心律失常知识讲座专家讲座

心律失常CARDIACARRHYTHMIA循环系统心律失常知识讲座第1页考纲要求：1.窦性心律失常（1）病因和临床意义（2）病态窦房结综合征心电图表现及处理标准（3）窦性心动过速临床表现、心电图特点及处理标准（4）窦性心动过缓临床表现、心电图特点及处理标准2.室上性心律失常（1）房性期前收缩常见病因、心电图表现及治疗（2）心房颤动常见病因、临床表现、心电图特点及治疗（3）阵发性室上性心动过速常见病因、临床表现、心电图改变及治疗3.室性心律失常（1）阵发性室性心动过速常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（2）心室颤动常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3）室性期前收缩常见病因、心电图表现及治疗4.心脏传导阻滞（1）房室传导阻滞及室内传导阻滞常见病因及心电图表现心律失常知识讲座第2页心脏传导系统窦房结正常心电冲动起源结间束房室结希氏束左、右束支普肯耶氏纤维心电传导系统心律失常知识讲座第3页波形代表意义临床正常值P波心房肌去极电位改变≤0.11s，<0.25/0.20mV（肢/胸导联）P波形态Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6向上，aVR向下——PR间期心房开始去极到心室开始去极0.12-0.20sQRS波群心室肌去极全过程0.06-0.11sQRS振幅6个肢体导联≥0.5Mv,6个胸导联≥0.8mV不然为低电压ST段心室迟缓复级过程任何导联下移≤0.05mVV1-V2上移≤0.3mV，V3<0.5MvV4~V6上移≤0.1mVT波心室快速复级过程时电位改变振幅≥同导联R波1/10QT间期心室肌去极和复级全过程，长短与心率快慢相关0.32-0.44s心电图心律失常知识讲座第4页心律失常知识讲座第5页心律失常知识讲座第6页

心律失常是指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序异常。心律失常知识讲座第7页按发生时心率快慢分类快速心律失常迟缓性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常心律失常分类心律失常知识讲座第8页心律失常发生机制冲动形成异常

1、自律性增高

2、触发活动冲动传导异常

1、传导阻滞

2、折返（reentry）心律失常知识讲座第9页

折返机制（reentry）

折返是快速心律失常最常见发生机制，产生折返基本条件是传到异常：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导迟缓，先前阻滞通道再次激动心律失常知识讲座第10页冲动起源异常窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏异位心率自动异位心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞、房室阻滞（第一度、第二度、第三度）冲动传导异常生理性：干扰及房室分离房室间附加路径传导：各种类型预激综合征1、期前收缩：房性、交界性、室性2、阵发性心动过速：室上性、室性3、扑动和颤动：心房、心室心律失常分类心律失常知识讲座第11页心律失常治疗病因、病理治疗药品治疗电复律、除颤手术起搏器心律失常知识讲座第12页分类作用原理代表药品Ⅰ类阻断快速钠通道——

ⅠA类

ⅠB类

ⅠC类减慢动作电位0相上升速度（Vmax）,延长动作电位过程不减慢Vmax，缩短动作电位时程减慢

Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺美西律、苯妥英钠、利多卡因氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮Ⅱ类阻断β肾上腺素能受体美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔Ⅲ类阻断钾通道，延长复级胺碘酮、索他洛尔Ⅳ类阻断慢钙通道维拉帕米、地尔硫卓抗心律失常药品心律失常知识讲座第13页真题精练1．属于IC类抗心律失常药品是A．奎尼丁B．利多卡因C．普罗帕酮D．胺碘酮E．维拉帕米答案：C心律失常知识讲座第14页窦性心动过速

窦性心动过缓心率＞100次/分＜60次/分运动、激动、烟酒茶发烧、甲亢、贫血、休克、心衰、药品等健康人、运动员、睡眠低温、甲减、颅内疾患阻塞性黄疸、药品等针对病因及诱发原因β受体阻滞剂无症状者无需处理有症状者应用药品心脏起搏器

临床意义

处理对策第一节窦性心律失常心律失常知识讲座第15页

第一节窦性心律失常

病态窦房结综合征一、心电图表现：1、连续而显著窦性过缓2、窦性停搏与窦房阻滞3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存4、心动过缓—心动过速综合征二、治疗：1、无心动过缓相关症状者，随访观察。2、有症状者，应接收起搏器治疗。3、心动过缓—心动过速综合征者，起搏器治疗同时应用抗心律失常药品治疗。心律失常知识讲座第16页

