医保知识及操作规范培训

医保知识及

操作规范培训汇报人：XXX时间：202X.XX.XXMedicalinsuranceknowledgeandpracticetraining目录医保知识介绍业务操作规范医保管理质量控制就医流程案例分析01.02.03.04.05.医保知识介绍Healthinsuranceknowledgeintroduction011、医保基金来源基本医保费。以上月缴费工资为基数，企业交8%，职工交2%。退休人员个人不缴费。大额医疗费救助金。每人每月4元。从个人账户金中扣缴。2、个人帐户上有多少钱？退休人员：单位分配个人养老金的4%医保知识介绍职工：个人缴2%缴费工资职工：单位分配0.8%、1%、1.5%缴费工资35岁以下：0.5%；35-45岁：1%；45岁以上：1.5%3、个人帐户金干什么用？支付普通门诊医疗费用支付门规和住院应由个自负的医疗费用4、什么是统筹基金？单位缴费中扣除划入个人帐户后剩余部分。市医保办集中统一调剂使用。主要用于支付住院和门规病人医疗费。医保知识介绍5、什么是大额补助金？每人每月4元市医保办集中统一调剂使用用于支付基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上部分6、医疗费用分类管理注：门规和住院病人医疗费分类管理，普通门诊病人医疗费用不分类管理直接进入统筹（甲类药品、部分诊疗项目）部分进入统筹（乙类药品、部分诊疗项目）不进入统筹（目录外药品、部分诊疗项目）医保知识介绍7、统筹基金支付哪些医疗费？直接进入统筹+部分进入统筹统筹基金按下列比例支付：起付线至10000元：职工85%；退休88%；建国前93%；10000元至最高支付限额：职工88%；退休91%；建国前96%社区卫生服务机构支付比例提高5个百分点；经市医保办批准，转外地就医者，统筹基金支付比例下降10个百分点；8、大额补助金支付哪些医疗费？统筹基金最高支付限额以上部分大额补助金按比例支付：各类人员均为90%医保知识介绍9、统筹基金起付线（起付标准）门规起付标准每年度支付1次社区卫生服务机构不设立起付线住院支付2次，但第2次只支付80%社区卫生服务机构只支付一次住院和门规的起付标准分别计算医保知识介绍10、统筹基金起付线（起付标准）起付线根据基金情况确定：现行标准：住院：一级医院400元；二级医院700元；三级医院1000元，社区卫生服务机构为一级医院的50%。门规病人统一为400元。精神病人不设门规起付标准。社区卫生服务机构不设门规起付线。医保知识介绍11、统筹基金和大额救助金最高支付限额基本医疗保险最高支付限额（封顶线）：进入统筹基金的总额度。2006年为67000元。大额救助最高支付限额：统筹基金最高支付限额以上部分。2006年为200000元。医保知识介绍12、医疗保险三大目录药品目录诊疗项目目录（含一次材料）医疗服务设施目录A.药品目录甲类药品：可直接进入统筹，由统筹基金和个人按比例支付；乙类药品：需个人先支付部分费用5%（23种）、15%，其余部分再进入统筹，由统筹基金和个人按比例支付；目录外药品：则完全由个人支付，统筹基金不予支付。限制类药品：是限定病种或具备一定症状或体征的病人使用的药品。特征：符合限制条件，此类药品按目录内药品结算，否则按目录外药品结算。医保知识介绍B.诊疗项目目录包括各种检查、化验、放射、治疗、手术、一次性卫生材料等医疗服务项目。与药品相同分3类管理：全部进入统筹、部分进入统筹、全部个人自负；C.服务设施目录包括床位费、监护病房费、生活类服务项目。分3类管理：全部进入统筹（床位费二级医院15元）、部分进入统筹、全部个人自负；医保知识介绍13、医保基金结算办法个人帐户金：参保人划卡消费，每月由定点医院向市医保办申请结算。统筹基金：参保人住院治疗或门规诊疗时，按医保政策，参保人只需向医院交纳个人应付的医疗费部分；应由统筹基金支付的部分先由医院垫付，每月向市医保办申请结算。14、住院费用结算办法住院费用实行平均定额结算，超过部分由各定点医院自行承担。