心力衰竭治疗进展专家讲座

心力衰竭治疗进展

广西心血管病研究所钟国强心力衰竭治疗进展第1页心力衰竭——心脏病最终大战场

EBraunwaldACC心力衰竭正在成为21世纪最主要心血管病症心力衰竭治疗进展第2页心力衰竭定义★综合征在静脉回流正常，原发心脏损害心排血量↓，不能满足组织代谢需要★临床主要特征以肺循环和（或）体循环↑组织血液灌注↓又称充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure）心力衰竭治疗进展第3页中华心血管杂志,，Vol31:3-7流行病学趋势★国外患病率1.5-2.0％，﹥65岁,6-10％过去10年，心衰致死亡增加了6倍★“中国心力衰竭流行病学调查”:国内35-74岁成年人,400万心衰患者女性患病率高于男性心力衰竭治疗进展第4页

1980、1990、年2178例

心力衰竭患者病因分布（上海）病因不一样病因在3个年度住院患者中组成比（%）1980年1990年风湿性瓣膜病46.824.2*8.9△冠心病31.140.655.7#高血压8.510.313.9扩张性心疾病6.06.97.5其它7.618.014.0注：与1980年相比，*P<0.0001;与1990年相比，P<0.0001,#P=0.04心力衰竭治疗进展第5页

心衰发生发展机制

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50年代~80年代：初始心肌损伤,血液动力学应力促发了对循环不良作用血液动力学异常与症状相关与心衰进展、长久预后、死亡率无关★90年代～至今初始心肌损伤,神经内分泌、细胞因子长久、慢性激活促进心肌重塑心室结构、功效改变心室射血↓,充盈功效↓心力衰竭治疗进展第6页初始心肌损伤心肌梗死血液动力负荷过重炎症继发性介导原因去甲肾上腺素、血管担心素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激心室重塑心肌细胞肥大胚胎基因表型心肌细胞凋亡细胞外基质改变疾病进展症状并发症死亡心力衰竭治疗进展第7页促发和加重原因交感神经兴奋,儿茶酚胺类物质↑肾素血管担心素醛固酮系统活动↑内皮素水平↑血管加压素↑心力衰竭治疗进展第8页儿茶酚胺类物质增多正负效应心肌收缩力增加动脉收缩维持血压静脉收缩维持心室充盈肾血管收缩降低水钠排出部分代偿CHF心功效激活肾素血管担心素系统血管加压素分泌增加CA造成心肌坏死（细胞内Ca＋＋超载）血管收缩，后负荷增加心肌重塑受体信号传递减敏心肌耗氧增加心律失常CHF失代偿心力衰竭治疗进展第9页心衰时：肾血流量降低交感神经兴奋↑肾血管收缩↑→肾缺血肾素分泌增加血管担心素II生成增加醛固酮↑肾素血管担心素醛固酮系统活性增加心力衰竭治疗进展第10页醛固酮生成增加效应水钠潴留，容量负荷增加血管收缩，阻力负荷增加促进NE活性，刺激血管加压素释放排钾增加，心肌细胞失钾促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进左室肥厚，心脏舒张功效下降促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低心脏舒张功效受损心力衰竭治疗进展第11页醛固酮生成增加效应水钠潴留，容量负荷增加血管收缩，阻力负荷增加促进NE活性，刺激血管加压素释放排钾增加，心肌细胞失钾促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进病例性左室肥厚，心脏舒张功效下降促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低心脏舒张功效受损心力衰竭治疗进展第12页神经内分泌激素促使心力衰竭加重机理（1）NE浓度连续增高，1受体密度下调、功效受损，心功效↓（2）NE、AG-II、AVP→冠脉收缩，加重心肌缺血心肌收缩能力↓（3）NE、AG-II促使冠脉血管壁血小板聚集，心肌收缩力↓（4）醛固酮↑潴钠排钾增加血容量，引发低血钾促进心电不稳，心律失常，加重心衰。心肌细胞间质纤维化，舒张功效↓，促发和促进心肌重塑过程，心律衰竭进行性加重。心力衰竭治疗进展第13页

