中医院评审整改报告

中医院评审整改报告（3）中医院评审整改报告加强财务管理，改善基础保障设施。进一步加强新医院基建工作，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。认真落实三基三严培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作。性化、优质和安全的医疗服务。（三）正视问题，全面整改。1、各职能部门、各科室根据工作的实施情况，有计划的组织自查，对照实施细则，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，通过努力多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。2的不足，制定具体整改措施及时整改，逐一落实。3、针对核心要素的实际情况，重点整改，向全院反馈检查结果、对考评结果实行评比奖罚。4、办公室在完成现有部分的补充资料外，对领导小组检查反馈结果和整改意见建议，反馈科室，加以整改，重点是核心要素的落实。五、创建工作重点。（一）理清工作思路，全面加强医院管理。1色办院，和谐办院，勤俭办院”的`办院方针，秉承“厚德、精术、传承、创新”的工作理念，坚持“一切为了病人，视病人为亲人”的服务理念，以发挥中医药特色优势、推广中医药适宜技术为突破口，以人才队伍建设为关键，以重点专科、特色专科建设为重点，坚持走中医药特色的发展之路。2、以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。医院根据新的形势，重新调整完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度，补充制订XXX项管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与季度绩效考核挂钩。3行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员会、院务会、中层干部会，及时研究解决管理中存在的问题。“三重一大”专项集体决策，公开透明，注重发挥工会组织的作用。管理、决策的科学化水平有了一定提高。（二）采取切实有效的措施，充分发挥中医特色优势。制订发挥中医药特色的鼓励措施和考核制度，加大宣传力度、加快人才培养，将中医特色优势指标纳入目标考核、绩效考核分配向中医特色优势科室倾斜等方面，促进医院特色优势的发挥。1、在已建成的市级中医特色专科：骨伤科、针灸理疗科、肛肠科、心脑血管科的基础上，XXXX年新创建XX个省级暨市级重点中医专科建设单位-针灸科，扩大了中医服务内容，提升了专科中医服务内涵。2、每个住院科室设立XX室推广使用XXX项特色服务项目，全院共开展XXX项非药物中医疗法。同时，对于每个科室新增设的中医服务项目，半年内全部收入留科室作为奖励基金。3未病科，扩大体检服务范围。目前除常规服务项目外，铺灸、冬病夏治等新增项目，在西固地区产生了很好的效果。4医特色护理项目。定期开展中医护理技术演练，在病区设立针对性的宣传栏，开展对患者的专科病种保健宣传。5、积极使用省内统一调配中药制剂，目前从XXXX医院引进个品种的制剂，广泛应用于肛肠、骨伤科、内科系统，取得了满意疗效。(三）注重人才培养。医院通过外出进修、邀请专家指导、岗位自学、中医师承教育等办法，加强人才引进和培养。1、每年对全体医护人员开展中医三基、院感、病历书写考核，XXXX年起对非中医类别医师开展中医药知识专项培训，合格率百分之百。2、每年选派XX名医务人员，积极参加中医学经典、骨干医师培训等活动。3、积极开展五级中医师承教育，XXXX年两名省级学员顺利毕业。目前XX名指导老师、XXX名学员承担市区两级师带徒活动，同时积极选拔高年资中医师开展院内师带徒活动。4、强化医务人员继续教育工作，鼓励医务人员参加各种学术研讨、短期进修活动。5、有效开展新进人员岗前培训，强化“三基三严”、卫生法律法规知识培训，要求过关。6、积极开展学术研究。医院采取资助科研费用、论文发表全额报销的鼓励办法，支持医务人员开展医学科研。近几年发表论文XXX篇，完成科研3次。其中，XXX主持研究的《XXXXXXXX》在治疗中得到广泛应用。7、与XXX市中医院建立帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训等方面得到了上级业务单位的指导和帮助。（四）规范科室设置，优化就医流程。全院共设门诊科室XX个，住院科室XX个，医技科室XX个，职能科室XX个。按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求，规范名称和诊疗范围。设置专职导诊人员，方便群众诊疗。（五）加强科室建设，提高医疗质量，保障医疗安全。1、确定中医优势病种XXX个，分别制定中医诊疗方案，护理常规和工作流程，同时确定XX个临床路径病种组织实施。2修订完善科室绩效考核方案，突出基础质量、环节质量、终末质量、中医特色发挥的督查。3院费用，切实保障患者利益。4议，解决存在的问题和不足。5、所有医师参加甘肃省医疗责任保险。畅通投诉渠道，化解医疗风险，保障医患利益。（六）规范药事管理，确保临床合理用药。