状爆裂骨折患者，保守治疗治疗效果良好，在随访时CT扫描显示椎管内骨片发生重吸收，椎管前后径逐步恢复手术治疗手术常见问题—减压来自前方骨块问题MalcolmW.Fidler.REMODELLINGOFTHESPINALCANALAFTERBURSTFRACTURE.APROSPECTIVESTUDYOFTWOCASES.

TheJournalofBoneandJointSurgery.胸腰段骨折常见问题及治疗对策31/71手术治疗手术常见问题—减压14m33m33m胸腰段骨折常见问题及治疗对策32/71L2爆裂骨折，椎管前后径只剩下40%，30m后恢复到75%手术治疗手术常见问题—减压胸腰段骨折常见问题及治疗对策33/71爆裂骨折是不稳定脊柱前方力学支持结构遭到破坏以及不稳定结果会造成畸形发展对不稳定认识必须考虑到软组织损害情况早期稳定来自于内固定，而长久稳定则有赖于骨性融合手术治疗手术常见问题—稳定胸腰段骨折常见问题及治疗对策34/71早期稳定远期稳定手术治疗手术常见问题—稳定胸腰段骨折常见问题及治疗对策35/71完全复位、不伴有椎间盘损伤A型骨折，如欲保持椎间盘高度及椎间活动度，能够不作植骨融合其它病例复位固定后应做植骨有椎间盘损伤者，应强调植骨融合。椎间盘损伤难以愈合，日后可能出现不稳定而造成内固定失败术中未植骨或植骨未融合是造成胸腰椎骨折后期断钉及后凸畸形主要原因之一手术治疗手术常见问题—稳定融合胸腰段骨折常见问题及治疗对策36/71

是否需要植骨融合还有一些争议：支持意见：需要植骨融合。因为内固定矫形与内固定只是暂时，永久性稳定仍靠本身骨融合不稳定性骨折，需行植骨融合反对意见：Shirado研究表明，单一器械固定与器械固定合并椎体问植骨生物力学稳定性与植骨是否没有显著差异Sanderson认为，只要软组织和骨折愈合顺利，则无需同时行植骨融合。这么既可降低术中出血，又缩短了手术时间，从而降低了手术创伤。这一点对危重患者脊柱骨折处理更有意义手术治疗手术常见问题—稳定植骨胸腰段骨折常见问题及治疗对策37/71对无神经损伤病例，预防畸形发展，疼痛和神经系统并发症是首要任务手术指征当前存在较大分歧显著畸形并不影响良好功效伴有畸形自发性前方椎体融合可能比手术融合效果更加好手术治疗手术常见问题—稳定矫正畸形？胸腰段骨折常见问题及治疗对策38/71手术治疗手术常见问题—稳定胸腰段骨折常见问题及治疗对策39/71前路手术后路手术前后路联合手术手术治疗手术常见问题—手术入路选择胸腰段骨折常见问题及治疗对策40/71各有其优、劣势，依据病人各自特点选择选择应基于骨折类型、病人情况以及各种内固定器特点最大程度利于病人康复，降低术后并发症手术治疗手术常见问题—手术入路选择可依据Parker等评分胸腰段骨折常见问题及治疗对策41/71Parker等依椎体粉碎程度、骨块进入椎管范围以及后凸畸形程度等三方面进行评定，每项各打3分，最低为3分，最高为9分3-6分可单独行后路手术，≥7分行单独前路手术手术治疗手术常见问题—手术入路选择Parker评分胸腰段骨折常见问题及治疗对策42/71详细评分方法是：在矢状面CT片了解椎体粉碎程度，粉碎程度＜30%为1分；30%-60%为2分；＞60%为3分在轴向CT片了解骨块进入椎管情况：椎管未受累为1分，受累＜50%为2分，受累＞50%为3分侧位片观察后凸畸形程度：畸形≤3度为1分，4-9度为2分，≥10度为3分手术治疗手术常见问题—手术入路选择Parker评分胸腰段骨折常见问题及治疗对策43/71桥式固定原理张力带固定原理手术治疗手术常见问题—后路手术胸腰段骨折常见问题及治疗对策44/71骨科传统术式，操作简便。致压物多来自椎管前方，选择术式时应予全方面考虑。优点：解剖简单，创伤小、出血少，操作较轻易短节段固定，最大程度保留脊柱运动功效伴有多发肢体损伤病人，可加紧其它损伤处理，早期固定能够住院时间、降低死亡率伴有椎板骨折、硬膜损伤，能够同时进行椎板减压及硬膜修补术可行侧后方减压，解除椎体后缘凸入骨块对脊髓及马尾神经压迫手术治疗手术常见问题—后路手术胸腰段骨折常见问题及治疗对策45/71椎弓根钉定位错误，引发脊髓损伤、神经根损伤、硬膜撕裂等并发症骨质疏松患者，螺钉在松质骨内切割致复位丢失螺钉及内置物过分负荷、疲劳断裂椎体复位后，椎体高度即使大部分恢复，但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，失去支撑能力，内固定取出后出现塌陷和矫正高度丢失手术治疗手术常见问题—后路手术缺点胸腰段骨折常见问题及治疗对策46/71损伤以后柱为主，经后路处理受损组织脊髓完全性损伤，急诊（伤后6小时以内）手术与不稳定相关进行性脊髓损伤，并排除血管原因脊髓神经功效恢复到一定程度停滞不前，证实椎管后方有骨性致压物屈曲分离骨折胸腰段常见问题讨论手术治疗手术常见问题—后路手术适应症胸腰段骨折常见问题及治疗对策47/71挤入椎体中髓核、破碎终板和骨小梁因没有纤维环及韧带附着，不能同时充分复位。椎体有显著骨缺损，椎体内空隙骨不愈合，由纤维组织填充。前柱没有有效支撑，融合仅能负担20%～30%负重，载荷大部分加在内固定器上，易造成疲劳断裂。手术治疗手术常见问题—后路手术断钉原因胸腰段骨折常见问题及治疗对策48/71手术治疗手术常见问题—后路手术胸腰段骨折常见问题及治疗对策49/71术前

