小儿病毒性脑炎的诊断及治疗

小儿病毒性脑炎

诊疗与治疗杭州市儿童医院李光乾小儿病毒性脑炎的诊断及治疗1/49病毒性脑炎概念病毒性脑炎（viralencephalitis，VE；病脑）是由各种病毒引发脑和脑膜病变总称。通常主要是指病毒侵入脑组织直接产生脑实质急性炎症病脑（除乙脑、森林脑炎外），多无季节性、地域性，含有“散发性”和病原多元性特点小儿病毒性脑炎的诊断及治疗2/49病毒性脑炎诊疗标准

急性或亚急性起病，多有发烧有脑实质损害症状及体征CSF检验：2/3以上患儿可呈非化脓性改变病毒病因学检验：方法主要有CSF病毒特异性抗体测定，CSF病毒培养、判定EEG检验：当大脑皮层广泛重度损害时，EEG示广泛高电压δ波除外其它诊疗

不能仅靠临床表现及EEG诊疗病脑，因EEG阳特异性低、不能做病因学诊疗。小儿病毒性脑炎的诊断及治疗3/49病毒性脑炎诊疗病毒性脑炎诊疗主要依据临床表现：临床症状、体征病原学检验：病毒分离、免疫学方法、分子生物学方法辅助检验：CSF、EEG、头颅CT/MRI小儿病毒性脑炎的诊断及治疗4/49临床表现—与病变部位和程度相关

约半数病例有前驱症状急性或亚急性起病脑实质损害症状—意识障碍，精神、行为异常，运动障碍，惊厥发作等体征—锥体束征；锥体外系损害；出现原始反射；颅神经障碍；失语；共济失调等小儿病毒性脑炎的诊断及治疗5/49临床表现—与年纪相关年长儿常以精神行为异常、意识障碍起病婴幼儿多以发烧，惊厥起病小儿病毒性脑炎的诊断及治疗6/49临床表现—与病原相关病脑病原有各种，不一样病原有其各自不一样临床特点在国内，病脑第1位病原是肠道病毒，HSV紧随其后（在重症脑炎中占首位）；肠道病毒中又以柯萨奇病毒更多见而各种虫媒病毒则是危害最大、传输最广病原，如乙脑病毒，西尼罗病毒、各种马脑炎病毒和加利福尼亚病毒等小儿病毒性脑炎的诊断及治疗7/49肠道病毒脑炎

肠道病毒引发CNS感染主要是脑膜炎，不过有10%～20%脑炎是由肠道病毒引发，主要是柯萨奇A组病毒多发生在夏秋季，常侵犯多脏器，引发重型心肌炎、肝功效衰竭，甚至发生休克周围血WBC计数，有报道高达50×109/L者，个别CSF中WBC数可增至×106/L当前对于肠道病毒脑炎最敏感、特异和快速病原诊疗方法是用RT-PCR从CSF中扩增肠道病毒核酸（基因片段），敏感性和特异性分别为86～100%和92～100%小儿病毒性脑炎的诊断及治疗8/49急性单纯疱疹病毒性脑炎

约占病脑2%～19%和散发性坏死脑炎20%～75%临床表现为急性起病，高热、头痛、呕吐、肌阵挛及癫痫发作，大多伴有意识障碍，重者快速进入深昏迷疾病早期重复抽搐发作及提醒颞叶或额叶病损局灶性体征，都强烈提醒病因是HSV极难从CSF中分离到疱疹病毒，当前认为对于疱疹病毒脑炎病原诊疗，最为可靠方法是用PCR从CSF标本中检测到病毒基因片段小儿病毒性脑炎的诊断及治疗9/49流行性乙型脑炎

发生于夏秋季节，含有严格季节性儿童多见；高热、意识障碍显著，重者引发中枢性呼吸衰竭，含有较高病死率周围血WBC计数多在10～20×109/L，CSF中WBC数能够高达（100～1000）×106/LCSF特异性IgM抗体（多在病程3～6d阳性）有助早期诊疗小儿病毒性脑炎的诊断及治疗10/49流行性乙型脑炎病原学检测病毒分离特异性病毒抗体检测病毒核酸检测小儿病毒性脑炎的诊断及治疗11/49病原学诊疗—病毒分离