心肌重塑特征病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表示心肌细胞凋亡与坏死临床表现为：心肌肌重、心室容量增加心室形状改变（横径增加呈球状）心力衰竭治疗进展第14页心肌重塑机制示意图初始心肌损伤血流动力学负荷过重心肌梗死炎症介导因素血管担心素内皮素肽类生长因子炎性细胞因子氧化应激一氧化氮粘附分子重塑过程心肌细胞肥大心肌细胞凋亡心肌细胞外基质改变胚胎基因表示表型疾病进展心肌结构改变心肌功效降低死亡心力衰竭治疗进展第15页基本血流动力学异常★CO，CI下降房室内压力↑，血液滞留↑神经、内分泌、体液功效失调★心脏结构恶化,据受累房室及淤血程度、病程、可逆是否临床分为左心、右心、全心、急性、慢性心力衰竭等心力衰竭治疗进展第16页急性左心心力衰竭（AHF）：肺水肿急性右心心力衰竭：肝淤血慢性左心心力衰竭（CHF）：慢性肺水肿慢性右心心力衰竭：肝大周围水肿慢性心力衰竭急性:肺水肿有慢性肝淤血加重二者都有（全心心力衰竭）心力衰竭治疗进展第17页症状与体征1.造成心衰病因依据症状判断，病程，用药种类及效果（ACEI阻滞剂利尿剂地高辛螺内酯氨茶碱他丁类药品抗血小板药）2.主要评定充血、心肌缺血状态3.呼吸困难、紫绀、心率、心律、肺罗音、肝大、下肢水肿判别心力衰竭治疗进展第18页判别诊疗

心源性哮喘肺源性哮喘有明确心脏病病史、（高血压、冠心病、风心病、心肌病等）咳粉红色泡沫痰心脏扩大，奔马率动脉PCO2正常，PO2低药品判别

有慢性支气管炎、哮喘病史易合并肺部感染，咳黄痰桶状胸，吸气、呼气均困难，心脏叩诊不大，无奔马律动脉PCO2增高，PO2很低吗啡√×速尿√×扩血管药品√氨茶碱√√Β受体,M2激动剂×√心力衰竭治疗进展第19页NYHA分级—1955年主要反应左心功效，未包括肝大，下肢水肿等右心功效I级：体力活动不受限，日常活动不引发过分乏力、呼吸困难或心悸。即心功效代偿期II级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引发乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称轻度心力衰竭III级：体力活动显著受限，休息时无症状，轻于日常活动即可引发上述症状。亦称中度心力衰竭IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心力衰竭症状，任何体力活动后加重。亦称重度心力衰竭心力衰竭治疗进展第20页急性心肌梗塞时心功效分级（killip)

（依据肺淤血和周围灌注不足临床表现）症状血压CI(L.min-1/m2PWPPO2X线I无症状，无肺罗音N>2.2N-↑NNIIS3、4，肺底罗音，窦速N↓>2.2↑↑N↓肺淤血IIIS3,4，肺水肿N↓<2.2↑↑↓肺水肿IV心原性休克↓↓<2.2↑↑↓↓＋－V心原性休克，肺水肿↓↓<2.2↑↑↓↓肺水肿心力衰竭治疗进展第21页心功效无创检测方法1.X光胸片心脏形态、肺水肿程度心胸比>0.502.12-18导联心电图均不能提供心衰诊疗集程度。广泛心肌梗塞、严重室性心律失常、快速房颤、传导阻滞（各种程度阻滞如宽大P波，P波双相、ptfV1、宽QRS,LBBB伴窦速等）3.左心室收缩功效用射血分数来判断。

