慢性肾功能衰竭专家讲座

慢性肾功效衰竭山西医科大学晋中学院朱建宁慢性肾功能衰竭第1页学习目标简述慢性肾功效衰竭病因。说出肾功效不全分期。说出慢性肾功效衰竭治疗。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第2页慢性肾功效衰竭（chronicrenalfailureCRE）是发生在各种根底慢性肾脏疾病基础上，肾单位严重受损，迟缓出现肾功效减退而至不可逆转肾衰。临床主要表现为肾功效减退、代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以致于不能维持机体内环境稳定。慢性肾功能衰竭第3页病因在我国慢性肾小球肾炎是引发慢性肾功效衰竭最常见病因，其次为小管间质性肾炎，如慢性肾盂肾炎等。继发性肾脏病中，糖尿病肾病较常见，近年来呈显著上升趋势。高血压肾损害亦较多见。还有遗传性肾炎（多囊肾、Alport`s综合征）、系统性疾病（系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎）、肾毒性物质、妊娠中毒症、恶性肿瘤等。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第4页肾功效不全分期

依据肾功效损害程度，慢性肾功效衰竭普通可分为4期：肾功效不全代偿期肾功效不全失代偿期肾功效衰竭尿毒症山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第5页发病机理CRF进行性恶化机理尿毒症发病机理山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第6页CRF进行性恶化机理

肾实质降低与健存肾单位血液动力学改变肾小球通透性改变脂质代谢紊乱肾小管高代谢山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第7页肾实质降低与健存肾单位

血液动力学改变肾实质降低后，剩下肾单位肾小球血液动力学发生改变，表现为肾小球内高压、肾小球高灌注和肾小球高滤过（肾小球三高状态），是CRF病情不停恶化主要机理。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第8页肾小球通透性改变肾小球基底膜（GBM）通透性改变亦是慢性肾功效衰竭发生发展主要机理之一。肾小球GBM通透性改变，致尿蛋白排量显著增加，从而造成三方面改变：①系膜受损：系膜细胞负荷过重，受损并增殖，进而系膜基质增生膨胀，造成肾小球硬化。②肾小球上皮肤细胞受损：肾小球上皮细胞空泡变性，足突触融合。③小管间质损害经过炎性细胞及生物活性因子等作用，最终造成间质纤维化及肾小管萎缩。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第9页脂质代谢紊乱近年经试验室和临床观察，都发觉高脂血症加速肾小球硬化，极低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）能与GBM多价阴离子糖胺聚糖结合，使GBM上负电荷降低，损害小球滤过膜电荷屏障，使大分子物质进入系膜区通透性增高。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第10页肾小管高代谢

肾小管高代谢引发肾单位内氧自由基生成增多，而氧自由基去除剂生成降低，引发脂质过氧化作用深入增强，致细胞和组织损伤，肾单位损害进行性加重。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第11页

尿毒症发病机理

尿毒症症状与水、电解质和酸碱平衡失调、尿毒症毒素（大、中、小分子毒性物质）及肾内泌功效障碍（不能产生促红细胞生成素、骨化三醇等）等相关。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第12页临床表现水电解质失衡酸碱平衡紊乱各系统症状山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第13页水电解质失衡1

水CRF病人，既可出现脱水，亦可出现水潴留。钠CRF时，肾小球滤过率和肾小管重吸收功效均下降，二者在CRF早期建立了一个暂时平衡，使血钠水平在一定时间内仍能保持在正常范围。CRF早期，普通可不出现高钾血症，因远端肾小管和结肠在醛固酮等原因作用下，钾排泄增加。伴随CRF进展，肾调整钾代谢能力显著降低，在内源性和外源性钾负荷增加情况下，难以维持钾代谢平衡。在尿毒症终末期，尤其是少尿或无尿时，易于出现高钾血症。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第14页水电解质失衡2磷在GFR约20ml/min时，每日尿排泄磷与肠吸收磷大致相等。CRF当肾功效深入减退，GFR＜20ml/min时，肾排磷降低，磷酸盐潴留致高磷血症。钙CRF时，低钙血症较常见，其主要原因有：①高磷血症；②维生素D代谢改变；CRF时调整活性VitD3[1,25(OH)2D3]生成1α-羟化酶缺乏，致肠道及肾钙重吸收降低；③PTH对骨钙动员有抵抗作用；④病人厌食、呕吐等，致钙摄入不足。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第15页酸碱平衡紊乱GFR下降至20ml/min时，人体可出现轻度代谢性酸中毒，表现为血浆中HCO3-浓度下降，当肾功效深入损害，尿排泄H+降低，酸中毒深入加重。酸中毒产生主要原因为：①酸性代谢产物潴留；②肾小管重吸收碳酸氢盐能力显著降低；③肾小管泌氢功效受损害；④肾小管制造铵能力下降。轻度代谢性酸中毒，临床可无显著症状。中度以上酸中毒（二氧化碳总量＜15mmol/L）临床症状显著，表现为呼吸加深加紧，呈kussmaul呼吸，食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，疲乏无力，头痛，燥动不安等。严重酸中毒时可出现神志障碍，昏迷，心肌收缩力减弱，出现心力衰竭，血管扩张，血压下降。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第16页各系统症状