为病原诊疗金标准。但要求试验室条件苛刻、费时，不利于临床早期诊疗和应用，临床已不多用当前可进行分离有乙型脑炎病毒、森林脑炎病毒、肠道病毒、麻疹病毒、HSV、流行性腮腺炎病毒、CMV等，还有许多病毒至今无法分离小儿病毒性脑炎的诊断及治疗12/49病原学诊疗—免疫学方法免疫学方法包含酶免疫方法、免疫荧光法等，能够用于病毒判定、病毒抗原检测、特异性病毒抗体检测。不过病毒抗原检测敏感性低小儿病毒性脑炎的诊断及治疗13/49病毒抗体检测结果分析如CSF中某种病毒IgM抗体阳性，普通能够确定诊疗如能证实CSF中某一个病毒特异性免疫球蛋白（Ig）相对高于血清，也可确定诊疗；[抗体指数＝（CSF特异性Ig/CSF总Ig）/（血清中特异性Ig/血清中总Ig）。如该指数≥1.5，则提醒该病毒引发脑炎或脑膜炎]CSF中某种病毒急性期和恢复期（间隔14d以上）IgG抗体滴度有4倍或以上升高，普通能够确定诊疗（对于HSE，若血清和CSF抗体比值≤20︰1，普通能够诊疗）小儿病毒性脑炎的诊断及治疗14/49血清及CSF病毒特异性抗体检测有以下几个问题：机体免疫反应需要一段时间，而且诊疗往往需要早期和恢复期双分标本病毒抗体滴度4倍升高，所以无法提供早期诊疗指导治疗，仅可用于回顾诊疗有时抗体滴度升高可能是非特异性，可能是因为感染后多克隆激活引发单份血清病毒抗体检测不能确定是该病毒既往感染或是再激活还是非原发感染小儿病毒性脑炎的诊断及治疗15/49病原学诊疗—分子生物学方法

当前惯用方法有聚合酶链反应（PCR）、多重PCR、时时PCR及生物学芯片等即使PCR技术敏感，但假阳性率高，标本易污染，且迄今为止卫生部未同意PCR用于临床疾病诊疗，而仅用于临床研究病毒核酸PCR检测是早期快速诊疗方法，敏感性高达98%，特异性94%小儿病毒性脑炎的诊断及治疗16/49辅助检验—脑脊液CSF检验：外观清亮，压力正常或升高，WBC数正常或轻度增多，分类计数以淋巴细胞或单核细胞为主，但在发病早期（48h以内）可能以中性粒细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖和氯化物含量正常，少数患儿CSF可完全正常有研究显示不一样CSF改变，尤其是CSF白细胞数目，与脑炎临床表现有一定相关性。CSF白细胞数>100×106/L时，脑膜受累症状趋于显著，脑膜刺激征及头痛出现增多（P<0.05）；同时，当CSF白细胞数增多时，脑实质损害症状，如意识障碍、抽搐、脑电图异常出现降低（P<0.05）小儿病毒性脑炎的诊断及治疗17/49辅助检验—脑电图

EEG作为一个无创性检验，易被家人及患儿所接收，对病脑诊疗含有一定价值。尤其是对儿童意识障碍存在是否判断较敏感，但无特异性当前，国内研究报道病脑时EEG异常率为78%～100%，主要表现为弥漫性异常慢活动背景；或在基本节律慢波化基础上，出现阵发或连续性棘（尖）波、棘（尖）慢复合波；低幅平坦EEG，甚至全导低电压、电静息或正常多数患儿EEG改变与临床病情严重程度相平行，并随病情好转而逐步恢复，病情重者EEG恢复慢

