纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南专家讲座

纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第1页l.概述

纤维肌痛综合征(硒mmya酶asyndrome，FMs)是一个病因不明以全身广泛性疼痛以及显著躯体不适为主要特征一组临床综合征，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状。FMs可分为原发性和继发性两类。前者为特发性，不合并任何器质性疾病；而后者继发于骨关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等各种风湿性疾病，也可继发于甲状腺功效低下、恶性肿瘤等非风湿性疾病。

FMS在临床上比较常见，好发于女性，多见于20—70岁人群。在美国，人群中FMS患病率为2％，其中男女患病率分别为O．5％和3．4％，患病率随年纪增加而升高；风湿科门诊中

该病所占比率高达15．17％，仅次于骨关节炎。国内当前尚无

确切流行病学统计资料。

FMs病因及发病机制当前尚不清楚。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第2页2.临床表现2．1症状和体征2．1．1疼痛：

全身广泛存在疼痛是FMS主要特征。普通起病隐匿，大部分患者就诊时不能准确回想起疼痛开始时间。也有部分患者疼痛出现于外伤之后，并由局部逐步扩展到其它部位。FMS疼痛呈弥散性，普通极难准确定位，常遍布全身各处，以颈部、肩部、脊柱和髋部最常见。疼痛性质多样，疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当活动和锻炼可使症状加重。劳累、应激、精神压力以及严寒、阴雨气候等均可加重病情。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第3页2．1．2压痛：

FMS唯一可靠体征即全身对称分布压痛点。在压痛点部位，患者对“按压”反应异常敏感，出现痛苦表情或拒压、后退等防卫性反应。这些压痛点弥散分布于全身。常位于骨突起部位或肌腱、韧带附着点等处，仔细检验这些部位均无局部红肿、皮温升高等客观改变。大多数FMs患者压痛点分布含有一致性，已确定9对(18个)解剖位点为：枕骨下肌肉附着点两侧、第5．7颈椎横突间隙前面两侧、两侧斜方肌上缘中点、两侧肩胛棘上方近内侧缘起始部、两侧第2肋骨与软骨交界处外上缘、两侧肱骨外上髁远端2cm处、两侧臀部外上象限臀肌前皱襞处、两侧大转子后方、两侧膝脂肪垫关节褶皱线内侧。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第4页2．1．3疲劳及睡眠障碍：约90％以上患者主诉易疲劳，约15％可出现不一样程度劳动能力下降，甚至无法从事普通家务劳动。患者常诉即使在清晨醒后也有显著疲惫感。90％一98％患者伴有睡眠障碍，表现为多梦、易醒、甚至失眠等。精神担心、过分劳累及气候改变等均可加重上述症状。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第5页2．1．4神经、精神症状：情感障碍是FMS常见临床症状，表现为情绪低落，对自己病情过分关注，甚至呈严重焦虑、抑郁状态。很多患者出现注意力难以集中、记忆缺失、执行功效减退等认知障碍。二分之一以上FMS患者伴有头痛，以偏头痛最为多见。眩晕、发作性头晕以及四肢麻木、刺痛、蚁走感也是常见症状，但无任何神经系统异常客观证据。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第6页2．1．5关节症状：患者常诉关节疼痛，但无显著客观体征，常伴有晨僵，活动后逐步好转，连续时间常>1h。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第7页2．1．6其它症状：约30％以上患者可出现肠激惹综合征，部分患者有虚弱、盗汗、体质量波动以及口干、眼干等表现，也有部分患者出现膀胱刺激症状、雷诺现象、不宁腿综合征等。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第8页2．2辅助检验2．2-1试验室检验：血常规、血生化检验、红细胞沉降率(ESR)、c反应蛋白(CRP)、肌酶、类风湿因子等均无显著异常。部分患者存在体内激素水平紊乱，如血清促肾上腺皮质激素、促性腺激素释放激素、生长激素、类胰岛素生长激素-1、甲状腺素等异常，脑脊液中P物质浓度可升高，偶有血清低滴度抗核抗体阳性或轻度C3水平减低。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第9页2．2．2功效性磁共振成像(fMRI)：FMS患者可能出现额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常，以及相互之间纤维联络异常。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第10页2．2．3评定量表：纤维肌痛影响问卷(F1Q)、疼痛视觉模拟评分法(vAS)，Beck抑郁量表(BDI)、McGiⅡ疼痛问卷调查、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表等能够出现异常，有利于评价病情。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第11页3.诊疗关键点3．1诊疗