消化系统心血管系统：呼吸系统血液系统神经、肌肉系统皮肤症状代谢内分泌失调山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第17页消化系统最早表现为食欲不振，厌食，继则出现恶心，呕吐等，口中有尿味，口腔、食道、胃、十二指肠、结肠黏膜可有充血、水肿炎症、溃疡、出血，严重时可出现消化道梗阻、穿孔、大出血。胰腺可见腺泡扩张，胰腺管周围纤维化，急性胰腺炎亦非少见。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第18页心血管系统心血管疾病所致心力衰竭是CRF患者最常见死因。详细可表现为高血压和左心室扩大，动脉粥样硬化，心包炎及心包压塞，心力衰竭，心律失常等。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第19页呼吸系统

可有呼吸困难，呼吸深长，体液过多可引发肺水肿，尿毒症时尿毒症毒素可引发尿毒症肺，胸片可见肺门两侧出现对称性蝴蝶状阴影。部分患者还可出现胸膜腔炎症。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第20页血液系统贫血是其最常见表现，普通为正细胞正常色素性贫血，其原因主要是肾脏产生促红细胞生成素降低，另与铁、叶酸等营养物质缺乏、慢性失血、尿毒症毒素对骨髓抑制等原因亦相关系。患者常有出血倾向，表现为皮肤黏膜出血，鼻衄，消化道出血，女性可有月经过多。其原因主要与血小板第3因子活性下降，血小板聚集粘附能力异常相关山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第21页神经、肌肉系统失眼、注意力不集中，疲乏是CRF患者常见早期症状，继之可出现记忆力减退、性格改变、抑郁，神经肌肉兴奋性增加，表现为肌肉颤动，痉挛，呃逆等。严重时可有精神异常，对外界反应冷淡、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等，并常有周围神经病变，表现为肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感，不宁腿综合征，肌肉无力，感觉障碍，呈手套或袜套样感觉缺失。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第22页皮肤症状皮肤瘙痒难耐，可能与继发性甲状旁腺亢进相关。皮肤萎黄，皮肤干燥脱屑无光泽，弹性差，有轻度浮肿，颜面、躯干皮肤可有尿素霜，称为尿毒症面容。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第23页代谢CRF病人脂肪代谢异常，出现高脂血症，其特点极低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）中甘油三酯含量增加，而高密度脂蛋白（HDL）所含胆固醇降低。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第24页内分泌失调CRF时，内分泌功效紊乱，表现为：①促红细胞生成素降低造成贫血，1，25（OH）2VD3缺乏造成肾性骨病；②胰岛素、胰升血糖素、甲状旁腺激素等在肾脏降解减弱，使其作用延长；③出现一些激素活性抑制因子；④靶组织反抗某种激素作用。病人常有甲状腺功效及性腺功效减退表现。如低体温，男性性功效低下、睾丸缩小、阳萎、早泄，女性雌激素水平低下，性欲减退，闭经，不孕等。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第25页诊断有慢性肾病史，出现上述CRF症状，及时进行肾功效相关检验出现异常，诊疗可成立。CRF应与急性肾功效衰竭（ARF）判别ARF常有急性肾损害原因，如应用肾毒性药品，心力衰竭，脱水等，双肾形态检验（B超），ARF双肾通常无缩小，而CRF双肾多显著缩小，呈固缩肾。对CRF病人，经过病史调查和必要试验室检验，应尽可能对原发根底病作出诊疗。然而有时是很困难。对进入CRF晚期者，肾活检应慎重（狼疮性肾炎除外）。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第26页治疗CRF治疗应遵照以下标准：尽可能防止对残余肾功效不良影响原因。纠正可逆转原因，尽可能延缓CRF进展速度。尽可能防止出现多器官损害。尽可能减轻尿毒综合征症状。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第27页尽可能防止对残余肾功效