小儿病毒性脑炎的诊断及治疗18/49脑电图判读注意事项：EEG正常，不能排除病毒性中枢感染EEG异常，不能必定病脑诊疗病脑异常EEG判断：EEG异常程度与实际病变严重性不一定完全一致EEG异常较临床体征敏感，有时临床神经系统脑实质受累体征并不显著，EEG检验可出现异常病脑异常EEG恢复较临床恢复为慢，常为数周或数月之久个别病脑恢复期随访EEG出现痫样放电，假如未出现临床发作，不能单凭EEG诊疗癫痫，甚至加用抗癫痫药品小儿病毒性脑炎的诊断及治疗19/49脑电图判读注意事项：病脑时，正常EEG主要见于以下情况小婴幼儿尤其是2岁以内病脑患儿病脑超早期进行EEG检验时脑干脑炎型脑皮质不受累，广泛深层脑白质受累时小脑炎型小儿病毒性脑炎的诊断及治疗20/49辅助检验—头颅影像学

头部CT/MRI可用于病脑早期判别诊疗，如除外脑肿瘤或脑血管意外CT和MRI可直接发觉炎性病灶或炎症并发出血、水肿等情况，可成为病脑诊疗依据之一，是早期诊疗及预后判断主要检测伎俩普通起病后数天，病脑MRI改变才显著，有学者认为7d最显著，MRI即使检验费用较高，扫描时间比CT长，但因其显示病变优于CT，所以假如有条件还是首选MRI为好小儿病毒性脑炎的诊断及治疗21/49病脑头颅MRI动态随访研究1个月复查与急性期改变无大改变3个月复查则有显著改变，（轻型中型可见水肿消退，小点片状高信号多数消失。病情重者，脑坏死、软化愈加显著）6个月复查，脑皮质及白质萎缩已十分显著。极重症脑软化，脑呈多囊状，全脑萎缩，包含脑干、小脑，侧脑室相对全方面扩大。脑局部病变者，局部脑萎缩与其相邻局部脑室扩大1年后复查，头部MRI病变性质、范围与6个月时大致相同，但程度比6个月时更显著小儿病毒性脑炎的诊断及治疗22/49病脑判别诊疗感染后脑炎肺炎支原体脑炎多发性硬化症不经典化脓性脑膜炎

小儿病毒性脑炎的诊断及治疗23/49感染后脑炎又称急性播散性脑脊髓炎，是一组与本身免疫障碍相关神经系统脱髓鞘疾病多发生在CNS外感染之后，多在1～3周后，在原发感染消退时出现脑症状脑和CSF中不能分离出病毒CSF可有IgG指数升高，寡克隆区带及髓鞘碱性蛋白阳性MRI常见多发性不对称白质异常信号小儿病毒性脑炎的诊断及治疗24/49肺炎支原体脑炎临床表现及CSF检验与病脑相同多在呼吸道感染后并发，少数直接以神经系统症状为首发血和CSF特异性MP-IgM（1周左右）或MP-DNA（早期）阳性小儿病毒性脑炎的诊断及治疗25/49不经典化脓性脑膜炎注意前驱史，凡遇有中耳炎或败血症，或伴有CNS畸形、外伤者，应考虑化脓性脑膜炎尽早复查CSF，同时对比分析血和CSF糖、生化改变，注意CSF培养动态观察血常规、血沉、CRP、降钙素原改变一些CSF细胞因子测定有利于二者判别：如IL-8在化脑时显著升高头颅CT检验：是否存在硬膜下积液小儿病毒性脑炎的诊断及治疗26/49病脑治疗

病脑急性期治疗主要是消除病因，阻止病毒在体内复制和扩散，尽快控制炎症和免疫反应对脑组织损害以及对症治疗，维持生命功效正常病脑恢复期治疗主要是恢复受损伤脑组织功效小儿病毒性脑炎的诊断及治疗27/49病脑治疗