房性期前收缩atrialprematurebeats是一个提早异位搏动，激动可起源于窦房结以外任何部位。（心房、房室交界、心室）房室交界区性期前收缩prematureaerioventricularjunctionalbeats室性期前收缩prematureventricuarbeats第二节期前收缩心律失常知识讲座第17页房性期前收缩房室交界区期前收缩室性期前收缩冲动起源窦房结以外心房房室交界区交界区以下部位常见病因1、60%正常人可有2、器质性心脏病，正常人可有正常人和各种心脏病患者ECG特点1、房早P’波提早出现，形态与窦性P波不一样；2、P’-R间期＞0.12S;3、QRS波大多与窦性心律相同；4、代偿间歇不完全1、提前发生QRS波，形态多与正常窦性QRS相同2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代偿间歇.1、提前QRS波群，宽大畸形，时限大多＞0.12秒2、T波与QRS波主波方向相反3、代偿间歇完全治疗普通无需治疗。症状显著者可予β受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪通常无需治疗1、去除病因和诱因2、症状显著者：胺碘酮、美西律、普罗帕酮心律失常知识讲座第18页室早房早交界性早搏室早心律失常知识讲座第19页真题精练2．判别室速与阵发性室上速最有力证据是A．QRS波群宽大畸形程度B．是否存在房室分离C．心室率快慢D．静脉应用普罗帕酮是否可终止E．对迷走神经刺激反应答案：E【解析】刺激迷走神经可减慢或终止室上性心动过速。心电生理检验对确立室速诊疗有主要价值。心律失常知识讲座第20页真题精练3．陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药品是A．慢心律B．普罗帕酮(心律平)C．奎尼丁D．β受体阻滞剂E．钙拮抗剂答案D【解析】急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药品是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药品是β受体阻滞剂(可降低心梗后猝死发生率)。(《内科学》第7版P295)心律失常知识讲座第21页第四节心动过速室上性心动过速心律失常知识讲座第22页窦性心动过速室上性心动过速室性心动过速病因运动、激动、烟酒茶发烧、甲亢、贫血、休克、心衰、药品等多见于无器质性心脏病者（折返机制为最常见发生机制）多见于各种器质性心脏病，最常见是冠心病，尤其是急性心肌梗塞心电图心率>100次/分符合窦性心率心电图特征①频率160-220次/分，节律规则；②QRS波形态与时限均正常（无室内差异性传导时）③P波可能无法识别。1、连续出现室早≥3个2、心室率100-250次/分3、QRS波形态畸形，时限大于0.12秒.4、房室分离5、心室夺获与室性融合波临床特点无显著症状心动过速突然发作与终止，连续时间长短不一可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥非连续性室速常无症状；连续性可伴显著血流动力学障碍与心肌缺血，出现低血压、少尿、晕厥治疗针对病因和去除诱发原因1、剌激迷走神经法2、射频消融已成为有效根治方法。3、药品：维拉帕米、普罗帕酮、腺苷、毛花甙丙、胺碘酮1、无血流动力学障碍者：利多卡因2、有血流动力学障碍者：电复律3、维拉帕米可用于“维拉帕米敏感室速’患者心律失常知识讲座第23页真题精练4．室性心动过速心电图诊疗最主要依据是A．QRS波群形态宽大畸形B．心室率l00～200次／分c．心室律稍微不规则D．心室夺获和室性融合波E．房室分离，房率>室率答案：D心律失常知识讲座第24页心律失常知识讲座第25页真题精练5．男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次／分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能诊疗是A．心房颤动B．