2006年保险年度住院病人人均结算定额标准为6000元。医保知识介绍15、统筹基金结算办法医保办支付门诊帐户金的90%，10%作为质量保证金；支付门规病人费用90%，10%作为质量保证金；支付结算定额标准内的费用90%，10%作为质量保证金，超过定额标准以上部分不予支付。全年质量检查考核累计得分大于90分，则全额兑现质保金全年累计得分小于90分，则按实际得分兑现质保金。若发现单项严重违规，则将违规金额同比例放大后直接从质保金中扣除。（若医院每年质保金500万元，若质量检查考核得分为80分，按实际得分比例兑现质保金，则医院将被扣100万元）医保知识介绍16、补充医疗保险支付范围人员范围：人力资源处核定的、需要门规和住院治疗的参保人，包括在医院和外院；项目费用范围：按市基本医疗保险规定结算后属个自付和自费用部分；最高封顶线：在济南市大额支付封顶线之上增加50000元；17、支付比例职工：50%；退休人员：60%；建国前参加工作的退休人员：70%；职工：10%；退休人员：15%；建国前参加工作的退休人员：20%；医保知识介绍18、医保一次过渡金总公司为每名职工和退休人员注入一个月的缴费工资或养老金；以后参加工作或调入者不享受。过渡金以“医卡通”形式发给职工和退休人员过渡金支付按医保和补充保险结算后个人自付部分。19、原帐户金使用4月1日前发生的符合规定的医疗费用，按原制度执行，可使用帐户金。参保后，原帐户金不作废，按医保和补充保险制度报销后的个人自付部分，可由原帐户金支付。医保知识介绍20、新旧制度更替4月1日住院处将身份改为“医保”，此后按医保病人处理；4月1日零时前必须为在住院病人办理一次中间结算手续；各病区必须在4月1日前通知住院病人，于4月1日后按老制度到住院处办理结算，同时让病人重新交纳医保住院押金；各病区必须通知住院病人在4月1日后持医保卡到住院院处办理医保住院手续；各病区必须在3月30日前将办理中间结算手续的住院病人的下列信息报住院处；病人姓名、门诊科室科室、门诊确诊医生、入院科室、门急诊诊断；医保知识介绍下列住院病人不需办理中间结算手续：医保病人；全费病人；离休病人；二等乙级以上伤残军人；不跨医保交割时点人；4月1日前发生的医疗费用报销时间截止到2007年6月30日。医保知识介绍21、老帐户卡、医卡通、医保卡资金的使用普通门诊：使用顺序：老帐户卡－医卡通－医保卡—现金；门规和住院：使用顺序：按医保程序结算—个人自负部分—老帐户卡—医卡通—医保卡—现金；老帐户卡：使用期限为2年，若仍有余额将资金转移至医卡通；医卡通：永不作废，用完后可充值；22、其它说明离休人员、不二等乙级以上的伤残军人参加医疗保险，医疗费用按原渠道解决。4月1日起，将二等乙级以上的伤残军人纳入离休帐户管理医保知识介绍业务操作规范Businessoperationspecification021、普通门诊管理定点医院：可以在济南市指定的所有定点医院范围内自主选择医院；定点药店：可以持定点医院的处方到定点药店购药，定点医院不得干涉。门诊病历记录要完整、准确。开处方时要向参保人讲明药品所属类别及自付比例：甲类、乙类、目录外。处方可以外配。医疗费用医保卡帐户支付（不报销）。参保人普通门诊就医：业务操作规范2、急诊管理急症留观期间费用必须按“急症留观”处理若急症病人在门诊发生的费用未按“急症留观“结算，市医保办不予报销，急诊费用只能由个人自付，或由责任人与病人协商处理。若重复挂号，门急诊转住院后，结算系统只自动将最后一次挂号后发生的急诊费用与住院费用合并计算。参保人急诊留观期间不得重复挂号业务操作规范3、门诊规定病种的申办单位参保后的次月起开始受理；按规定程序，由参保人和其所在单位向市医保办申报，市医保办组织医学专家检查核准后，发给《门诊规定病种医疗证》。一个参保人可以同时申请多种门规病种。