不良影响原因CRF患者可由肾实质疾病以外一些原因造成肾功效恶化，如能及时纠正这些加重肾功效损害原因，肾功效恶化情况可望纠正。这些原因称为“可逆原因”，预防和纠正这些可逆原因对延缓CRF进展是十分主要。CRF可逆性原因

1、急性感染、败血症5、高凝/高粘滞状态2、高血压6、水、电解质紊乱3、大出血、大手术、血容量不足7、尿路感染4、肾毒性药品或化学物质中毒8、妊娠

山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第28页尽可能延缓CRF进展速度。

控制高血压限制蛋白摄入磷限制控制高血脂降低肾小球硬化山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第29页尽可能防止出现多器官损害纠正酸中毒代谢性酸中毒可影响心脏功效，并可致骨软化。所以应适度补充弱碱性药品。补钙CRF病人常有低钙血症，引发甲状旁腺功效亢进，肾性骨病发生，故补充钙剂和维生素D3是十分必要。钙补充应以血磷水平降至正常范围为度，以防止过分补钙致高钙血症及磷酸钙在软组织中沉积。增加饮食中纤维成份摄入，可降低血胆固醇，改进糖耐量，还可缓解便秘，降低结肠肿瘤发生率。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第30页尽可能减轻尿毒综合征症状1贫血可给予促红细胞生成素，并给予铁剂及叶酸等治疗，重度贫血时，可输注新鲜血液，以改进症状。胃肠道症状主要因为BUN水平过高所致，可行透析治疗，排除过多BUN，亦可使用中药大黄等，可在一定程度上降低BUN。另对频繁恶心呕吐者，可应用胃复安等。纠正水、电解质紊乱水钠平衡主要经过饮食控制调整，每日入水量，应补足前一日尿量，并再补充500ml左右。在尿毒症患者，若出现低钠血症，也不宜过快补充高渗钠，以防脑神经脱髓鞘病变。高钾血症可用降血钾树脂、葡萄糖酸钙静脉注射或用高糖胰岛素静脉注射，同时应纠正酸中毒，还可经过紧急透析治疗。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第31页尽可能减轻尿毒综合征症状2皮肤搔痒严格限制蛋白质、磷摄入可减轻搔痒，必要时可于皮肤搔痒处涂沫激素霜剂或口服盐酸苯海拉明。神经、肌肉症状部分病人可有不安腿综合征及肌肉痉挛，应用硫酸奎宁可能有效。对抽搐癫痫发作病人可给予安定注射有效，亦可用长期有效抗癫痫药品（苯妥英钠等）以防再发。其它主动预防和控治各种感染，保持口腔、皮肤、阴部及室内卫生，预防呼吸道、皮肤、尿路感染。可用中药党参、白术、云苓、黄芪、防风、当归、冬虫夏草等，可增强病人免疫力，降低感染机会。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第32页透析疗法病人经上述保守治疗无效时，应及时进行肾脏替换疗法，血液透析或腹膜透析。当前多主张当肌酐去除率为10ml/min左右时，即可开始透析治疗。经透析可延长患者生命，有可逆性加重原因CRF经透析治疗可度过危险期，透析还可为肾移植作术前准备及移植失败后安全确保。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第33页肾移植当前肾移植是治疗CRF最有效、最有前途方法。可使患者恢复正常肾功效（代谢及内分泌功效），移植肾可由尸体或亲属供肾，亲属肾移植效果很好，肾移植需长久使用免疫抑制剂，以防排异反应。移植肾后1年存活率约为85%，5年存活率约为60%，HLA配型佳者移植肾存活时间长。山西医科大学晋中学院慢性肾功能衰竭第34页病案分析患者女，26岁，因精神恍惚、胡言乱语1天急诊入院。既往有面部皮疹及全身关节疼痛史。查体：T37.8℃，神志含糊，颈软无抵抗，贫血貌，自动体位，呼吸深大，双肺（—），心率86次/分，律齐，无杂音，肝、脾未及，肾