窦性心动过速C．窦性期前收缩D．阵发性室性心动过速E.阵发性室上性心动过速答案：E【解析】阵发性室上性心动过速心电图表现为心率150-250次/分，节律规则；QRS波群形态与时限正常．发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；P波为逆行性。该患者症状与心电图表现均符合阵发性室上性心动过速。(《内科学》第7版Pl99)心律失常知识讲座第26页真题精练6．男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压120／70mmH9，心率180次／分，律齐，心音正常，无杂音。l分钟后心率降至80次／分，律齐。30秒后又回复至l80次／分最可能诊疗为A．窦性心动过速B．阵发性心房颤动c．阵发性室上性心动过速D．阵发性心房扑动E．第三度房室传导阻滞心律失常知识讲座第27页真题精练7．洋地黄中毒所致室性心动过速忌用A．利多卡因B．普罗帕酮C．苯妥英钠D．氯化钾E．直流电复律答案：E【解析】洋地黄中毒后应马上停药。单发性室性期前收缩：一度房室传导阻滞等停药后常自行消失。对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律普通禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及迟缓性心律失常者可用阿托品0.5-1.0mg皮下或静脉注射，普通不需安置暂时心脏起搏器。(《内科学》第7版Pl77)心律失常知识讲座第28页第五节心房颤动与心室颤动心律失常知识讲座第29页房颤室颤病因多见于器质性心脏病：风湿性心脏病、冠心病、高血压、甲状腺机能亢进性心脏病、心肌病等。缺血性心肌病延长QT间期药品、严重缺氧缺血、预激综合征并房颤。心电图1、P波消失，f波出现，350-600次/分2、心室率极不规则，100-160次/分。3、QRS波正常或增宽。波形、波幅、频率极不规则。无法识别QRS波群、ST段、T波临床表现1、心室率>150次/分，可致心绞痛、充血性心力衰竭。2、心排血量降低25%以上。3、易并发体循环栓塞。4、体征（三个不一）:第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌意识丧失、抽搐，快速呼吸停顿，甚至死亡。伴急性心肌梗死原发性室颤预后较佳治疗主动寻找发病疾病和诱发原因，做出对应处理。同心跳骤停心律失常知识讲座第30页真题精练8．心房颤动最常见于A．冠心病B．风心病二尖瓣狭窄C．高心病D．甲亢性心脏病E．缩窄性心包炎心律失常知识讲座第31页真题精练9．心室颤动电除颤应首选直流电A．150J非同时除颤B.200—300J同时除颤C．200—300J非同时除颤D．300J同时除颤E．300J非同时除颤心律失常知识讲座第32页真题精练10.慢性心房纤颤是指心房纤颤病史A．大于24小时B．大于48小时C．大于3天D．大于1个月E．大于3个月心律失常知识讲座第33页房颤治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA心律失常知识讲座第34页抗凝治疗房颤患者有较高栓塞发生率，应长久抗凝治疗普通主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警觉抗凝药品出血并发症心律失常知识讲座第35页真题精练11．阵发性房颤治疗标准是A．预防复发，发作时控制室率B．抗凝治疗，发作时控制室率C．抗凝治疗，发作时转复窦律D．转复窦律，发作时控制室率E．预防复发，发作时转复窦律心律失常知识讲座第36页真题精练12．强心甙治疗心房纤颤机制主要是A．缩短心房有效不应期B．减慢房室传导C．抑制窦房结D．直接抑制心房纤颤E．延长心房不应期心律失常知识讲座第37页真题精练13．心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间国际标准化率（INR)应控制在A．1．0～1．9B．2．0～3．0C．3．1～3．5D．3．6～4．0E．>4．0

