压疮的评估及护理宣讲

压疮评定与护理

杨丽娜.08.10

压疮的评估及护理宣讲1/42我们目标是建立主动预防观念掌握预防办法熟悉压疮分期及各期护理关键点压疮的评估及护理宣讲2/42压疮定义

机体某一部位因长久过分受压，因为压力、剪切力或摩擦力而造成皮肤和深部组织溃疡。压疮的评估及护理宣讲3/42压疮发生原因1.力学原因：压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍压疮的评估及护理宣讲4/42原因1、力学原因三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力垂直压力局部组织受到连续垂直压力,当压力超出局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死压疮的评估及护理宣讲5/42原因1、力学原因（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力摩擦力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则轻易发生压疮。压疮的评估及护理宣讲6/42

1、力学原因（续）原因垂直压力剪切力摩擦力压疮的评估及护理宣讲7/422、皮肤受潮湿刺激原因皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外，更有化学刺激压疮的评估及护理宣讲8/42原因3、全身营养障碍营养不良是造成压疮发生内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪降低，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护，轻易引发血液循环障碍，出现压疮。压疮的评估及护理宣讲9/42压疮高发科室神经内科，脑外科，骨科，ICU，等共同危险原因压疮的评估及护理宣讲10/42牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不妥、松紧不适

昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱压疮的评估及护理宣讲11/42压疮好发部位1、仰卧位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部压疮的评估及护理宣讲12/422、侧卧位

膝关节内外侧

内外踝部髋部肋部肩峰耳部压疮的评估及护理宣讲13/42压疮的评估及护理宣讲14/42压疮的评估及护理宣讲15/42防止潮湿和浸渍误区1：使用爽身粉误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂误区3：使用烤灯压疮的评估及护理宣讲16/42营养不良既是压疮主要危险原因,又是压疮久治不愈主要原因。低蛋白血症是压疮发生独立危险原因高达82.86%患者血浆白蛋白低于正常。补充血浆、白蛋白。压疮的评估及护理宣讲17/42注意：使用便盆搬运患者上下床或送患者去做辅助检验时

压疮的评估及护理宣讲18/42重点1:翻身！全部高危人群都应更换体位。侧卧位角度传统：90°翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）压疮的评估及护理宣讲19/42重点2：1、皮肤评定时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生警觉迹象。2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者3、防止把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4、防止患者已出现压之不变白红斑骨隆突处受压。5、假如需要坐在床上，防止床头升起和懒散姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。压疮的评估及护理宣讲20/42发生压疮该怎么办？？压疮的评估及护理宣讲21/42压疮局部评定压疮部位，大小，分期，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有没有存在感染。周围皮肤情况，病人普通情况及基础疾病都需要做统计．

窦道（sinus）因为坏死形成开口于表面深在性盲管称为窦道，两端开口通道样坏死性缺损称为瘘管。

压疮的评估及护理宣讲22/42压疮分期可疑深部组织损伤Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期压疮的评估及护理宣讲23/42在骨隆突处皮肤出现压之不褪色局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有显著苍白改变，但其颜色可能和周围皮肤不一样。局部有红肿、痛、麻木感；压疮I期

Ⅰ期压疮剖面图和患者照片压疮的评估及护理宣讲24/42Ⅰ期压疮护理处理标准：

加强防护办法

解除局部受压

改进局部血运

去除危险原因加强营养摄入

防止压疮进展压疮的评估及护理宣讲25/42压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂充血性水疱或表浅溃疡。Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片压疮的评估及护理宣讲26/42二期压疮护理处理标准：预防水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破小水泡要降低摩擦,预防破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。湿性愈合！！压疮的评估及护理宣讲27/42压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉还未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；Ⅲ期压疮组织剖面图和患者照片压疮的评估及护理宣讲28/42三期压疮护理要尽可能保持局部清洁、干燥，降低渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌药品或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。压疮的评估及护理宣讲29/42压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周围、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。Ⅳ期压疮组织剖面图和患者照片压疮的评估及护理宣讲30/42四期压疮处理处理标准：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织生长

1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌生长。

2.感染疮面应定时作细菌培养及药品敏感试验。

3.对大面积深达骨骼压疮,应配合医生去除坏死组织,植皮修补缺损组织。

压疮的评估及护理宣讲31/42Ⅲ-Ⅳ期压疮敷料选取存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵依据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。压疮的评估及护理宣讲32/42不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。压疮的评估及护理宣讲33/42可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后依据各期特点采取对应治疗办法，同时采取减压办法，预防再次受压。压疮的评估及护理宣讲34/42发生压疮后果：1.增加患者痛苦。2.增加患者住院费用。3.延长患者住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。压疮发生前预防办法比发生之后外用治疗更为主要压疮的评估及护理宣讲35/42一、皮肤护理1、全方面检验皮肤2、按时给予患者翻身，防止局部连续受压3、用手后面来感觉柔软或发烧区域。发红区域不要按摩4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗5、沐浴时使用温水和中性肥皂6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂7、选择适当皮肤保护产品压疮的评估及护理宣讲36/42二、经常改变体位1、经常改变体位以降低骨隆突处压力。2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。3、防止直接压迫在骨隆突处。4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。压疮的评估及护理宣讲37/421、使用气垫床来降低压力（气垫床充气之后不可过饱过硬）2、依据患者身体情况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点3、使用枕头来防止膝部和足踝相互压迫4、保持床单平整5、穿衣服不要有粗大缝合处6、热水袋不要用于没有感觉身体部分三、使用设备来降低压力压疮的评估及护理宣讲38/42四、加强营养1、健康饮食以保持皮肤健康2、摄入水分充分3、营养健康教育4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口愈合压疮的评估及护理宣讲39/42氧气疗法：适用一次性保鲜袋（最好用2%戊二醛熏蒸消毒）固定于创面周围皮肤上，将氧气导管置入，调整氧流量6-8升/分，20分/次，于更换敷料前进行。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌生长，提升创面组织中供氧量，改进局部组织代谢。