给予足够热量和营养物质，不能进食者应鼻饲，必要时静脉补液有效退热控制体温在正常范围，以降低脑耗氧量和脑代谢及时止惊，预防惊厥性脑损伤合理使用脱水剂降低颅内压，预防脑疝发生加强护理，预防肺内感染、褥疮、和尿路感染抗病毒治疗选择广谱有效抗病毒药品合理应用激素、丙种球蛋白、干扰素、纳络酮等给予营养脑细胞药品小儿病毒性脑炎的诊断及治疗28/49重症病脑治疗重症病脑主要表现是意识障碍、颅高压症、中枢性呼吸衰竭、脑疝形成、稽留高热、频繁或连续性抽搐、多器官功效受损至衰竭这些症状病理生理互有联络，并常为恶性瀑布效应小儿病毒性脑炎的诊断及治疗29/49重症病脑治疗昏迷治疗昏迷是脑功效发生严重抑制病理状态，是最严重意识障碍昏迷往往发生在颅高压加重后、频繁抽搐或一次长时间抽搐之后，如不及时处理往往呼吸衰竭、循环衰竭、脑性高热随之而来Glasgow昏迷评分应用能帮助评定有没有昏迷及昏迷程度，在儿科有一定临床价值小儿病毒性脑炎的诊断及治疗30/49重症病脑治疗昏迷治疗早期、大剂量使用纳络酮，适合用于Glasgow评分≤7分者本药是4种阿片受体拮抗剂，是NS钙离子拮抗剂，兴奋性氨基酸及其受体（NMDA）拮抗剂，还可改进呼吸抑制、促进意识恢复、调整NS兴奋及抑制功效、改进微循环、减轻脑水肿、减轻脑结构损害。无毒副反应首剂剂量0.4～0.8mg，稍稀释后静注、以后按0.4～1.2mg每30min至2～4h重复静滴、病情稳定后12～24h停用小儿病毒性脑炎的诊断及治疗31/49重症病脑治疗选取甲基泼尼松龙，2～5mg/kg，每日2～3次静滴。大剂量应用时要除外结核感染、一定要同时给予广谱、高效抗病毒药、观察应激性上消化道溃疡、预防感染。普通应用不超出3～5d

小儿病毒性脑炎的诊断及治疗32/49颅内压增高治疗床头抬高30°、维持至轻度脱水状态、但要确保血压及微循环正常

甘露醇：连续应用5～6次以后作用逐步减弱，应与速尿、地塞米松、甘油、白蛋白适用，以增加疗效肾上腺皮质激素：应同时给予抗酸和保护胃黏膜制剂甘油：安全、副作用少，可较长时间服用，可与甘露醇除交替使用小儿病毒性脑炎的诊断及治疗33/49颅内压增高治疗速尿：应注意水电解质紊乱。

年10月国际及美国颅脑创伤会议提到，速尿可引发正常脑出现脑水肿或加重脑水肿，故提议不做常规应用。人血清白蛋白：作用迟缓而持久。有些人认为白蛋白与速尿适用效果更佳过分通气疗法：脑血管收缩，还能降低毛细血管通透性及降低CSF形成；晚期无效控制性侧脑室引流：主要适适用于脑积水引发颅内压增高小儿病毒性脑炎的诊断及治疗34/49惊厥控制

要快速有效控制即刻发作，在病程中预防重复惊厥发作。防止小量、多药、长间隔用药地西泮：是惊厥现场抢救首选药品氯硝西泮：作用强于地西泮、维持时间长、但呼吸道分泌物加多、肌张力显著低下、嗜睡等副作用大于地西泮。因影响病情评定提议限制使用咪唑安定：起效速度与地西泮大致相同，疗效较地西泮好。不良反应轻，停药可快速清醒小儿病毒性脑炎的诊断及治疗35/49病脑长久口服抗癫痫药品问题普通病脑在惊厥控制后不需长久口服抗癫痫药但重复全身性、部分性发作状态；部分性发作后有运动、言语等障碍；昏迷超出24h伴有抽搐者；影像学有局灶性炎症病灶或梗塞灶者；这些病例遗留癫痫可能性较大，近期重复发作也易加重脑损伤，故在负荷量后，提议加用口服抗癫痫药病后3个月、6个月复查EEG，若背景活动正常，HolterEEG无痫样放电、临床无后遗症，则可考虑渐停抗癫痫药小儿病毒性脑炎的诊断及治疗36/49高热处理:

