异位妊娠的诊治干预和补救措施专家讲座

异位妊娠

诊治、干预及补救办法

上海天伦医院卢侠主任医师异位妊娠的诊治干预和补救措施第1页异位妊娠诊治、干预及补救办法异位妊娠(ectopicpregnancy)是指受精卵种植在正常子宫体腔内后壁、前壁或侧壁正常受精卵种植部位以外其它子宫部位和宫外妊娠。宫外孕(extrauterinepregnancy)是指受精卵种植在子宫以外部位妊娠。输卵管妊娠(tubalpregnancy)是指受精卵种植在输卵管内妊娠。异位妊娠的诊治干预和补救措施第2页异位妊娠诊治、干预及补救办法连续性异位妊娠（persistentectopicpregnancy）对输卵管妊娠行保守性手术，若术中未完全去除胚囊，或残留有存活滋养细胞而继续生长，致术后β-HCG不降或反而上升，称为连续性异位妊娠。重复性异位妊娠首次异位妊娠后，再次发生异位妊娠异位妊娠的诊治干预和补救措施第3页异位妊娠诊治、干预及补救办法异位妊娠常见部位输卵管妊娠:占90%以上,输卵管妊娠依据其发生部位又可分为间质部妊娠、峡部妊娠、壶腹部妊娠和伞部妊娠四种异位妊娠的诊治干预和补救措施第4页异位妊娠诊治、干预及补救办法特殊类型异位妊娠输卵管残端妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫内、宫外复合妊娠腹膜外妊娠阴道妊娠子宫肌层妊娠辅助生育技术后异位妊娠重复性异位妊娠连续性异位妊娠异位妊娠中滋养细胞疾病异位妊娠的诊治干预和补救措施第5页异位妊娠诊治、干预及补救办法其它罕见异位妊娠子宫憩室妊娠子宫小囊妊娠子宫角妊娠残角或双角子宫一角妊娠子宫切除后异位妊娠腹膜后妊娠剖宫产后子宫瘢痕处妊娠多胎异位妊娠及异位多胎妊娠其它：如肝妊娠、脾妊娠等异位妊娠的诊治干预和补救措施第6页异位妊娠诊治、干预及补救办法复习异位妊娠症状

停经多为6-8周。20-30%无停经史。腹痛阴道流血晕厥与休克腹部包块异位妊娠的诊治干预和补救措施第7页异位妊娠诊治、干预及补救办法复习异位妊娠体征

普通情况贫血貌；休克征；体温腹部检验伪腹膜炎征；移动性浊音；可有包块盆腔检验后穹隆饱满或/及触痛；宫颈举痛或摇摆痛；子宫漂浮感；附件区包块异位妊娠的诊治干预和补救措施第8页异位妊娠诊治、干预及补救办法复习异位妊娠诊疗

β-HCG测定超声检验后穹窿穿刺腹腔镜检验子宫内膜病理检验异位妊娠的诊治干预和补救措施第9页异位妊娠诊治、干预及补救办法异位妊娠判别诊疗

与异常妊娠疾病判别

宫内妊娠流产，葡萄胎，绒毛膜上皮癌与停经、腹痛疾病判别

早孕合并黄体破裂，宫角妊娠，不全流产，难免流产，感染性流产与腹痛疾病判别

黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，卵泡囊肿破裂，急性输卵管炎（含出血性输卵管炎），经血逆流，急性盆腔炎，痛经，急性阑尾炎，急性胃肠炎与盆腔包块疾病判别

卵巢囊肿，子宫肌瘤异位妊娠的诊治干预和补救措施第10页异位妊娠诊治、干预及补救办法腹腔镜检验术诊疗输卵管妊娠时机

当疑为未破裂输卵管妊娠而没有明确腹腔内出血体征时，腹腔镜检验术是有帮助。假如病人情况稳定，腹腔镜检验可推迟在首次ß-HCG放免测定后48h进行，方便随访ß-HCG滴度。这段时间ß-HCG增加少于66%病人，异位妊娠发生率高，应亲密随访；假如诊疗性刮宫术没有发觉妊娠产物，就有腹腔镜检验指征。诊疗性腹腔镜检验显著缩短了诊疗所需时间，增加了显像范围，所以降低了输卵管妊娠临床误诊，使之低于4%。异位妊娠的诊治干预和补救措施第11页异位妊娠诊治、干预及补救办法期待疗法

