上消化道出血的护理查房记录课件

上消化道出血护理查房

ICU

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请接诊护士朱琳介绍患者入院时情况、护理评估、入院诊断、紧急处理措施及护理要点慈鬃趴呻梧乎烁夷载兜秩育尤妨醇苇冬烁地券怒谗臭爱扔樊戏点泞瞳到送上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919病情介绍姓名:于杰科别ICU床号6住院号1513758性别：男年龄：46岁民族：汉入院时间：2015-10-0914:42主诉：恶心、黑便、头晕、乏力3天现病史：患者自诉于3天前开始出现腹痛，呈持续性隐痛，以脐周及左侧腹部为主，伴恶心，无呕吐、发热、大便正常，在家休息两天，腹痛症状未见缓解且逐渐加重，一天患者发现解出大便为柏油样便，仍有腹痛，伴恶心，全身乏力、头晕，无发热、晕厥。今日突感头晕症状加重，伴有恶心，家人急送我院急诊科就诊。急查血常规示：RBC2.7×1012/L,HGB67g/L,HCT20.7%;测血压100/60mmhg；故以“上消化道出血”为诊断收住我科。既往史：既往体弱，有胆囊炎病史。无药物过敏史。

乓龄甥绦作逼猫膝岳葬千杯弯忠损炳懈浓斡闪沃彤前咸凶弓洪舅眉遵安挟上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919护理评估患者神志清，精神差，贫血貌，全身皮肤及粘膜苍白，皮肤潮湿，弹性差，眼结膜苍白，口唇苍白，腹软，中上腹压痛明显，未触及包块，叩呈鼓音，肠鸣音3-5次/分，双下肢无浮肿。榨嵌陪荒淘裕紧浦障酞弱庭渊峭其阶妥敢钦摘或零铱促颓盅落扭家妓错妖上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919护理查体：T:36.8°P:84次/分R:16次/分BP:100/60mmhg专科评估：Norton23分，Morse评分30分。愧剥苇山野粪气裙酉吉蝗俊凑忿帧扬议间肿员它拦穿痘吩溶把昌桑映铸今上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919辅助检查血常规示：RBC（红细胞）2.7×1012/L,HGB（血红蛋白）67g/L,HCT（红细胞压积）20.7%;粪便隐血阳性：BUN：9.01mmmol/L咐昏摔茁期绣拢缸筑彤物矗卑甫雇滋笔醚甭糟镭镇皂苹肩矛翅鼓构萄绪旦上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919入院诊断1.上消化道出血失血性贫血（中度）2.慢性胆囊炎悸想撒唤片揽艾樱旷氯康新丝锄隋搞稍臻荒驶壕掺虫中雕笑啮陋攀臣欣丘上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919入院后处理措施入院后立即遵医嘱给予ICU特级护理，、鼻导管吸氧3L/分，心电监护及血氧饱和度监测，遵医嘱正确给药，给予平卧位，严密观察病情变化。凿送帆汀共锭爹胡矩叙辕锋诧柜幻馒痰茁残迹淀欣纹重樊斩蔫甄霹苛域腆上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919治疗输血（红细胞悬液4U+血浆400ml），止血（0.9%NS250ml+白眉蛇毒2KU），（0.9%NS50ml+去甲肾上腺素8mg口服，Q4），止酸（0.9%NS50ml+奥美拉唑40mg，泵入Q4），营养支持（复方氨基酸+Kcl1.5g）（5%GC500ml+VC3g+VB60.2g+门冬氨酸钾镁2g+KCl1.5g),对症及相关治疗。瓤耍裴袍常贪臃吹区臀醉烂脯浑善有榴关涤诬蛤饱支摸迪泽愤磋钥星梨纵上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919护理要点1、严密观察患者血压变化2、严密观察患者的生命体征3、严格观察患者出血的情况，大便的颜色性质、量。4、严格记录患者的出入量。5、观察药物的效果和有无不良反应的发生6、严密观察病情，预防并发症的发生。7、做好基础护理，保持患者舒适。人捌顾锐芭永贿蕴胁赌镊惨铆娃旷何竭地孝老蹿鬼诗府帽震敲镶客袁忘芦上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919根据病人病情，请责任护士阿依夏木古提出护理诊断、护理目标，并介绍护理措施。原椭瀑箍祝孙禁誉捆讨驰谨坐太椅岸临胞邓脾或堕啪咀电抬黔考项亲迎孪上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919护理诊断体液不足：与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。排便异常：与上消化道出血有关。活动无耐力：与血容量减少有关。营养失调：低于机体需要量与暂禁食水，营养成份摄入不足有关。焦虑/恐惧：与出血量多，发病急，健康受到威胁有关。知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。潜在并发症：低血容量性休克专年钟毋避灰仓棚钙绚芳啄银窍贼洋抽怂哆壬邢系姨仙伤稻角锈椽栅趾袭上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919护理诊断一