高热可增加脑血流量和脑代谢率，加重脑水肿及病灶酸中毒和循环障碍；高热易诱发惊厥促进呼吸衰竭及脑疝；高热还可诱发神经元死亡和凋亡，升高本病致死率和病死率控制高热有物理降温，化学降温，中药治疗小儿病毒性脑炎的诊断及治疗37/49高热处理:

低温疗法已证实其脑保护多机制作用，疗效也得到充分必定普通维持关键体温34～36℃。时间过长，温度过低常有一系列不良反应，详细操作，儿科还缺乏报道。但头部冷敷、简易冰帽仍较易做到物理降温在机体冷反射未经药品阻断下，若在驱体或大血管处外用冰敷，则能够引发表皮血管收缩及寒战反应，前者引发周围循环障碍、阻止经皮肤辐射及对流散热，后者造成产热增加使高热更难下降。小儿病毒性脑炎的诊断及治疗38/49病脑抗病毒治疗无环鸟苷（ACV）：主要是阻止胞内HSVDNA合成，对正常细胞几乎无影响。是治疗HSE首选药品，并已取得了较必定临床疗效更昔洛韦（GCV）：ACV衍生物，是当前治疗CMV感染惯用药，治疗有效率均>80%病毒唑（ribavirine，RBV）：含有广谱抗病毒作用，对DNA、RNA型各种病毒都有显著抑制作用小儿病毒性脑炎的诊断及治疗39/49病脑抗病毒治疗干扰素（IFN）：可选择性阻断病毒mRNA，从而抑制病毒蛋白合成，但对病毒无直接杀灭作用。当前IFN尚无统一治疗剂量范围，普通IFN-α为每次100～300万单位，肌注，连用3～5d为1个疗程临床回顾性观察结果显示IFN可缩短发烧、抽搐、意识障碍时间，减轻NS症状、体征。但因为IFN可引发发烧、寒战、乏力、头痛、肌痛等流感样症状，需要在注射前肌注地塞米松或口服退热药以减轻上述症状小儿病毒性脑炎的诊断及治疗40/49病脑抗病毒治疗除此之外，极个别情况IFN可引发脱发、血沉加速、肝脏转氨酶升高及病毒抗体下降等应该指出，因为IFN大、小剂量作用机制不一样，且不易经过BBB，故应在疾病早期大剂量使用小儿病毒性脑炎的诊断及治疗41/49病脑激素治疗关于激素应用问题仍存在争议首先，试验证实激素可抑制干扰素和抗体生成易造成病毒感染扩散对机体不利，并可能引发继发性细菌感染，给治疗带来困难。故有学者认为激素对病脑有益无害首先，激素能够保护BBB，降低毛细血管通透性，拮抗炎症介质和抑制细胞因子释放，拮抗氧自由基，保护细胞膜和溶酶体，改进脑循环和供血，保护钠泵和钙泵功效，降低CSF分泌

小儿病毒性脑炎的诊断及治疗42/49病脑激素治疗当前，大多数学者认为，对重症病脑如激素使用得当能有利于消除炎症和脑水肿，从而降低脑炎病死率和降低NS后遗症。在临床上出现颅压增高、重复惊厥、呼吸衰竭等脑水肿、脑疝征兆危及生命时，使用激素并同时配合有效抗病毒药品使用，随即尽快停用可能是合理国外学者在HSE动物试验中也发觉，无环鸟苷治疗组和无环鸟苷加用激素治疗组病毒量没有显著差异，但无环鸟苷加用激素治疗能显著改进病情小儿病毒性脑炎的诊断及治疗43/49丙种球蛋白

近年来国内外用IVIG治疗各种病脑或脑脊髓炎临床报道较多并取很好疗效相关IVIG作用机制研究较少，确切机制还未完全说明，当前认为与以下原因相关:（1）恢复机体独特型抗原体系，中和致病性本身抗体;（2）抑制致病性细胞因子;