压疮的预防和护理查房-医学知识讲座

压疮预防和护理

压疮的预防和护理查房医学知识讲座1/51“褥疮”----压疮

近年来，压力性溃疡简称压疮，已替换了“褥疮”(其拉丁文意思为“躺下”)，因为它不但发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮形成存在着以压力为主多原因学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织缺血缺氧性坏死，称为溃疡较符合病理特征。压疮的预防和护理查房医学知识讲座2/51

压疮定义

指机体某一部位因长久过分受压，由压力、剪切力或摩擦力而造成皮肤和深部组织溃疡。压疮的预防和护理查房医学知识讲座3/51

压疮概况☆有文件报道，普通医院压疮发生率为2.5%～8.8%，高达11.6%。脊髓损伤患者发生在25%～85%，且8%与死亡相关。☆老年住院患者，发生率为10%～25%。☆一直是基础护理工作中重中之重，也是评价护理工作质量主要指标，也是护理学领域中难题。压疮的预防和护理查房医学知识讲座4/51

压疮特征（一）■发生在骨隆突部位

■因为受压引发■深浅不一■通常存在坏死组织■边缘硬而干燥■轮廓常呈圆形或火山口状■疼痛不显著■分布于溃疡床肉芽组织常呈灰白色压疮的预防和护理查房医学知识讲座5/51

压疮特征（二）■继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节■病人往往伴有营养不良■可发生于任何压力源■能够在数小时内发生压疮的预防和护理查房医学知识讲座6/51

压疮最新分期

（）压疮的预防和护理查房医学知识讲座7/51■可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或造成充血水疱，与周围组织比较，这些受损区域软组织可能有疼痛、硬块、有黏液状渗出、潮湿、发烧或冰凉。压疮的预防和护理查房医学知识讲座8/51■Ⅰ期压疮：在骨隆突出皮肤出现压之不褪色局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有显著苍白改变，但其颜色可能和周围皮肤不一样。局部有红、肿、痛、麻木等。压疮的预防和护理查房医学知识讲座9/51■Ⅱ期压疮：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂充血性水疱或表浅溃疡。压疮的预防和护理查房医学知识讲座10/51■Ⅲ期压疮：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨骼肌或肌肉还未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。压疮的预防和护理查房医学知识讲座11/51■Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周围、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。压疮的预防和护理查房医学知识讲座12/51■不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。压疮的预防和护理查房医学知识讲座13/51压疮影响原因内在原因外在原因诱发原因压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧姿势，移动病人技术，大小便失禁，个体社会状态和吸烟等营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年纪、体重、血管病变、脱水营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年纪、体重、血管病变、脱水压疮的预防和护理查房医学知识讲座14/51当前公认四种原因剪切力垂直压力摩擦力摩擦力压力剪切力潮湿压疮的预防和护理查房医学知识讲座15/51发生压疮后果1.增加患者痛苦2.增加患者住院费用3.延长患者住院天数4.增加护理难度5.严重并发症:感染、败血症等压疮的预防和护理查房医学知识讲座16/51当前临床主要存在以下问题：①对评定不够重视，评定不够准确；②压疮预防办法不到位；③使用一些过时或不恰当方法和伎俩；④不能及时得到护理；⑤病人及家眷知识缺乏。压疮的预防和护理查房医学知识讲座17/51预防第一步全方面评定成为预防压疮关键●压疮风险评定

研究表明，应用压疮危险原因评定表是简便最具预测能力方法。压疮的预防和护理查房医学知识讲座18/51评定内容

1

2

3

4感知能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害

潮湿度持久潮湿十分潮湿偶然潮湿极少潮湿活动程度卧床不起局限坐位偶然步行经常步行活动能力完全不能严重限制轻度限制不受限制营养状态摩擦/剪力

极差

有

不足

潜在危险

适当

无

良好Braden评分表分数6－23分，越低越危险，轻度危险:15-18分，中度危险：13-14分，高度危险:10-12分，极度危险：9分以下。压疮的预防和护理查房医学知识讲座19/51量表使用目标1.科学预测压疮发生危险2.降低护理风险—通知、预防3.采取有效办法预防压疮4.护士进行自我保护依据

5.存入护理文件6.合理分配医疗护理资源7.提升护理质量8.表达护理工作价值：主动性压疮的预防和护理查房医学知识讲座20/51应用Braden计分预测及预防压疮护理研究1.Braden计分结果显示，高中危者必须给予有效减轻办法，加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才能降低压疮发生率。2.对低危者和无危者重点是加强预防教育，教会病人及家眷自理/自护技巧，尤其是