断钉后手术治疗手术常见问题—后路手术胸腰段骨折常见问题及治疗对策50/71手术治疗手术常见问题—后路手术伤椎加钉胸腰段骨折常见问题及治疗对策51/71手术治疗手术常见问题—后路手术伤椎加钉胸腰段骨折常见问题及治疗对策52/71中和原理手术治疗手术常见问题—前路手术主要应用原理有赖于后柱稳定基础上，才能依据以上原理实施手术支撑原理胸腰段骨折常见问题及治疗对策53/71直接、充分减压，并可在损伤节段与上、下相邻椎体之间进行可靠植骨在维持脊柱前柱高度方面，前路内固定更可靠前路内固定能够保留后柱结构完整性远期随访并发症低于后路短节段内固定手术治疗手术常见问题—前路手术优势胸腰段骨折常见问题及治疗对策54/71手术损伤大、出血多、对手术者技术要求高前路手术有矫正度不足问题，而且后路有严重损伤时，还需要再进行手术处理手术需要支撑条件及对医院综合要求高手术治疗手术常见问题—前路手术缺点胸腰段骨折常见问题及治疗对策55/71不完全脊髓损伤、前脊髓综合征椎管前方有致压物，而后路手术又难以切除者爆裂性骨折致前、中柱不稳者椎体高度降低50%以上椎管压迫超出50%陈旧性脊柱骨折伴有后凸畸形或不全瘫者显著椎间盘损伤并有大量椎间盘组织嵌人骨折椎体患者

手术治疗手术常见问题—前路手术适应证严重前柱损伤，可行椎体置换胸腰段骨折常见问题及治疗对策56/71手术治疗手术常见问题—前路手术胸腰段骨折常见问题及治疗对策57/71这是一个创伤很大手术然而当前后柱完全不稳定，比如A3型爆裂加B2、B3、C型骨