不明原因出现全身多部位慢性疼痛。伴躯体不适、疲劳、

睡眠障碍、晨僵以及焦虑、抑郁等，经体检或试验室检验无明确器质性疾病客观证据时，需高度警觉FMS。全身多处压痛点阳性是诊疗必不可少条件。必须强调是FMS并非“排除性疾病”，有其本身临床特点。当前诊疗多参考1990

年美国风湿病学会提出FMS分类标准。其内容以下:纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第12页①连续3个月以上全身性疼痛：即分布于躯体两侧，腰上、下部以及中轴(颈椎、前胸、胸椎或下背部)等部位广泛性疼痛。②18个已确定解剖位点中最少11个部位存在压痛。检验时医生用右手拇指平稳按压压痛点部位，相当于4kg/c㎡：压力，使得检验者拇指指甲变白，恒定压力几秒钟。各压痛点检验方法一致，同时需使用相同方法按压前额中部、前臂中部、手指中节指骨、膝关节内外侧等部位，排除患者“伪痛”。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第13页

同时符合上述2个条件者，诊疗即可成立。但该标准所强调是FMS与其它类似疾病区分，没有包含疲劳、睡眠障碍、晨僵等特征性临床表现，应用该标按时应考虑到上述特点，以提升诊疗可靠性.FMS诊疗成立后，还必须检验有没有其它伴随疾病，以区分原发性抑或继发性。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第14页3．2判别诊疗3．2．1慢性疲劳综合征：该病以连续或重复发作慢性疲劳为主要特征，与FMS表现极为相同，但前者常突发起病，伴有上呼吸道感染或流感样症状，可出现重复低热、咽喉痛、颈或腋下淋巴结压痛，试验室检验常有抗EB病毒包膜抗原抗体阳性。值得提出是，慢性疲劳综合征与FMS有多项重合症状，常同时存在，甚至有研究者认为它们实质上可能是同一疾病2种不一样表现。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第15页3．2．2肌筋膜痛综合征：本病男性多见，系由肌筋膜痛性激发点受刺激所引发不足肌肉疼痛，常伴有远距离牵涉痛，肌肉激发点周围常可触及痛性拉紧带状或条索状包块，可伴有受累肌肉运动和牵张范围受限、肌力减弱等。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第16页3．2．3风湿性多肌痛：本病为急性或亚急性起病，主要表现为颈、肩带、骨盆带肌肉对称性疼痛，无肌无力或肌萎缩。可有正色素正细胞性贫血，ESR及CRP显著升高为其特征，对小剂量糖皮质激素敏感。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第17页3．2．4神经、精神系统疾病：FMS患者出现头痛、头晕、四肢麻木、刺痛、蚁走感等症状时需与神经系统疾病相判别。出现情感障碍或认知障碍时需注意排除原发性精神疾病或一些器质性疾病所致精神症状。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第18页3．2．5其它疾病：如系统性红斑狼疮、多发性肌炎、类风湿关节炎、甲状腺功效减退症等都可表现为肌痛、疲劳和全身乏力等，经过特征性体征和特异试验室异常不难判别。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第19页4.治疗方案及标准

治疗方案及标准FMS一经诊疗，对患者宣传教育极为主要，给患者以抚慰和解释，使其了解该病确实存在，无任何内脏器官受损，能够得到有效治疗，不会严重恶化或致命。

当前FMS仍以药品治疗为主，但辅以非药品治疗，如患者宣传教育以及认知行为治疗、水浴疗法、需氧运动等，能够显著提升疗效，降低药品不良反应。所以，最正确治疗方案应由风湿科、神经科、医学心理科、康复科及疼痛科等多学科医生共同参加制订，针对不一样个体采取药品和非药品联合协同治疗。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第20页4．1药品治疗4．1．1抗抑郁药