完善药事管理组织，加强临床合理用药培训，定期开展处方点评，规范抗菌药物使用。购进一批药柜药架等设备，重点加强药房建设，严把饮片质量关。为方便群众服用中药，购置整套中药饮片煎药、灌装设备，专门设置煎药室，得到患者的好评。（七）中药文化建设。体现传统文化，发挥中医特色。从发展理念、服务理念入手，构建中医特色的文化体系。1质量办院、和谐办院、勤俭办院”的办院方针，制订员工手册，规范医务人员的服务行为，逐步培养“视病人为亲人”的服务理念。2、对门诊、住院部、药房、治疗室等场所，合理规划，制作并悬挂体现中医文化、核心价值、诊疗行为规范、中医药文化、养生保健、中医名言警句等牌匾，营造中医文化氛围。3中医文化社区大讲堂活动。开展对乡镇社区下级机构的技术指导和业务帮扶，开展对口帮扶、扶持专科建设等活动。4、充分利用报纸、广播等媒体，宣传医院的诊疗范围、特色优势，扩大医院社会影响力和认知度。（八）强化应急建设。成立应急工作领导小组，制定各项规章制度，明确部门职责及适应范围，完善了各类突发事件预警机制，并成立单双月卫生应急领导小组，及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。医院定期组织学习相关法律法规及应急程序，提高职工日常卫生应急意识，加强卫生应急处理工作。（九）加强财务管理，强化后勤体现，营造良好的医疗环境。1策下，严格按照法规、规章、程序办事，及时公开“三重一大”决策事项，规范运作。2供轮椅担架、微波炉等便民措施，优化绿色通道，方便患者就医。各种办事程序，办公场所明确标识。（十）加大硬件投入，提升服务能力。在上级的大力支持下，XXXX年总计投入XXXXX元，用于改善诊疗设施。先后购置DR摄像系统、全自动生化仪、彩色超声、中医理疗、康复、药蒸药浴等设施，投资近XXX元改造医院信息管理系统，医院的硬件条件有了一定改善。（十一）认真整改落实二甲评审中存在的不足。临床组：1、针对病历中医特色不明显（断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。2操作训练，强化中医基本理论、基本技能的熟练掌握。临床医师能熟练掌握本科室中医技能，并开展临床运用。3方案、临床路径未能完全临床运用。医院结合分级诊疗目录，重新修改诊疗方案、临床路径，同时积极开展实际运用。4较少。医院统筹调度科室中医诊疗设备，积极开展科室间中医治疗，提高中医设备利用率和中医特色服务项目开展。5、针对绩效考核得分过于倾斜辅助科室。医院重新修订绩效考核办法，倾向侧重临床一线科室，降低医技辅助科室比重。护理组：1、针对人员配备不足，优质护理激励机制落实不够。XXXX年以来，通过全市事业单位公开招考引进护理人才，现已有XX名护师资格的护理人员补充到临床一线，建立了合理的人才梯队。医院通过优质护理服务标准、住院患者满意度调查等措施对临床科室优质护理服务工作进行考核，对工作落实好的、患者满意度高的科室，医院专门抽出资金进行奖励，科室也对每位护理人员进行绩效考核，进行再次分配。2、针对护理人员辩证施护与中医健康指导能力不足，操作不熟练。医院定期组织中医理论和技能的培训和考核，科室每周学习，并要求每人有中医理论学习笔记，熟练为病人提供中医健康指导和中医护理技术。先后派出四名护理骨干到省级医院进行中医护理的进修培训，提高了护理人员整体素质。3、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。药事组：1处方纸：麻醉、精一药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、普通处方为白色。并在处方右上角以文字注明。2、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药械科院定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。3、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。4、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。5、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。6、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。7、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药房处方每日分类装订，相关数据及时上报。8、针对临床药学工作薄弱。临床药学工作人员增加XX人，完成了处方定期点评工作。药房药剂人员积极开展药事咨询工作。9、针对药房工作效率不高。药房增加了XX名药学专业人员，制定并实施了绩效考核办法，工作效率提高，中药饮片服务水平得到提高。10、针对煎药室基础设施（排水）需改进。已完成改造，目前正常运转。11、针对中医药专业知识学习不足。药械科定期组织了培训，并要求科室每周学习专业知识。12、针对药房安全措施薄弱。医院组织安装了防盗门、防护栏。13、针对药房缺排水设施。已完成改造，目前正常运转。14、针对药房各项登记不全。安排专人负责药房各项记录，医院定期抽查，纳入了绩效考核。保证了药房各项记录完整性、连续性。