期待疗法是指对部分低危输卵管妊娠患者不进行任何特殊医疗伎俩干预，只亲密动态地观察症状、体征、血ß-HCG水平、血孕酮水平、B超等改变，以等候其自然痊愈。宫内妊娠自然淘汰率约占受孕数75%，其中80%以上受精卵或胚胎在自然凋亡过程中无临床症状。因为输卵管内膜条件和肌壁血供远不如子宫，输卵管妊娠时胚胎着床部位不良，孕早期有更多胚胎可因血供营养和激素支持不足而死亡，没有任何症状或症状轻微而自然吸收、消失。部分未破裂输卵管妊娠也可能经历这一转归过程，不出现显著临床表现而自行痊愈。异位妊娠的诊治干预和补救措施第12页异位妊娠诊治、干预及补救办法药品治疗选择条件1.输卵管妊娠未破裂型或早期流产型，无显著腹痛和腹腔内出血征象，生命体征稳定。2.妊娠包块平均直径<4cm（甚至<5cm），（最好）无心管搏动。3.血ß-HCG水平<-3000U/L（甚至<5000U/L）。4.直肠子宫陷凹积液深度<3cm。5.血象及肝、肾功效正常。上述条件须每项符合，不然为药品治疗禁忌证。异位妊娠的诊治干预和补救措施第13页异位妊娠诊治、干预及补救办法药品治疗失败原因

在输卵管妊娠药品治疗中，尽管适应证掌握正确，病例选择恰当，仍有5%~20%患者治疗失败，可能与以下原因相关。1.滋养细胞活力过强，血ß-HCG水平正处于快速上升阶段，即使在用药前符合选择条件，但药品不能有效杀灭活力过强滋养细胞，用药后血ß-HCG水平下降迟缓，甚至进行性升高，有出现心管搏动，应及时改行手术治疗。2.血孕酮水平>10ug/L者，说明妊娠黄体功效很好，能提供足够水平雌、孕激素来维持妊娠，这是药品治疗不利原因。3.患者孕龄>60d，胎盘雏形形成，雌、孕激素水平深入升高，胚胎活力增强，药品杀胚难以奏效。4.妊娠包块>5cm，说明病灶局部有出血并形成较大血肿，需行手术治疗。5.患者个体对细胞毒药品耐受性差，药品毒性反应严重，不得不停顿用药，放弃药品疗法。异位妊娠的诊治干预和补救措施第14页异位妊娠诊治、干预及补救办法腹腔镜手术治疗输卵管妊娠术式选择A腹腔镜手术治疗输卵管妊娠术式是选择保守性手术还是根治性手术，除了依据患者病情和输卵管妊娠部位来选择不一样术式外，还需在术中视输卵管局部损伤程度而定。输卵管未破裂或损伤程度轻，整条输卵管外形基本未变，则手术选择余地就较大，能够采取包含保守性及根治性手术在内各种手术形式。但如输卵管局部损伤严重，破口较大，外形严重改变，预计输卵管功效丧失或合并有感染，则没有选择保守性手术可能，而必须行输卵管切除术。异位妊娠的诊治干预和补救措施第15页异位妊娠诊治、干预及补救办法腹腔镜手术治疗输卵管妊娠术式选择B患者安全与手术风险患方生育要求患方经济情况医务人员技术水平医院设备配置及血源供给情况异位妊娠的诊治干预和补救措施第16页异位妊娠诊治、干预及补救办法异位妊娠术后血HCG监测手术后48hβ-HCG水平下降不足65%患者发生PEP可能性较大;在第12天,如β-HCG仍未降到术前水平10%以下时,提醒可能发生PEP。血清β-HCG水平高低与滋养细胞侵入输卵管壁深度呈正相关;滋养细胞侵入输卵管壁深度与停经时间、附件包块大小无关。而药品治疗与保守手术治疗后β-HCG值改变有显著差异。33.3%患者药品治疗后β-HCG滴度呈下降趋势,60.0%患者β-HCG滴度在药品治疗后第3天,出现β-HCG值一过性升高现象,28.6%患者呈稳定不降平台状。其中滴度下降者治疗全部成功。部分患者短期内β-HCG值一过性升高并不预示发生PEP,β-HCG连续不降比即刻下降者患PEP风险更高。异位妊娠的诊治干预和补救措施第17页异位妊娠诊治、干预及补救办法各种治疗方法连续性异位妊娠风险