为治疗FMS首选药品，可显著缓解疼痛，改进睡眠，调整全身状态，但对压痛点改进效果不理想。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第21页4．1．1．1三环类抗抑郁药(TcAs)：阿米替林(锄itriptyline)应用最为广泛，可显著缓解全身性疼痛，改进睡眠质量，提升患者情绪，但抗胆碱能作用显著，并常伴抗组胺、抗肾上腺素能等其它不良反应。初始剂量为睡前12.5mg，可逐步增加至每晚25mg，1-2周起效。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第22页4．1．1．25一羟色胺(5一HT)再摄取抑制剂(ssRIs)：该类药品疗效不优于TCAs，但与TCAs联合治疗效果优于任何一类药品单用。惯用药品有氟西汀(nuoxetine)。起始剂量20mg，2周后疗效不显著，可增至40mg，晨起1次顿服；舍曲林(sertyaline)，每日50mg，晨起顿服；帕罗西汀(pamxetine)，每日20mg，晨起顿服。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第23页4，1．1．35一羟色胺和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(sNRIs)：惯用药品度洛西汀(duloxetine)，对伴或不伴精神症状FMs患者均可显著改进疼痛、压痛、晨僵、疲劳，可提升生活质量。用药剂量为60～120mg，分2次口服，不良反应包含失眠、口干、便秘、性功效障碍、恶心及烦躁不安、心率增快、血脂升高等；米拉普伦(milnacipran)，可降低FIQ、VAS评分，改进FMS疼痛及全身不适症状。用药剂量为25-100mg／d，分2次口服；文拉法辛(venlakine)也可很好地缓解疼痛，改进抑郁症状，起始剂量为37.5mg/d，分3次口服，剂量可依据疗效酌情增加至75mg／d。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第24页4．1．1．4高选择性单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)：MAOIs抗胆碱能不良反应或中枢兴奋作用较少。对于FMS患者，吗氯贝胺(moclobemide)可缓解疼痛，调整情绪，治疗剂量为300-450mg／d，分2-3次口服。该药禁止与TCAs、SSRk、SNRIs以及哌

替啶、可待因等联合使用。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第25页4．1．2肌松类药品

环苯扎林(cyclobenzaprine)治疗剂量为10mg睡前口服，或每次10mg，每日2-3次。不良反应常见，发生率超出85％，如嗜睡、口千、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第26页4．1．3第2代抗惊厥药

普瑞巴林(pregabalin)是首个被美国食品药品监督管理局(FDA)同意用于FMS治疗药品，不良反应呈轻、中度，与剂量相关。包含头晕、嗜睡、体质量增加、水肿等。起始剂量150mg/d，分3次口服，l周内如无不良反应，剂量增加至450mg/d，可与TCAs、SSRIs或sNRls等联合应用。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第27页4．1．4镇痛药品

非阿片类中枢性镇痛药曲马多(嘶n砌01)对FMs有效，150一300mg，分3次口服，需注意药品耐受或依赖；阿片类药品可不一样程度地缓解疼痛，可能对FMS有效，但因其显著不良反应，如药品耐受、成瘾、便秘、恶心等，不推荐使用。非甾体抗炎药(NsAIDs)可能对FMs有效，常作为临床辅助用药，改进FMS疼痛，当前无NSAIDs单独应用疗效评价循证医学资料。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第28页4．1．5非麦角碱类选择性多巴胺D：和D，受体激动剂普拉克索(pramipexole)对部分患者疼痛、疲劳、躯体不适有一定缓解作用，对压痛点以及精神症状改进也有一定作用。普拉克索耐受性好，不良反应轻微，包含恶心、失眠、嗜睡、头晕、便秘、体位性低血压等。起始剂量为0.375mg/d，分3次口服，每5-7d增加1次剂量，若患者可耐受，剂量增至最正确疗效，每日最大剂量4.5mg。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第29页4．1．6镇静药

镇静催眠类药品能够缩短入睡时间。降低夜间清醒次数，提升睡眠质量，可有利于FMS患者改进睡眠，但对疼痛缓解效果不显著。唑吡坦(zolpidem)10mg，每晚睡前口服；佐匹克隆3.75～7.5mg，每晚睡前口服。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第30页4．1．7激素类药品

当前普遍认为糖皮质激素对FMS无效，不推荐使用。纤维肌痛综合征诊疗和治疗指南第31页4．1．8其它

最新研究5一羟色胺受体拮抗剂托烷司琼(tropise咖n)每日5mg口服可显著减轻疼痛，改进FMS症状。也有研究提出S一腺苷蛋氨酸、5一羟色胺、卜色氨酸等有一定疗效