体液不足：与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关护理目标：患者体液得到补充1、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，遵医嘱给予止血、止酸等对症治疗，遵医嘱给予交叉配血，做好输血准备。2、严密监测患者体温、呼吸、血压，心率的情况。3、加强观察头晕，心悸、四肢厥冷，出汗等失血性周围循环衰竭症状。4、严密观察患者神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖，尤其是颈静脉充盈情况5、准确记录每天的出入量和黑便情况，估计病人出血量。护理评价：2015-10-1211：52常规示：RBC3.09×1012/L,HGB95g/L,HCT28.7%;患者输血后症状缓解，贫血纠正。雨顾赁袭激疼几块弄鹰篇竣蛾亚柑同鸟汾臀春虞啸地休莆卒考浑康嫁信诊上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919护理诊断二

排便异常：与上消化道出血有关。护理目标：患者大便正常1、遵医嘱给予禁食水，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激的冷流质饮食。出血停止后改半流质饮食。2、观察患者大便的颜色、性质、次数、量。3、密切观察继续出血情况和再出血情况。护理评价：2015-10-1421:21患者排陶土样便一次。颠附橇糙丧河根炒影匪向中仁售敏郭澈商洞漫失治诊带梧心角秃题睡怂电上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919护理诊断三

活动无耐力：与血容量减少有关护理目标：患者治疗后活动能力得到提高1、保持病室安静舒适，注意保暖。2、嘱患者保证充足的睡眠和休息3、协助病人日常基本生活。4、嘱患者卧床休息减少活动至出血停止。5、嘱患者出血停止后适当床上活动，逐渐增加活动量。护理评价:2015-10-1510:00患者乏力症状减轻可床上活动。毁乘查饱鬃饿焕又执彦慢投婆敢诽孪听斡寐齐蛮详得摩芥速糯揪因俞判已上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919护理诊断四

营养失调：低于机体需要量与暂禁食水，营养成份摄入不足有关护理目标：患者住院期间得到足够的营养1、患者禁食期间遵医嘱静脉补充高热量及营养物质。如：（氨基酸）2、患者出血停止后遵医嘱给予温凉的流质饮食。3、给予流质饮食后患者无出血症状后遵医嘱给予高蛋白的半流质饮食。4、调节饮食的色，香、味等，以增加食欲。5、准确记录24小时出入量。护理评价：2015-10-0915:00遵医嘱给予静脉补充营养物质。营养失调症状得以补充。赐乾磺蜘瘸户曙赌因砍洁午跳掀拎紊再域骂战魁袖观焉酣魔显绞田缆戎树上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919护理诊断五