4、门诊规定病种鉴定市医保办每季度组织鉴定一次；每种疾病的鉴定费用一般为200－300元；鉴定费用由个人负担，不得使用医保卡；业务操作规范5、门规病人实行定点医疗制度门规参保人在定点医院范围内只能指定一所综合医院和专科医院；若指定社区卫生服务机构的同时可以另加一所定点医院，但病历保存在社区；指定的医疗机构一个保险年度内不得变更；6、门规病人选定点医院技巧就近原则－－方便就医经济原则－－补充保险、社区平衡原则－－方便、经济、技术业务操作规范7、门规病种统筹基金只支付门规病种范围内的医疗费，支付比例视同住院。门规病种以外的其他疾病的门诊费用由个人负担。定点医院应对门规病人的病历、处方统一集中管理，并据实提供检查治疗的明细清单。若参保人同时指定社区卫生机构和定点医院，病历保存在社区机构。门规病人需要到定点医院门规就医时，社区卫生服务机构应将门规病历等资料提供给参保人，不得以任何理由拒绝业务操作规范门规病种实行动态管理，医保机构定期进行检查，若经专家认定已基本痊愈的，将收回《门规医疗证》，停止其享受门规医疗保险待遇。门规病历集中在门诊挂号室管理，初次办理门规病历时，本人必须持近照一张，《门规证》到自己指定的门规定点医院自己购买一套专用门规病历和处方。门规病历管理部门应该将门规病种写入门规专用病历的封2页面。门规病人挂号时，应同时出具《门规证》和医保卡，挂号室留存《门规证》，将门规病历交给病人。待就医结束，病人交还病历，医院退还其《门规证》。门规接诊医生在门规病历上只能记录门规病种范围内的病情及检查治疗情况。业务操作规范门规专用处方也只能用于门规病种范围内的药品。门规病人同时诊疗其它疾病时，医生要在一般病历上记录病情及诊疗经过，并开具普通门诊处方，按一般门诊参保人对待。门规接诊医生要将其检查、化验结果单完整地贴于病历后附页中。严格控制门规病人用药量，一次不得超过15天，间隔时间不得少于15天。严格控制门规病人使用药品种类，同类药品不得同时使用。严禁将治疗门规以外疾病的项目纳入门规治疗范围从而套取医保基金。门规病人一经结算，医保系统不允许退费。医生用药或检查时，必须向其说明费用自负情况，病人同意后方可处方。业务操作规范8、住院管理严格入院标准，办理入院须持医保卡；丢失及补卡期间需住院的，必须到市医保办办理住院备案手续，按医保病人进行管理。未备案的，按全费病人处理。参保人补卡后，在定点医院做住院补登记。参保人出院时无卡，医疗费先由个人全额垫付，等补卡后，到定点医院做补结算。医保卡识别：入院时系统自动识别，住院期间需要住院结算人员于每月5日前将住院者的身份证号码录入系统中，系统可识别。（防止入院时医保卡正常，住院期间变化）若医保卡不可用，则按全额收取住院押金，出院结算时参保人医保卡出现“灰名单”，则按全费病人结算，事后由参保人与市医保办协商报销事宜。业务操作规范医院各个诊疗环节应核对参保人的医保卡；参保人住院期间，随身携带医保卡医院必须向参保人提供每日费用清单；收取住院病人押金额度控制在40%以内；使用乙类药品及统筹基金支付部分费用的诊疗项目和服务设施费用时，应提前告知参保人；使用目录外项目费用时，应事先征得参保人同意，并签订《目录外项目自费协议书》后方可使用；违反上述规定，参保人有权拒付医疗费。业务操作规范参保人住院期间若需外出检查和治疗，需先填写《外出检查、治疗申请》，由参保人家属报市医保审核批准后方可。外出检查治疗费用由参保人垫付，参保人回院后，及时将发票交住院结算部门，并作为住院押金对待。定点医院将在外院进行的检查治疗费用录入到医保系统中，在出院结算时一并结算。参保人住院期间严禁外出购药和本院门诊购药。出院带药：病愈一般不予带药；确需带药的，不得超过7天量。业务操作规范9、市内转院：可向xx市医保定点医院转院，但需填写《参保人转外就医审批表》和《出院基本信息录入表》，经医院有关部门批准后方可。医生必须在24小时内完成后交住院处，并且必须在“治疗结果”一栏中填写“转院”，否则会给参保人造成经济损失。转往本地医保定点医院，不需经市医保办批准。转院后住院处必须在48小时内办理完转院结算手续；若超过48小时，转入医院无法按转院办理入院手续，只能按新入院对待。会增加病人的经济负担。业务操作规范转院后应补齐不同级别医院的起付线实际差额和固定差额。