心律失常知识讲座第38页预激合并房颤房颤经旁路前传轻易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA心律失常知识讲座第39页预激合并房颤禁用阻断房室结药品：洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等心律失常知识讲座第40页真题精练A．异搏定B．洋地黄C．阿托品D．利多卡因E．胺碘酮以下疾病时宜选择治疗药品为14．急性心肌梗死并发室性心动过速15．急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律16．预激综合征合并快速心房颤动14．答案D【解析】心肌梗死一旦发觉室性期前收缩或室性心动过速，马上用利多卡因50-100mg静脉注射，5-l0分钟重复一次，如室性心律失常重复可用胺碘酮。(《内科学》第7版P295)15．答案C【解析】加速性室性自主心律，也称为迟缓型室速，发生机制与自律性增加相关，心动过速开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮番控制心室节律。假如影响血流动力学，应用阿托品加紧窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常。(《内科学》第7版P205)16．答案E【解析】胺碘酮可延长房室旁路不应期，减慢旁路传导，减慢房颤患者心室率。(《内科学》第7版P201)心律失常知识讲座第41页第六节房室传导阻滞冲动从心房到心室传导常

第一度房室传导阻滞

第二度房室传导阻滞

第三度房室传导阻滞房室传导时间延长部分冲动受阻不能下传心室房室传导完全受阻心律失常知识讲座第42页

房室传导延长，PR间期＞0.20秒PR间期恒定不变，P波呈百分比脱落全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传心律失常知识讲座第43页治疗：第一度、第二度Ⅰ型房室传导阻滞：

无症状者无须治疗；第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞1、心室率显著迟缓，伴显著症状或血流动力学障碍，甚至Adams-strokes综合征发作者，予起搏治疗2、阿托品适合用于阻滞部位在房室结者3、异丙肾上腺素适合用于任何部位阻滞。心律失常知识讲座第44页真题精练A．暂时心脏起搏器植入B．肾上腺素C．直流电复律D．毛花苷丙(西地兰)E．阿托品以下各例治疗应首选17．男，45岁，风湿性心脏瓣膜病史20年，心房颤动5年。就诊时，心率l60次／分，心房颤动，血压100／70mmHg18．男，65岁，急性下壁心肌梗死第2天，心电监测示第二度I型房室传导阻滞，心室率50次／分，血压110／70mmHg19．男，50岁，不明原因晕厥，心电图示宽QRS波型心动过速，心室率l50次／分，血压60／45mmHg20．女，30岁，发烧3天，晕厥l次，心电图显示第三度房室传导阻滞，心室率40次／分答案：D、A、C、A心律失常知识讲座第45页真题精练17．【解析】风心病合并房颤治疗目标为控制心室率，争取回复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，可先静注毛花苷C。心房颤动症状取决于心室率快慢，慢时可无症状，快时可有心悸、胸闷、头晕、乏力及恶心呕吐，严重时可有昏厥、心绞痛和心功效不全等。快速性房颤需要治疗：①减慢心率：可用洋地黄，当洋地黄不能控制时可加普萘洛尔(心得安)。②复律可选取奎尼丁或乙胺碘呋酮口服，若无效可体外同时直流电复律。复律成功后，应选取奎尼丁或乙胺碘呋酮口服维持。(《内科学》第7版P308)18．【解析】第一度房室阻滞与第二度I型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。阿托品可提升房室阻滞心率。(《内科学》第7版P214)19．【解析】该患者考虑为室速或室颤，若无血流动力学障碍，首先静脉给利多卡因或普鲁卡因胺，若已影响血流动力学，首选直流电复律。(《内科学》第7版P208)20．【解析】对于第二度Ⅱ型和第三度房室传导阻滞，心率显著迟缓，伴有显著症状和血流动力学障碍，甚至Adams-strokes综合征发作者，应首选起搏器植入。该患者心室率40次/分，显著心动过缓，且有血流动力学障碍，应首选暂时心脏起搏器植入。(《内科学》第7版P213)心律失常知识讲座第46页总结-6种心律失常

房颤室上速预激综合征室速

特殊类型-[加速性室性自主律]房室传导阻滞AMI后心律失常心律失常知识讲座第47页房颤-病因正常人可发生心脏与肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如风心病发生在无心脏病中青年，孤立性房颤心律失常知识讲座第48页房颤-临床表现特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）临床症状轻重受心室率快慢影响

房颤时心排血量比正常降低25%以上心室律>150次/分可发生心绞痛、心衰房颤并发体循环栓塞危险性很大房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒心律失常知识讲座第49页房颤-心电图f波取代P波，频率300-600次/min心室律极不规则，通常100-160次/minQRS波群形态通常正常心律失常知识讲座第50页房颤-治疗（一）急性房颤首次发作+24-48小时内=急性房颤慢性房颤？治疗目标：减慢快速心室率（1）静脉注射II、IV类；必要时加用洋地黄（2）心衰与低血压者忌用II、IV类（3）合并WPW者禁用洋地黄、II、IV类，用III类（4）药复律无效者，用电复律心律失常知识讲座第51页房颤-治疗（二）慢性房颤1、阵发性同急性2、连续性药品复律+预防血栓电复律3、永久性慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性房颤。药品控制心室率，首选地高辛心律失常知识讲座第52页房颤-预防栓塞并发症1、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0INR2、不宜用华法林并无危险原因者，用阿司匹林2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，不然接收3周华法林治疗，转复后