非心脏手术患者围手术期心血管评估

非心脏手术患者围手术期心血管评定福建省心研所浦晓东福建省立医院

非心脏手术患者围手术期心血管评估第1页心血管医生临床上常碰到问题

患者非心脏手术

能否进行？手术安全性怎样？术前术后怎样用药？非心脏手术患者围手术期心血管评估第2页非心脏手术患者围手术期心血管评估第3页美国未来30年内，年纪>65岁人口将增加25％～30％，对应地该年纪段是外科手术数量最大人群。非心脏手术将从600万/年增加到1200万/年，期中1/4（主要是需进行腹腔、胸腔、血管和骨科手术者）与围手术期心血管致残和致死显著相关。流行病学非心脏手术患者围手术期心血管评估第4页术前会诊可能是患者近几年，甚至是第一次仔细心血管评定。并非全部患者非心脏手术前都需要进行评定和治疗，仅限于活动性心脏病患者：严重或不稳定心绞痛近期发生过心梗晚期心力衰竭严重心律失常和重度心瓣膜病患者普通评定非心脏手术患者围手术期心血管评估第5页对于年纪或已知患冠心病被列为高风险患者，假如没有症状，天天能运动30分钟，则不需要深入评定相反，对于一个久坐不动、无心血管病史但有提醒增加围手术期风险临床危险原因患者，应进行更全方面评定。非心脏手术患者围手术期心血管评估第6页评定心血管系统时必须考虑到患者全身健康情况，一些相关疾病（肺部疾患、糖尿病、肾功效损害、贫血等）常会加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化。非心脏手术患者围手术期心血管评估第7页急症外科手术术前评定应限于简单和紧急手术必要检验，如快速判断心血管生命征、容量状态、红细胞压积、电解质、尿液分析和心电图等。更全方面评定能够在外科手术后进行。非心脏手术患者围手术期心血管评估第8页围手术期心脏逐步评定法第一步判断非心脏手术紧急性。紧急手术马上送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险原因（IC）。择期手术术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以防止失血、机体失调和其它术后并发症可能混同非侵入性检验结果。非心脏手术患者围手术期心血管评估第9页第二步患者有没有活动性心脏病。假如有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常造成取消或推迟手术，直到心脏疾病得到确诊和适当治疗（IB）。许多上述患者需行冠脉造影评定深入治疗方案。对计划手术患者进行最大程度药品治疗是恰当。非心脏手术患者围手术期心血管评估第10页第三步患者进行是低风险手术吗？假如是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床手术等）可按计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风险手术相关致残率和致死率总数不到1％。非心脏手术患者围手术期心血管评估第11页第四步患者功效状态好否？有没有症状？功效状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70千克男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优异（>10），良好（7～10），中等（4～7），差（<4）。假如患者METs>=4，且无症状，可按计划手术（IB）。

非心脏手术患者围手术期心血管评估第12页第五步假如患者功效状态差，有症状或不清楚。可依据是否存在临床危险原因决定需否深入评定。无临床危险原因，可按计划手术（IB）。假如有1～2个临床危险原因或有3个以上危险原因需进行中等度危险手术（围手术期死亡率1％～5%）。用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理（

IIaB）。或考虑非侵入性检验（IIbB）。非心脏手术患者围手术期心血管评估第13页详细疾病评定

冠心病对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检主要目标是要明确

处于危险中心肌数量心肌缺血阈值大小，即发生缺血运动负荷量患者心室功效怎样患者是否得到最正确药品治疗非心脏手术患者围手术期心血管评估第14页

高血压许多研究发觉1级或2级高血压并不是围手术期心血管并发症独立危险原因确诊高血压患者，抗高血压药品在围手术期应继续使用β-受体阻滞剂尤其适合术前高血压治疗，能够降低术后房颤发生率，降低非心脏手术心血管并发症发病率和死亡率

非心脏手术患者围手术期心血管评估第15页3级高血压应权衡优化降压效果而推迟手术潜在益处与推迟手术风险有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高围手术期心脏和肾脏并发症发生率使用ACEI或ARB患者中更轻易出现低血压，可能与血容量下降相关，有提议术晨停用

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心衰

多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后不良相关。如有可能，必须找出心衰原因，可能提供关于围手术期心衰和死亡风险线索非心脏手术患者围手术期心血管评估第17页

心肌病

缺乏循证医学证据，应尽一切合理努力在手术前明确心肌病病因，以助于术中和术后静脉内输液处理。有心衰病史或体征患者，推荐术前应用二维彩超进行左室功效评定非心脏手术患者围手术期心血管评估第18页

瓣膜性心脏病严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为10%。假如有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重内科疾病不宜成人患者过渡性方法非心脏手术患者围手术期心血管评估第19页二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益

主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷非心脏手术患者围手术期心血管评估第20页

心律失常和传导阻滞近期更多动态心电图监测研究发觉无症状室性心律失常，包含成对室早和非连续性室速并不增加非心脏手术术后心脏并发症室性心律失常不论是单个室早、复杂性异位室早或非连续性室速，并不增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡危险，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学

非心脏手术患者围手术期心血管评估第21页房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在心脏问题，比如引发冠脉疾病患者心肌需氧量增加，造成心肌缺血；伴有旁路房颤其快速心律可能恶化为室颤完全性房室传导阻滞，如未发觉会增加手术危险，必须行永久或暂时经静脉起搏非心脏手术患者围手术期心血管评估第22页对装有起搏器患者评定明确起搏器类型反抗心动过缓起搏器是否有依赖明确起搏器程控调整和电池状态埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误放电，术后再将其恢复非心脏手术患者围手术期心血管评估第23页

围手术期治疗非心脏手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）是有益（I类推荐A级证据），以下：严重左主干狭窄稳定型心绞痛患者三支血管病变稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜0.50，或非侵入性检验证实心肌缺血）稳定型心绞痛患者高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高心梗急性ST抬高心梗非心脏手术患者围手术期心血管评估第24页

除上述患者，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值。

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抗血小板治疗过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能造成死亡支架内血栓风险（年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会）患者如不能耐受12个月噻酚吡啶治疗，应防止使用DES如可能在PCI后12个月内行外科手术，应考虑给予植入BMS或仅给予球囊扩张，而不是常规植入DES非心脏手术患者围手术期心血管评估第26页植入DES患者出院前医生就应该给予适当而充分指导，不应过早停用双重抗血小板治疗假如因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治疗，以预防晚期血栓形成选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷无须停用非心脏手术患者围手术期心血管评估第27页

围手术期β-受体阻滞剂治疗正在接收β-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或其它ACC/AHA指南I类推荐指征患者，假如进行外科手术应继续使用（IC）术前检验有缺血证据高危心脏风险患者，行血管外科手术应给予β-受体阻滞剂（IB）应用β-受体阻滞剂，有效心率控制目标值应最少＜65bpm

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围手术期他汀类治疗当前正在服用