起付线实际差额：指转出医院发生的医疗费不足本院起付线标准部分；起付线固定差额：指转入医院与转出医院起付线间的差额部分。急症病人应先按急症留观处理，当病人转入住院时，留观期间的费用与住院费用一并结算。否则按门诊结算。参保人急症留观转住院：业务操作规范出院结算：对符合出院条件的参保人，应及时办理出院手续。医生应在3日内将《出院基本信息录入表》报住院处，住院处必须在7日内办理完结算手续。特例：保险年度交替时，在交替时点必须完成结算，否则将视同下年度出院。增加病人的起付线。民事责任范围的参保人住院：因民事责任导致参保人伤病住院，应按全费病人处理，待参保人出院后由其所在单位经办人员到市医保办协商报销事宜。宫外孕结算办法：所有参保人因宫外孕发生的住院费用全部现金结算。业务操作规范参保人因同一种疾病、在同一个医院、15日内一般不得重复住院。特殊情况应经市医保办批准。若本次参保人确需入院，但与上次住院间隔时间小于15天，若是同一种疾病，需由病人家属持上次住院《出院记录》、本次《入院证》市医保办办理审批手续。急诊病人可先入院－报批同步进行。二级以下医院无权将病人转往xx市以外的医院异地转诊发生的医疗费完全由个人垫付，事后持规定资料到市医保办报销。在外地医院发生的医疗费的起付标准，与本地相同，若无法认定医院的级别，按二级医院对待。10、异地转诊：业务操作规范11、医保卡管理参保人就医应主动出示医保卡，各接诊环节（包括门诊、急诊、住院）均需验证其医保卡的真实性，防止冒名就医。12、病历管理准确完整记录门诊、门规、住院病历病历记录内容――检查、化验报告结果――收费三者要完全符合，缺一不可。临床用药、检查、治疗与疾病诊断及病种记录应完全相符。业务操作规范医保管理质量控制Qualitycontrolofmedicalinsurancemanagement031、大型设备（CT）使用控制单独登记，阳性率≥55%。医生在开具CT等大型检查单时，一定要在申请单上明确注明“医保”字样。严格掌握出入院标准分解住院：同一种疾病在15日内二次住院挂名住院：只办理住院手续，而病人并未实际住院，或病情较轻，未保证全天候在医院住院者二级医院转院率≤1.5%2、入、住、转院控制医保管理质量控制3、药品控制医保药品备药率：西药≥75%；成药≥55%

药品费占总费用比例≤55%参保人使用目录内药品费用占总药品费用的比率≥85%门诊处方量：急性病3――7天；慢性病7――15天（间隔）禁止门规以外的药品及其他费用纳入门规结算严格控制门规病人药品使用种类，同类药品不得重复使用出院带药一般不得超过7天量。医保管理质量控制4、参保人费用控制目录外项目费用占总费用比例≤15%。参保人个人总负担比例≤35（包括目录外费用）医保管理质量控制就医流程Theseprocedures04011、普通门诊就医流程全费挂号－门诊号－门诊医生站－交费－检查化验－诊室－门诊医生站电子处方－交费－取药第一方案：老帐户有钱就医流程0201医保卡挂号－（医卡通）－门诊医生站（医卡通）检查化验交费－检查化验－门诊医生站电子处方－（医卡通）药房交费、取药－医保卡－收费处结算返款－出院第二方案：老帐户没钱，医卡通有钱就医流程（医卡通）挂号－（医卡通）－门诊医生站－（医卡通）检查化验交费－检查化验－门诊医生站电子处方－（医卡通）药房交费、取药－出院02012、门规就医流程医保卡挂号－（医卡通）－门诊医生站（医卡通）检查化验交费－检查化验－门诊医生站电子处方（不再书写纸质处方）－（医卡通）药房交费、取药－医保卡－收费处结算返款－出院唯一方案：无论老帐户、医卡通、医保卡是否有钱就医流程3、门规病种就医流程门规范围外的项目费用，须到另一条挂号信息下录入。注意事项：就医流程门规病种挂号后，医生站系统会显示两条挂号信息，其中一条带有“TS”标识。医生打开带有“TS”标识的挂号信息，只允许录入门规范围内的项目费用。015、住院就医流程医保卡办理入院－选择［急诊转住院］、［普通住院］、［市内转院］类别－收取押金－HIS中记录相应费用－出院时选择［治愈］、［好转］、［未愈］、［死