腹痛的诊断及鉴别诊断

腹痛诊疗及判别诊疗消化内科：魏祖永腹痛的诊断及鉴别诊断第1页

腹痛是指因为各种原因引发腹腔内外脏器病变，而表现为腹部疼痛，可分为急性和慢性。腹痛是临床上最常见症状之一，病因很多，包括病种广泛，包含了内、外、妇、产、儿等多门学科，临床判别诊疗困难、复杂，极易误诊，延误治疗。因而，对腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊疗，以防误诊、漏诊及误治。腹痛的诊断及鉴别诊断第2页

一、病因腹腔内脏器疾病

器质性病变：炎症、溃疡、占位、穿孔、梗阻、扭转、破裂、出血腹腔外脏器疾病：肺、胸膜、心脏功效性失调：痉挛、麻痹、神经功效紊乱及功效暂时性失调腹痛的诊断及鉴别诊断第3页

（1）腹腔脏器炎症：胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎、腹膜炎。（2）消化道溃疡：胃及十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎。（3）急性消化道穿孔：胃及十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔。

1、腹腔内脏器疾病引发腹痛：腹痛的诊断及鉴别诊断第4页

（4）腹腔脏器阻塞或扭转：肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫症、输尿管结石、卵巢囊肿扭转、胃扭转、大网膜扭转。

（5）腹腔脏器破裂出血：肝脾破裂、宫外孕、卵巢破裂。（6）腹腔脏器血管病变：肠系膜静脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾栓塞（脾梗死）、肾梗死。（7）腹腔脏器其它疾病：胃扩张、胃痉挛、肠痉挛、痛经、肠易激综合症、胃神经官能症。腹痛的诊断及鉴别诊断第5页

（1）胸部疾病：心脏——心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎；肺、胸膜——下肺肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、癌。（2）中毒及代谢障碍疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、慢性铅中毒、急性铊中毒、低血糖状态、原发性高血脂症、低钙血症与低钠积血症、血卟啉病。

2、腹腔外脏器疾病引发腹痛：腹痛的诊断及鉴别诊断第6页

（3）变态反应及结缔组织病：腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病（4）神经原性与神经官能性腹痛：腹性癫痫、神经官能性腹痛。腹痛的诊断及鉴别诊断第7页