LVEF＝（LVEDV－LVESV）×100LVEDV多普勒二维超声LVEF>55%核素心室造影LVEF>45%

心力衰竭治疗进展第22页心肌梗死后存活心肌评定

多发生于心肌梗死后或血管重建后心肌再灌注研究 （PTCA，STENT，CABG）方法

1超声心动图药品负荷试验：腺苷负荷超声心动图:使用100ug/kg/min腺苷,敏感性高，特异性低多巴酚丁胺负荷超声心动图:使用5ug/kg/min多巴酚丁胺敏感性80%-85%,特异性85%2核素心肌灌注显像（99mTc-MIBI）SPECT腺苷负荷试验多巴酚丁胺或硝酸酯试验敏感性90%，特异性70%3PET正电子发射断层摄影代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖（FDG)，价格昂贵，技术复杂，临床极少做。心力衰竭治疗进展第23页

近年来增加判断心功效临床简易方法6分钟步行试验

方法

在长平坦地面6分钟内行走<450米者有心衰，此方法预测预后。1年内死亡率6‘WT<300m57%300-450m24%>450m6%心力衰竭治疗进展第24页心衰治疗决议演变

★50年代～80年代——纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典“心衰常规治疗”

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50～60年代洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率利尿剂：大大改进水肿

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60～70年代血管扩张剂：降低后负荷→阻断心衰正反馈机制→CO↑,降低前负荷→减轻肺淤血★

70～80年代cAMP依赖性正性肌力药（inodilator）—β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂

心力衰竭治疗进展第25页大量有对照、随机双盲临床试验结果显示正性肌力药和单纯血管扩张剂虽有短期血液动力学效应长久治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加

(HeartFailure:Aprophecyin)□

提醒：血液动力学效应和降低病死率效应不一致性□对以血液动力学为治疗终点提出了质疑

心力衰竭治疗进展第26页神经内分泌拮抗剂血管担心素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂等治疗早期：对血流动力学改变不显著，甚至恶化；长久应用：却能逆转心肌重塑；改进心肌生物学功效；左室射血分数增加；临床情况改进；提升生活质量并能成功地降低心衰死亡率和病残率地高辛含有独立于正性肌力作用以外神经内分泌作用，亦是唯一不增加心衰死亡率正性肌力药（DIG试验）心力衰竭治疗进展第27页

心衰治疗决议演变90年代～----修复衰竭心肌生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统激活和心肌重塑之间恶性循环——治疗关键

心衰治疗概念根本性转变：从短期、血液动力学/药理学办法转变为长久、修复性策略、目标是有利地改变衰竭心脏生物学性质心力衰竭治疗进展第28页

传统心衰常规治疗-----强心、利尿、扩血管已被以神经内分泌拮抗剂为主新“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛心力衰竭治疗进展第29页已列为标准治疗或常规治疗药品

1.利尿剂—ACC/AHAI类2.ACE抑制剂—ACC/AHAI类3.受体阻滞剂---ACC/AHAI类4.地高辛--ACC/AHAIIa类1~3联合应用，或1~4联合应用心力衰竭治疗进展第30页

利尿剂有液体滁留全部心衰患者ACE抑制剂全部心衰患者，除非有禁忌征受体阻滞剂无液体滁留、病情稳定全部心衰患者，除非有禁忌征地高辛为缓解症状时加用心力衰竭治疗进展第31页♦利尿剂缓解症状最快速,数小时或数天内即消退,而ACE抑制剂、阻滞剂则需数周或数月.♦利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留药品是标准治疗中必不可少组成部分

♦利尿剂必需与ACE抑制剂、阻滞剂适用。合理应用利尿剂是其它药品治疗成功关键

♦全部有症状心衰患者，当前和/或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。♦NYHA心功效Ⅰ级患者并无液体潴留，普通不需应用利尿剂。