在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理，同时加强预防性监测。压疮的预防和护理查房医学知识讲座21/51评定压疮危险原因最正确时机和频率﹠当前公认应早期24—48小时进行评定﹠频率﹠1次/天，或者1次/周﹠但发生改变要及时评定﹠也有研究提议：普通病房1次/天压疮的预防和护理查房医学知识讲座22/51压疮预防护理评定护理目标护理办法1.易患人群评定2.危险原因评定3.易患部位评定患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低患者和家眷取得预防压疮知识和办法从易感源头抓起，最大程度地防止压疮发生压疮的预防和护理查房医学知识讲座23/51易患人群评定（一）2.老年人﹥70岁，皮肤老化、松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄，皮肤易受损。3.肥胖者：加大了承受部位压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。6.疼痛病人：处于强迫体位，活动降低。1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长久卧床，身体局部组织长久受压。压疮的预防和护理查房医学知识讲座24/517.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常处于污物10.使用镇静剂病人:本身活动降低。11.强迫体位严格限制翻身。易患人群评定（二）潮湿刺激，局部抵抗力降低。9.发烧病人：排汗过多，汗液刺激皮肤。压疮的预防和护理查房医学知识讲座25/51好发部位仰卧时：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部。侧卧时：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。俯卧时：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位时：坐骨结节压疮的预防和护理查房医学知识讲座26/51易被忽略压疮（一）■引流管压迫周围组织■（伤口引流、胃管、尿管等）■气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部压痕■血压袖带形成皮肤受损、电极片造成皮肤受损压疮的预防和护理查房医学知识讲座27/51易被忽略压疮（二）■胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布）■帮助患者翻身时造成骶尾部重复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤■手术过程中体位性压疮■肥胖患者皮肤皱褶处压疮的预防和护理查房医学知识讲座28/51压疮局部评定■压疮大小、潜行

■分期

■形状

■部位■渗出液量■感染？■疼痛？压疮的预防和护理查房医学知识讲座29/51压疮预防办法■防止局部组织长久受压■防止局部刺激

■促进局部血液循环

■改进机体营养情况

■增加病人活动

■增加病人及其家眷相关健康知识要求做到

七勤压疮的预防和护理查房医学知识讲座30/51七勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换勤交班压疮的预防和护理查房医学知识讲座31/51●定时翻身，减轻受压部位压力是预防压疮最主要办法-------减压

（一）防止局部组织长久受压1.每2小时为病人翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻数，采取倾30°方法预防压疮，当人体侧卧与床成30°时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，降低压疮发生风险，防止损害皮肤角质层，。预防病人身体滑动。压疮的预防和护理查房医学知识讲座32/512.电动防压气垫床：经过交替放气方式，不停改变危重病人受压点，缩短局部受压时间。3.正确使用石膏、绷带及夹板固定：松紧要适度，衬垫应平整。观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变情况。压疮的预防和护理查房医学知识讲座33/514.翻身后，检验病人手、胳膊放置功效位，勿压在身下，注意瘫痪四肢有没有靠在床档，造成压伤。5.各管路、线路勿压在病人身下，脉氧夹子定时更换手指，防止手指长时间受压。6.鼻导管吸氧病人，注意观察脸部及耳廓处有没有受压，必要时纱布包裹受压部位管子。压疮的预防和护理查房医学知识讲座34/51（二）防止局部刺激1.床铺清洁、干燥、无碎屑；皮肤保持干燥，2.坐位、半卧位时，应及时纠正和预防身体下滑。3.便盆无破损，注意正确使用。4.不直接卧于橡胶单上，翻身或更换床单等时应抬起病人身体，防止拖、拉、拽。及时更换床单、衣裤。压疮的预防和护理查房医学知识讲座35/516.大小便失禁者，床单、被罩若污染，要及时更换，并用温水擦拭患者会阴及肛5.注意观察有胶布或鼻贴处皮肤，如有潮湿及时更换。周皮肤。压疮的预防和护理查房医学知识讲座36/51（三）促进局部血液循环1.每日进行全范围关节活动，促进血液循环。

2.经常检验、按摩受压部位①全背按摩②受压处局部按摩注意：如皮肤已经有发红，不主张按摩压疮的预防和护理查房医学知识讲座37/51（四）改进机体营养情况高蛋白、高热量、高维生素、矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发危险原因压疮的预防和护理查房医学知识讲座38/51（五）健康教育向患者及家眷强调压疮预防主要性，介绍压疮预防、发生、发展及治疗护理普通知知识，强调经常改变体位、检验皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动主要性，使患者及家眷能主动配合护理。压疮的预防和护理查房医学知识讲座39/51（七）加强交接班交接班时严格细致地交接局部皮肤情况及护理办法执行情况，并及时修正和补充护理办法。（六）增加病人活动勉励病人在不影响疾病情况下，主动活动，参加自己力所能及日常活动，采取动静结合休息方式。压疮的预防和护理查房医学知识讲座40/51压疮治疗与护理Ⅰ期（淤血红润期）治疗标准：去除危险原因，减压，防止压疮继续发展。◆增加翻身次数，防止摩擦、潮湿和排泄物刺激。◆改进局部血液循环，加强营养摄入以增强机体抵抗力。护理办法：压疮的预防和护理查房医学知识讲座41/51Ⅱ期（炎性侵润期）治疗标准：保护皮肤，防止感染。◆小水泡：降低摩擦，预防破裂感染，使其自行吸收。◆大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体，（无须剪去表皮），消毒局部皮肤，无菌敷料包扎。护理办法：压疮的预防和护理查房医学知识讲座42/51Ⅲ期（浅度溃疡期）治疗标准：清洁创面，促进愈合。护理办法：◆保持局部清洁、干燥。◆可用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜贴于创面治疗。压疮的预防和护理查房医学知识讲座43/51Ⅳ期（深度溃疡期）治疗标准：清洁创面，去除坏死组织，促

敷料，保持引流通畅，促进愈合。促进肉芽组织生长，应用抗感染护理办法：◆如创面有感染，溃疡面有脓液者可用碘伏、无菌等渗盐水冲洗创面，抑制细菌生长。◆溃疡较深，引流不畅时，应用3%过氧化氢溶液冲洗，预防厌氧菌生长，再用生理盐生理盐水重复冲洗洁净。压疮的预防和护理查房医学