二、诊疗思绪（一）病史搜集

（二）体格检验（三）试验室和器械检验（四）腹痛分科腹痛的诊断及鉴别诊断第8页（一）病史搜集：病史搜集在诊疗中占有相当主要地位，是诊疗腹痛主要伎俩。

1、腹痛定位

2、腹痛性质

3、腹痛程度

4、腹痛放射

5、腹痛伴随症状

6、其它情况

腹痛的诊断及鉴别诊断第9页1、腹痛定位：

是病史搜集第一步，包含发病时最先疼痛部位、腹痛转移部位、腹痛扩散，以及牵涉痛部位。

腹部分区：4区和9区

4区法：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹

9区法:左上腹、右上腹、上腹部；左腰部、脐周、右腰部；左下腹、右下腹、下腹部；弥漫性或部位不定

腹痛的诊断及鉴别诊断第10页腹痛的诊断及鉴别诊断第11页腹痛的诊断及鉴别诊断第12页表腹痛部位与疾病关系腹痛部位

腹内病变

腹外病变右上腹肝：肝炎、肝癌破裂、肝脓肿穿破、肝脏海绵状血管瘤破裂胆囊与胆管：胆囊炎与胆管炎、胆石绞痛、胆道蛔虫病、胆囊扭转、胆囊穿破结肠肝曲：结肠癌梗阻、结肠息肉右膈胸膜炎、右侧肺炎、膈上或下脓肿、右肋间神经痛、上中腹及脐部胃十二指肠：胃肠炎、胃粘膜脱垂症、胃十二指肠溃疡穿孔、胃癌、胃潴留、胃扭转胰腺：胰腺炎、胰腺脓肿小肠：急性出血性坏死肠炎、肠系膜：肠系膜动脉梗阻、急性肠系膜淋巴结炎、肠系膜静脉血栓形成腹主动脉与门静脉：腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤、门静脉或肝静脉血栓形成心肌梗塞、心包炎、左上腹脾：脾梗塞、脾破裂、急性脾扭转结肠脾曲：结肠癌梗阻左膈胸膜炎、左肋间神经痛腹痛的诊断及鉴别诊断第13页腰腹部肾：肾结石绞痛、肾梗塞、急性肾盂肾炎、肾破裂输尿管：输尿管结石右下腹部阑尾：急性阑尾炎回肠：急性肠炎、回肠远端憩室炎、右侧钳闭性腹股沟疝或股疝卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经左下腹结肠：乙状结肠憩室炎左侧钳闭性腹股沟疝或股疝卵巢输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢囊肿破裂、左侧输卵管炎弥漫性或部位不定腹膜：原发性或继发性腹膜炎肠：肠穿孔、机械性肠梗阻、缺血性结肠炎大网膜：大网膜扭转慢性铅中毒、急性铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血糖状态、原发性高脂血症、麻醉品肠道综合症、腹型过敏性紫癜、腹型风湿病、结缔组织疾病、低钙血症、低钠血症、腹型癫痫、神经官能性腹痛腹痛的诊断及鉴别诊断第14页

（1）连续性：各种原因腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。（2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引发绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（3）连续性伴阵发性加剧：现有炎症又有梗阻。2、腹痛性质：腹痛的诊断及鉴别诊断第15页

（1）梗阻及化学性刺激引发腹痛最为猛烈：如脏器穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕（3）急性炎症更次之。3、腹痛程度：腹痛的诊断及鉴别诊断第16页

腹痛放射部位对一些疾病诊疗有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症——放射右肾或背心；急性胰腺炎——左腰背部；尿路结石——下腹部及会阴部放射。4、腹痛放射：腹痛的诊断及鉴别诊断第17页5、腹痛伴随症状：（1）呕吐：腹痛显著时可反射性引发恶心呕吐，不需特殊处理。显著呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。（2）发烧：先发烧后腹痛—内科疾病为主；先腹痛后发烧—外科疾病为主；（3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。

腹痛的诊断及鉴别诊断第18页（4）脓血便：菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系统结石或感染。（6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗塞。腹痛的诊断及鉴别诊断第19页6、既往史、月经史、起病诱因、起病情况7、与年纪、性别、婚否、职业关系腹痛的诊断及鉴别诊断第20页1、腹部检验（1）视诊：应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸减弱或消失——弥漫性腹膜炎；舟状腹——急性胃、十二指肠溃疡穿孔早期表现；全腹膨胀——肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满——急性胃扩张；肠型和蠕动波——肠梗阻。（二）体格检验腹痛的诊断及鉴别诊断第21页

（2）触诊：压痛、反跳痛、腹肌担心部位和程度，是检验腹部疾患主要步骤。急性胃肠穿孔——压痛、反跳痛、腹肌担心呈板状腹；不足腹膜炎——局部肌担心；弥漫性腹膜炎——全腹硬如板状；结核性腹膜炎——腹壁呈柔韧感。

注意：应先检验腹部其它部位，最终检验主诉疼痛部位；疼痛部位考虑相对应疾病，经过触诊定位，与病人自诉有差异；病人不敢触摸地方多数是腹部病变部位；老年人、肥胖者、休克及极度衰竭病人腹部压痛可不显著。

腹痛的诊断及鉴别诊断第22页

（3）叩诊：移动性浊音——内脏出血、腹膜炎；肝浊音界消失和缩小——胃肠穿孔或高度肠胀气；全腹叩诊鼓音——肠梗阻；肾区叩击痛——结石。（4）听诊：主要检验肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失——腹膜炎、肠麻痹；肠鸣音亢进——肠道炎症；气过水声——机械性肠梗阻；上腹部震水声——幽门梗阻或急性胃扩张。腹痛的诊断及鉴别诊断第23页2、普通检验：即生命体征，T、P、R、BP、神志、面容、体位等。血压改变在急腹症诊疗中有主要意义。早期血压下降——SAP、脏器穿孔、破裂；晚期血压下降——弥漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊乱、血压下降——心梗。

3、胸部检验：心肺体格检验。

4、直肠指检：对诊疗盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有主要帮助。腹痛的诊断及鉴别诊断第24页