利尿剂(1)心力衰竭治疗进展第32页利尿剂(2)♦襻利尿剂增加钠排泄20~25%,并促进游离水去除肾功效受损时仍有效,应为首选♦噻嗪类利尿剂增加钠排泄仅5~10%,并有降低游离水去除倾向,肾功效受损时失效,适于有高血压并轻度液体潴留心衰患者♦利尿剂从小量开始,逐步加量至体重减轻0.5~1.0kg/日液体潴留控制后,以最小有效量维持♦利尿剂抵抗:速尿静滴(40mgIV,继以10~40mg/h)或与多巴胺/多巴酚丁胺适用心力衰竭治疗进展第33页ACE抑制剂心力衰竭治疗进展第34页ACE抑制剂作用作用于RASACE通路，使AI转变成AII降低同时抑制循环RAS和组织RAS作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽降解，使BK增加。经过BK-PGI2–NO通路使NO增加戴闺柱心力衰竭治疗进展第35页39个应用ACE抑制剂治疗心衰临床试验：

8308例心衰，1361例死亡，不包含心肌梗死后患者。全部入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF<35~45%，在利尿剂基础上加用ACE抑制剂；并用或不用地高辛。结果：都能改进临床情况。对轻、中、重度心衰都有效，使死亡危险性下降24%(95%可信限13~33%)亚组分析深入表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，预防心室 扩大发展，包含无症状性心衰患者39个试验结果总结心力衰竭治疗进展第36页Figure3InApril1991,a50-year-oldwomanwasreferredfortreatmentofseverecongestiveheartfailureduetocoronaryarterydiseaseandmitralregurgitation.Atthattime,shehadmarkedcardiomegalywithapulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)of25mmHgandadecreasedcardiacoutput(CO)of2.81.Min-1.Herleftventricularejectionfraction(EF)wasreducedto27%.Followingtreatmentwithdigitalis,diuretics,andanangiotensinconvertingenzymeinhibitorfor14months,therewassubstantialregressionofcardiomegalywithareductioninPCWPto7mmHgandimprovementincardiacoutputandejectionfraction.Thisregressionofleftventricularremodellingwasaccompaniedbymarkedclinicalimprovement.心力衰竭治疗进展第37页SOLVED试验12年随访

随访率99.8%(6784/6797)

预防试验:依那普利组抚慰剂组▪总死亡率:50.9%56.4%p=0.001▪心原性死亡率:34.9%39.0%p=0.003

治疗试验:依那普利组抚慰剂组▪总死亡率:79.8%80.8%p=0.01▪心原性死亡率:60.2%64.0%p=0.006

预防+治疗试验:▪死亡HR0.90(95%CI0.84-0.95,p=0.0003)

▪依那普利延长平均生存时间9.4月(95%CI2.8-16.5,p=0.004)Lancet

心力衰竭治疗进展第38页

ACE抑制剂全部心衰患者(包含NYHAI级无症状患者)均应给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能耐受ACE抑制剂必需无限期连续应用必需从极小剂量开始，每3~7天剂量加倍，直至达目标剂量或最大耐受量心力衰竭治疗进展第39页ACE抑制剂

慎用于：双侧肾动脉狭窄

血肌酐水平显著升高>225.2mol/L(3mg/dl)高血钾症>5.5mmol/L低血压(收缩压<90mmHg)需经处理后再决定是否给予ACE抑制剂

心力衰竭治疗进展第40页ACE抑制不良反应·与AⅡ抑制相关不良反应：低血压、肾功效恶化、钾潴留·激肽积聚相关不良反应：咳嗽（白种人5~10%、中国人50%）血管性水肿戴闺柱心力衰竭治疗进展第41页-受体阻滞剂心力衰竭治疗进展第42页♦