15、针对HIS信息不完善。进行HIS系统升级，目前可以准确查取中医各种数据，辅助业务管理。电子病历已完成前期开发，计划XXXX年结合医院搬迁，同步进行安装使用。公卫组：1、针对医疗废物暂存点缺少警示标记。公卫科重新选择远离生活、医疗区域设置医疗废物暂存点，同时粘贴警示标记，并规范医疗废物的存放、转运流程。2、针对污水处理设备未正确运转。医院已维修完毕，现正常投入使用。院感组：1、针对消毒隔离制度未落实到位，特别是重点部门（手术室、口腔科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。医技组：1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。2、针对质控项目部分参加室间质评。现全部质控项目已100%参加省内室间质评。XXXX持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，在区委区政府的领导下，在上级业务部门的指导下，伴随新院建设同步加强软件建设，力争尽早建成综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。XXXXXX医院XXXX年XX月XX日2017-01-1822:46|#3去年八月份县卫生局组织评审组对我院工作进行检查评审，指出诸多存在问题，并作出相应的处理，对维护我县卫生改制成果，切实保护医院职工利益，保障患者基本权利及医疗安全具有重要意义，对xx医院长远发展具有重要的促进和鞭策作用。为了更好发展xx的问题，我们针对评审中存在问题进行认真梳理和整改，经过一段时间的努力，我们做出了一些成绩，现在我们将xx医院近期工作和下一步发展思路向领导汇报如下：一、按要求变更医院法人重新调整股权结构1、原有xx股东全部退出股份，化解了原有股东间矛盾。目前为yy一人购买原有股份，占有xx医院100%股份。2、医院法人将在卫生局同意下依法变更，《医疗机构执业许可证》将同时进行校验和变更。3、成立医院管理和监督领导小组，这项工作将在法人变更和取得《医疗机构执业许可证》后按步骤进行。今后将按照有关要求正常召开职工大会，研究医院重大发展决策和重要工作决定。二、统一医疗发展思路，强化内部管理，迅速提高公卫服务和医护等工作质量1心，开内部职工交心会，找到医院发展症结，弄清楚存在问题，统一了医院的发展方向。大家认为，医院内部矛盾是管理上的矛盾，是可以改变的，如果不迅速改变现状，xx还将拖累全市、全县医改成果，甚至成为改制后第一个退出医疗市场的一级医院。认清问题谋发展，决不成为改制拖累人，目前在xx医院内部形成领导拿决策，想出路，职工齐心上，带头干，全院上下努力争口气，谋发展，做事业，开辟医院工作大好局面。2、树立医疗安全第一思想，首抓医护质量管理和人员引进。 们知道，医疗工作事关百姓生命安全，与生命息息相关，事关百姓无小事，百姓小事做好成大事。改变了过去医院“医院无管理，看病无医生，注射无护士，拿药无药师”的四怪现象，现在基本满足各科室需求，解决当地居民看病的实际困难。第二步我们新聘请注册执业护士六名，给xx的气象，对我们现有的护理质量保证起到至关重要的作用，同时成立管理组织对各科室病人登记、上报等存在问题进行督查和整改。第三步对现在工作人员进行严格管理，保证人员到岗在位，实行考勤机一天二次考勤，并确立考勤小组对医院在岗人员进行不定期抽查，奖优罚懒。三、引进人才增加设备美化环境服务百姓目前cc镇医院存在环境简陋，医务人员技术老化，医疗设备陈旧，医疗项目不全等问题，背离当前cc医疗市场发展的总体趋势，难以满足农村居民不断扩大的医疗需求，也难以适应cc经济社会快速发展的需要。为此我们做了以下努力：1、改善医疗环境，逐步达到一级医院要求。近日，我院已投资近十万元对原病房进行改造，对内部环境进行B超等科室，整理院内花草树木，美化环境，清理下水道，修建三个水冲式厕所和二个化粪池，改造医院原有的老化线路，确保用电安全。。2目前已配备十台空调并安装到病房和有关科室，对手术室设备进行全面更新，如麻醉机、心肺监护仪等，计划投资十五万元。四、着力做好公共卫生工作1、成立公共卫生领导小组，指定专人负责，定期督查各项公共卫生工作进度情况，要求所有医护人员积极配合公共卫生工作，对拒不履行公共卫生工作的医务人员，坚决不录用，录用就要履行职能，不履行就走人。2、树立服务为主、预防为主的工作思想，宣传工作走在前。 为医务工作者，我们要改变被动看病为主，以药养医，以利益为第一的滞后思想，要真正为病人着想，为病人服务，以预防为主，以宣传为主导。我院将在一月份新安装大屏幕电子显示屏，一是用于公共卫生重点工作的宣传；二是结合季节性传染病防治等工作做好相关知识宣传；三是公布医疗服务相关信息。3、按照江苏公共卫生服务要求，完善公共卫生服务工作。 对过去存在的资料不全，资料缺失，公共工作履行不到位情况在新的一年我们将迅速整改到位。我们计划与xx卫生院联系进行全乡65岁以上老人免费体检工作，做好疟疾病等传染病防治工作，主动接受xx卫院各项工作监督和指导。另外，我们将重点强化全乡居民建档和精神病管理工作，充分利用我院糖尿病和精神病两大科室的专业人才，在卫生院安排下，对村级卫生室人员进行免费培训，与他们一道走进社区，随访糖尿病和精神病人，在全县形成第一家具有真正专业特色的