三、临床常见急腹症判别诊疗腹痛的诊断及鉴别诊断第25页

1、急性胃肠炎：有不洁饮食史，伴腹泻、恶心、呕吐，腹痛部位多为上腹或左下腹疼痛，无肌担心及反跳痛，腹泻后疼痛可有减轻，肠鸣音活跃，大便常规异常。

2、胃痉挛：进食刺激性食物或因天气严寒，既往有胃痛史，表现为中上腹痉挛性腹痛（阵发性腹痛），中上腹压痛，无肌担心。

腹痛的诊断及鉴别诊断第26页3、胃、十二肠溃疡及穿孔：腹痛以中上腹部为主，大多为连续性隐痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂能够缓解为其特点，体格检验可有中上腹压痛，但无肌担心，亦无反跳痛，频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性，胃肠钡餐检验或内镜检验能够确立诊疗。若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部剧痛，如刀割样，并快速扩展至全腹，检验时全腹压痛，腹肌担心、呈“板样强直”，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提醒胃、十二指肠穿孔，腹部X线平片证实膈下有游离气体，腹腔穿刺得炎性渗液，诊疗能够确定。腹痛的诊断及鉴别诊断第27页

4、急性胆道疾病：

包含急性胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎，多因进食油腻而发病，连续性中上腹、右上腹疼痛，可伴阵发性加剧，向右肩背或腰背部放，可伴寒战、发烧、恶心、呕吐等症状，合并胆道梗阻时可有黄疸；体检示右上腹压痛，有时可触及肿大胆囊，炎症显著者右上腹压痛、反跳痛、肌担心，莫非氏征（+）、WBC上升，N上升。化脓性胆管炎—夏科氏三联征（charcot）,易引发中毒性休克，转外科手术治疗。

腹痛的诊断及鉴别诊断第28页5、急性胰腺炎：

有暴饮暴食，酗酒史，大多数有胆石症病史。表现为突然中上腹偏左连续性剧痛（腹膜后壁神经丛）、向腰部放射，弯腰疼痛减轻，伴恶心呕吐，甚至休克，连续性伴阵发性加剧，腹胀、肠鸣音减弱，血尿淀粉酶升高。腹痛的诊断及鉴别诊断第29页6、急性阑尾炎：是误诊较多急腹症。其症状是因为腹膜刺激与毒血症所引发。疼痛特点由内脏型疼痛改变为躯体型疼痛，表现为转移性腹痛。症状往往按以下次序出现：脐周或中上腹部疼痛——恶心、呕吐——腹痛转移或集中在右下腹，右下腹有显著压痛——体温升高——白细胞增高与核左移动现象。体检：右下腹麦氏点固定压痛，反跳痛、肌担心。深部阑尾可压迫右侧输尿管，造成尿常规异常。腹痛的诊断及鉴别诊断第30页

7、泌尿系统结石：多为下腹部阵发性剧痛，疼痛猛烈，放射至会阴，肾区可有叩痛。尿常规可见血尿，X线检验是诊疗此病主要方法。注意与阑尾炎判别。

8、急性肠梗阻：痛、吐、胀、闭四大证。腹痛部位多在脐周或全腹弥漫性疼痛，体检示腹部膨胀显著，叩诊鼓音，可出现肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声。多数有缺水临床表现，X线辅助检验有液平面。腹痛的诊断及鉴别诊断第31页

9、腹腔脏器破裂：常见有因外力造成脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂、宫外孕自发破裂等。发病突然，连续性剧痛包括全腹，常伴休克，检验多见全腹压痛，可有肌担心、反跳痛，常可发觉腹腔积血体征。穿刺得积血即可证实。急诊手术。

腹痛的诊断及鉴别诊断第32页10、腹膜炎：依据部位分不足、弥漫性，依据病因分原发性、继发性。临床症见猛烈腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀、发烧、气急、脉速、低血压，“板样强直”是经典体征，腹腔穿刺含有特异性诊疗意义。继发性多见于腹腔脏器炎症、脏器穿孔、破裂出血、急性肠梗阻、腹部外科情况（手术、外伤）、血行播散性感染。原发性腹膜炎多见于虚弱和免疫力低下患者，如肝硬化、尿毒症合并腹水。腹痛的诊断及鉴别诊断第33页

11、急性心肌梗塞：多有心脏病、高血压病史。部分患者以急性上腹痛为最初症状，也有变异性心绞痛，多为突然剑下疼痛，