ACE抑制剂治疗心衰每治疗74例可预防1例死亡相对危险↓24%♦ACE抑制剂合并阻滞剂治疗心衰每治疗21例可预防1例死亡

相对危险↓36%心力衰竭治疗进展第43页b阻滞剂是一很强负性肌力药，以往一直被禁用于心衰治疗b阻滞剂治疗心衰临床试验亦表明，治疗早期对心功效有显著抑制作用，LVEF降低。但长久治疗(>3月时)则一致改进心功效，LVEF显著增加这种急性药理作用与长久治疗截然不一样效应被认 为是内源性心肌功效“生物学效应”，而且是一个 时间依赖性生物学效应。人体研究和动物试验均表明心功效改进是因为内 源性心肌细胞收缩功效加强心力衰竭治疗进展第44页美托洛尔提升扩张型心肌病左心室射血分数* P<0.05*** P<0.0001# P=0.013，与标准治疗比较HallSA,etal.JAmCollCardiol1995;35:1154-11614035302520左心室射血分数(％)标准治疗美托洛尔基线 第一天 第一月 第三月****#心力衰竭治疗进展第45页b受体阻滞剂之所以能从“心衰禁忌症”转而成为常规治疗一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗误区，认识到了长久治疗“生物学效应”，这也就是近年来心衰治疗概念发生根本性转变依据，即：修复性策略---改变衰竭心脏生物学性质。心力衰竭治疗进展第46页n=10135，22个随机对照试验 (不包含COPERNICUS和BEST)总死亡率危险比：0.65(95%Cl0.53~0.80)

一致降低心衰病人猝死率

MERIT-HF ↓41% (P=0.002) CIBISII

↓44% (P=0.001)b

阻滞剂治疗心力衰竭荟萃分析(BrophyJM等AnnInternMed)心力衰竭治疗进展第47页预防、延缓解逆转心肌重塑：临床试验表明长久应用b阻滞剂4~12月后能降低心室肌重、容量、改进心室形状抗心律失常作用：b阻滞剂一致降低心衰病人猝死率抗心肌缺血作用：b阻滞剂早已列为冠心病二级预防药品b阻滞剂治疗心衰有利作用心力衰竭治疗进展第48页

病情稳定全部心衰患者，除非有禁忌症无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药NYHAIV级心衰患者EF值下降NYHAI级心衰患者近期心肌梗死患者受体阻滞剂心力衰竭治疗进展第49页β阻滞剂临床实践选取临床试验证实有效制剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）起始治疗前病人已无显著液体潴留，体重恒定(干体重),利尿剂已维持在最适当剂量。患者已在应用小剂量ACEI者，加用β阻滞剂可使死亡RR↓β阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12.5mg/日、比索洛尔1.25mg/日、卡维地洛3.125mg一日二次）每2-4周剂量加倍达最大耐受量或目标剂量后长久维持不按照病人临床症状改进来确定剂量最大耐受量或目标剂量-即到达β受体有效阻滞剂量:清醒静息心率≈60次/分不宜＜55次/分勿超出临床试验所用最大剂量心力衰竭治疗进展第50页支气管痉挛性疾病心动过缓(心率<60次/分)II度及以上房室传导阻滞(除非已按装起搏器)有显著液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用β

阻滞剂禁忌症心力衰竭治疗进展第51页β受体阻滞剂应用时监测（1）低血压：尤其是有阻滞作用制剂易于发生，普通在首剂或加量24~48小时内发生。首先考虑硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其它血管扩张剂应用是否必要。也可将ACE抑制剂减量。普通不将利尿剂减量。液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗3~5天体重增加，如不处理，1~2周后常致心衰恶化。应通知病人每日秤体重，如有增加，马上加大利尿剂用量。心动过缓解房室阻滞：和β阻滞剂剂量大小成正比。如：心率<55次/分，或出现II、III度房室阻滞，应将β阻滞剂减量心力衰竭治疗进展第52页β受体阻滞剂应用时监测（2）应防止突然撤药，因可引发病情显著恶化如在β受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重:首先应调整利尿剂和ACE抑制剂用量，以到达临床稳定如病情恶化需静脉用药时:可将β受体阻滞剂暂时减量或停用但应尽可能防止停用，以免产生反跳减量过程也应迟缓，每2-4天减一次量，2周内减完病情稳定后再加量或继续应用心力衰竭治疗进展第53页♦地高辛是惟一被推荐应用于慢性收缩性心力衰竭长久治疗正性肌力药，但已从主导、首选药地位降为辅助用药，应用目标是改进症状。♦应与利尿剂、ACE抑制剂和β阻滞剂联合应用。♦地高辛也可用于伴有快速心室率心房颤动患者，尽管β