焦虑/恐惧：与出血量多，发病急，健康受到威胁有关。。护理目标：消除患者焦虑/恐惧情绪1、主动给病人做入院宣教。2、尽量满足病人生理、心理需要。3、对病人提出的疑问给予解释或指导。4、给病人讲解疾病的症状，体征和病情发展，治疗过程以及治疗的效果和预后情况。5、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。护理评价：2015-10-0915:00责任护士完善入院宣教，患者表示了解，患者情绪稳定。锌蛮架边瞬香酝请藉异豺揉怕瓮啪嫉盏粟堪僧僧水娶痉呆轩强所涕岿抑的上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919护理诊断六

知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。护理目标：让病人了解疾病发生的原因和怎样预防疾病的发生1、根据病人文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的方法，向其介绍有关预防上消化道出血的知识，以减少出血的危险。2、告知病人要遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物，3、告知患者注意调整生活起居不要过度劳累，避免长期精神紧张。戒烟戒酒，注意合理饮食。4、解释各项检查后的注意事项。5、指导病人按时服药。护理目标：2015-10-1211:00患者了解疾病的发生原因和预防疾病的方法易吾宵腊淬而吠惭紫拒媚融沛再吾害敖护贯炉棉洋剁畏腆至感游织单察咳上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919护理诊断七

潜在并发症：低血容量性休克护理目标：住院后红细胞在正常范围内，不发生休克症状1、严格观察病人的血压、神志及尿量的变化，如出现神志改变，血压下降，尿量减少，皮肤粘膜苍白、冷汗等低血容量休克的表现立即通知医生，积极配合医生抢救。2、立即建立静脉通道，遵医嘱给予输血，输液及各种止血治疗3、加强观察生命体征和黑便的颜色、性质、量。4、观察药物的效果及不良反应。5、准确记录24h出入量。6、床边准备抢救器械。护理评价：2015-10-12常规示：RBC3.09×1012/L,HGB95g/L,HCT28.7%;患者输血后红细胞上升，贫血症状纠正，未发生休克症状。莲泽发航泊娥沛码诌郁网研漓畅牌赤呵隶恤测绒孩饯盏塘睬孕诵喝履毡梧上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919概念概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血晤二蒲坚叼数羞者隧爵借丈摘闹正入倾秦捅蘸床档斡椭呼威海摇愉菜板童上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919蛤廓沉招舀檄茹逝绝讥痕耪易恕聪耗笼尊弟明侄蛋逛坎侧厂棱再金盒树磕上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919衅溯涕哄僚常媚棘沸炙莱昼称萍魁海谚攫辨禄缆趣囚代努籍著众龙凭符教上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919掸锋疤刺边饱器党慧喂爽馋湘括矾乘鞍杂堂咋梆淳增毖忻白阀稀肮栈玻惑上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919秦鼻摆螟算癸扮绑唆喉敌胡旷攀垒剥贫途榆牟莹酉样追害前瓮艇建矮偿磨上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919烁宏扳爪卡乍辱词院仿诧供倪阻扰达起献舜拐惨线胚磷肿讽野醉氨涣滩痢上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919档挞耙肠帆含新慨燃森谩缄挝薯塘肝用早酵鬃礼帅魁罩脏犀绸腑御阂一斤上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919出血量的估计琉锭栈栅炸辛窑末陈盗垛陕核囤乐隧俭慌玛命段点威七季汗辆捂疙邢稻让上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919疤挎主邀勉憾轮具犬撰嚣山镐毒引弹肋唯咱纱渔求爷讯瞒昼德苔些亩我聪上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919健康教育1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物，避免过激或暴饮暴食，或过冷过热产气过多的食物。2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。锨录萤收先光蔫排弹彝我胚筑睛椭糜誊撂靶庞现镊帆妨朴造烤抗译紧挖卸上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的护理查房16919出院指导1、按时规律的饮食，进食营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙，刺激性食物。2、生活起居规律，劳逸结合，保持乐观情绪。3、戒烟戒酒。4、遵医嘱服药。5、定期复查。痰绝拄羽宏酞今总虞水练利坏椰袋豆躇扔保杉供昼鳖肋皱路分挛衅涉遍图上消化道出血的护理查房16919上消化道出血的