腹腔镜保守手术联合术中利用甲氨蝶呤治疗异位妊娠对预防连续性异位妊娠(PEP)较术后应用含有显著优势腹腔镜下行输卵管切开取胚术中应用垂体后叶素,能降低术中出血,缩短手术时间术后重复异位妊娠发生率为12.59%,有流产史者>有盆腔炎史>有不孕史者;盆腔粘连及炎症等是术后重复性异位妊娠发生主要原因,主动防治盆腔病变、严格避孕办法和正确手术治疗是防治重复性异位妊娠发生主要伎俩腹腔镜保守手术治疗与药品保守治疗比较,含有术后恢复快,住院时间短,再次宫内妊娠率高优点,值得临床推广与应用.异位妊娠合并失血性休克在主动有效抗休克同时,进行腹腔镜手术操作是安全可行.异位妊娠的诊治干预和补救措施第18页异位妊娠诊治、干预及补救办法各种治疗方法对今后妊娠影响

在影响输卵管妊娠手术治疗后生育结局原因中,宫内妊娠率腹腔镜手术显著优于开腹手术,保留输卵管手术显著优于输卵管切除术,重复性异位妊娠率则是输卵管切除术低于保留输卵管手术。如患者没有引发输卵管妊娠相关原因,则其生殖预后良好。保守性手术治疗输卵管妊娠对年轻而又希望生育妇女保留生育功效有主动意义,尤其对仅存一侧输卵管妇女是保留生育功效唯一希望。Bangsgaard报道在去除其它影响原因后,行保留输卵管保守性手术累积宫内妊娠率比输卵管切除术要高,分别是88.0%和66.0%。

异位妊娠的诊治干预和补救措施第19页异位妊娠诊治、干预及补救办法各种治疗方法对今后妊娠影响

保守性手术并不增加重复性异位妊娠危险性。输卵管保守手术成功关键在于经过娴熟手术技巧,术中充分止血,保持手术创面湿润,缩短手术时间,防止手术再损伤,认真对待对侧附件（保留健康对侧附件,对侧输卵管有粘连,应分离,伞端闭锁者应做造口术）。后倾子宫行圆韧带缩短术成为前位,术后盆腔防粘连处理。王海英等认为在无不良病史无输卵管粘连患者中,腹腔镜手术有利于保护其今后生殖状态。

异位妊娠的诊治干预和补救措施第20页异位妊娠诊治、干预及补救办法姚书忠等对424例输卵管妊娠患者经腹腔镜或剖腹手术治疗后患者生殖情况及其相关影响原因进行多重Logistic回归分析及χ2分析,提醒盆腔炎、不孕、异位妊娠、

输卵管手术、输卵管粘连、输卵管伞端闭锁是输卵管妊娠术后不孕及重复性异位妊娠危险原因。积极预防盆腔病变,治疗不孕症是改进输卵管妊娠术后生殖情况主要伎俩。MTX不增加自然流产率及胎儿畸形发生,是安全,药品非手术治疗与腔镜保守手术后生殖状态相同。异位妊娠的诊治干预和补救措施第21页异位妊娠诊治、干预及补救办法几个情况下处理提议1肝肾功效异常

降低和防止全身用药；手术中尽可能“彻底”去除病灶；剥除黄体；药品局部应用2病灶不显著

全方面探查；诊刮；局部用药；全身用药3术后β-HCG下降不满意

MTX肌注；米非司酮口服；中药治疗；其它杀胚药；再次手术4术后β-HCG增高

保守