阻滞剂可能对运动时心室率增加控制更为有效。♦地高辛没有显著降低心衰患者死亡率作用，因 而不主张早期应用。不推荐应用于NYHAI级患者

♦ACC/AHA从I~IIa类推荐洋地黄在心力衰竭治疗中应用心力衰竭治疗进展第54页ACC/AHA其它I类推荐治疗♦ARB(不能耐受ACEI时)(IA)♦醛固酮受体拮抗剂选取于中、重度心衰患者(IB)（注意肾功效、高钾血症）♦LVEF<35%、NYHAIII~IV级、QRS时限›0.12ms可应用CRT(IA)心力衰竭治疗进展第55页

ACC/AHA♦ARB+ACEI等常规治疗IIb类♦不推荐ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂三者适用心力衰竭治疗进展第56页

已列为标准治疗或常规治疗药品

1.利尿剂—ACC/AHAI类2.ACE抑制剂—ACC/AHAI类3.受体阻滞剂---ACC/AHAI类4.地高辛--ACC/AHAIIa类

1~3联合应用，或1~4联合应用心力衰竭治疗进展第57页·21世纪，心力衰竭发病率将继续上升·过去十年中，临床试验心衰死亡率降低46%·依据循证医学，更加好地应用于临床实践心力衰竭治疗进展第58页心力衰竭治疗进展第59页心力衰竭治疗进展第60页心力衰竭治疗进展第61页心力衰竭治疗进展第62页心力衰竭治疗进展第63页心力衰竭治疗进展第64页心力衰竭治疗进展第65页心力衰竭治疗进展第66页心力衰竭治疗进展第67页心力衰竭治疗进展第68页心力衰竭治疗进展第69页心力衰竭治疗进展第70页心力衰竭治疗进展第71页心力衰竭治疗进展第72页心力衰竭治疗进展第73页心力衰竭治疗进展第74页心力衰竭治疗进展第75页HF合并房颤治疗(AF)心力衰竭治疗进展第76页1.AF发生率随心功不全加重而增加(KhandAUetal:EurHeartJ:21:614-632)心力衰竭治疗进展第77页2.AF者HF发生率

(WangJJetal:Circulartion:107:2920-5)(1)HF心房Ito↓、SCAS↑心力衰竭治疗进展第78页5.AF诱发HF(1)心率加紧，心室充盈不足、EF↓(2)心房失去收缩功效，A－V不协调，心室充盈↓，EF↓(3)HR↑，心室扩大(心速心肌病)、EF↓(4)HR↑，胞内钙调整障碍Rynadine受体下调，胞内钙↑，诱发AF和CHFSERCa2a酶心力衰竭治疗进展第79页6.HF合并AF对远期预后影响

AF者(NYHAⅢ－Ⅳ级占61％)随机8年死亡率比无AF者(NYHAⅢ－Ⅳ级占62％)有所增加(p=0.018)(PedersenDOetal:Eur.HeartJ:27:2866-70)心力衰竭治疗进展第80页8.CHF合并AF是否要复律、维持窦律治疗？(1)普通人群或CAD者合并AF，远期死亡率有所上升，AF是一独立危险原因(2)CHF者合并AF，死亡率高于CHF窦律者，似应该复律(3)AFFIRM、RACE试验证实，CHF+AF给与复律和维持窦律治疗，未见总体死亡率降低(4)AFFIRM亚组分析，CHF患者维持窦律治疗死亡率高于室率控制(Am.HeartJ:645－649)(5)另有1000例CHF+AF分析(Am.J.Cardiol:97:797-800),在死亡率上未显出维持窦律优势所以CHF合并AF是否要复律和维持窦律还有争议心力衰竭治疗进展第81页9.为何CHF+AF者，不显出复律和维持窦律优势？(1)CHF者对AAD敏感，易显出负性肌力作用和促心律失常作用(2)AAD疗效差，不论何种AAD，5年内能维持窦律只占63％(N.EnglJMde:347:1825-1833)(3)AAD维持窦律优点被AAD失效和毒性反应所抵消所以CHF＋AF者维持窦律治