综合医院心理障碍的现状及鉴别专家讲座

综合医院心理障碍

现实状况及判别-----我们共同面临新挑战上海交通大学医学院从属仁济医院心内科毛家亮综合医院心理障碍的现状及鉴别第1页引言在临床工作中，不论在门诊还是在病房，我们天天都会碰到不少病人，他们有显著胸闷、心悸等各种心脏不适症状，但做各种对应检验，没有找到与症状相符器质性疾病，或者病人有相关器质性性疾病，但其自我症状与疾病严重程度不符，这种病人要考虑是否有心理障碍可能。实际上，经过研究表明，就诊于综合医院病人约有24％有心理障碍问题。这些病人虽重复就医，但往往得不到正确诊疗和处理，致使症状迁延不愈，给病人造成更大经济负担和精神负担。综合医院心理障碍的现状及鉴别第2页

当前人们对本病认识依然含糊不清。很多心理障碍患者身受折磨,却不知自己生了什么病，他们重复求医而得不到正确诊疗和治疗；亲戚、朋友、同事或家人把患者病理状态当成思想问题,进行说服开导,结果越教育越严重；一些综合医院专科医生把这些患者症状当成生理疾病又给患者添加了医源性负担。

综合医院心理障碍的现状及鉴别第3页世界范围内最常见健康问题之一。造成严重失能、影响生存率、增加医疗保健成本。WB:抑郁症占了精神健康DALY损失17.3%,全部健康问题8.1%。WHO预测，至，抑郁症将成为DALY损失第二大主要原因，仅次于心血管疾病。在中低收入国家，神经心理疾患将造成14%DALY损失，在高收入国家将到达22%。综合医院心理障碍的现状及鉴别第4页综合医疗机构临床医师，对心理障碍识别能力仅15.9%，即每6名符合诊疗标准心理障碍患者中，仅1名给出诊疗，5名漏诊或误诊。对已识别心理障碍处理,仅约半数(中位数47.7%)患者予药品治疗，约半数(中位数53.9%)予非药品处理。综合医院心理障碍的现状及鉴别第5页HAD:抑郁和/或焦虑20~25%,产后为6%HAMA/HAMD:抑郁和/或焦虑39~73%,

产后为27%。各城市所研究病种抑郁和/或焦虑患病率各有侧重：

北京：PD23%;上海:脑卒中、PD、癫痫35~39%广州和成都:IBS（35和33%）和FD（33%和26%）高患病率综合医院心理障碍当前存在问题中国城市非精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究

徐飚复旦大学公共卫生学院综合医院心理障碍的现状及鉴别第6页HAD阳性者中:既往焦虑诊疗:1.3~5.3%，抑郁诊疗:3.7~15.3HAMA/HAMD阳性者中:既往焦虑诊疗0~5.7%，抑郁诊疗

5.4~15.8%低诊疗率综合医院心理障碍的现状及鉴别第7页

HAD阳性者中:焦虑既往治疗2.2~7.7%,抑郁治疗2.4~15.4%

HAMA/HAMD阳性者中:

焦虑既往治疗仅为0~5.7%，抑郁治疗3.6~15.8%产后妇女2人中1人取得诊疗和治疗低治疗率综合医院心理障碍的现状及鉴别第8页何为心理障碍心理问题心理障碍精神疾病综合医院心理障碍的现状及鉴别第9页引发心理障碍原因及发病情况

环境原因：社会变迁,人们正面临前所未有各种精神压力,应激事件增多，当这种心理应激频率、强度和连续时间超出人们所能承受程度，最终将造成心理障碍产生。性格基础：敏感内向、思前顾后、负性自动想法；或追求完美，遇事拿起但放不下。

综合医院心理障碍的现状及鉴别第10页心理障碍危害痛苦感、无助感和失望感强烈生活质量下降，致残率20%，严重者威胁生命。社会功效不全（工作能力及人际交往），家庭关系受损经济负担加重，社会资源浪费使原发躯体疾病治疗复杂化、长久化、难治化医患矛盾增加社会问题综合医院心理障碍的现状及鉴别第11页心理障碍易患人群中老年患者女性，是男性2倍，终生患病率25%。性格内向，负性想法，或多思多虑，追求完美工作生活学习压力大，且时间长慢性严重疾病遗传原因综合医院心理障碍的现状及鉴别第12页可能原因病人方面：

1、缺乏基本认识：20%~30%病人有较显著心理方面问题而前往心理门诊就医，而高达70%~80％病人因有突出躯体化症状而到综合医院就医。2、对心理障碍有错误认识，病耻感，等同与或害怕变成精神病，是意志脆弱表现。

3、一部分原发性心理障碍并不能在通常外界环境中寻找到原因。4、心理障碍患者诊疗治疗阻抗问题。综合医院心理障碍的现状及鉴别第13页

医生方面：

WH0组织《综合医院就诊者中心理障碍》多中心协作研究表明，综合医院医生对心理障碍识别率只有15.9%。1、社会-心理-生物模式，生物模式。2、依靠试验室检验对疾病作出诊疗。3、习惯于一元论诊疗疾病。4、高新技术检验所带来副作用。5、心理障碍性疾病缺乏有效试验室检验指标。

综合医院心理障碍的现状及鉴别第14页有害观念是：

1、既使认识到病人有心理障碍方面问题而不认为是病，只是心理问题，对病人不会造成多大损害而无需治疗。2、认为一旦患者有器质性疾病，其有抑郁或焦虑反应是正常，而不论他严重程度、连续时间怎样和有没有其它不能用原发性疾病解释躯体症状。

3、只要治好器质性疾病，患者抑郁或焦虑会自然缓解。4、心理障碍是精神科医生事，综合医院医生有不可推卸责任。综合医院心理障碍的现状及鉴别第15页心理障碍冰山严重抑郁症、焦虑症等神经症、神经衰弱、更年期综合症。头晕--神经科颈背痛--骨科消化不良--消化科胸闷--心血管科尿频--泌尿科皮疹--皮肤科各种器质性疾病拌发心理障碍呼吸困难—肺科咽部不适---五官科综合医院心理障碍的现状及鉴别第16页综合性医院开展医学心理

卫生服务价值缩短住院周期，提升床位使用效率节约医疗费用，合理使用医疗资源建立友好医患关系，促进临床治疗效果预防、防范医疗纠纷，预防意外事故如自杀、暴力事件和医患冲突综合医院心理障碍的现状及鉴别第17页焦虑抑郁障碍易被误诊或混同甲状腺功效异常消化系统疾病如消化功效不良等内分泌疾病小癫痫、腔梗、帕金氏症老年退行性病变慢性心肌炎、冠心病、心功效不全、高血压哮喘、支气管炎、肺气肿综合医院心理障碍的现状及鉴别第18页慢性咽炎肿瘤尿路感染、无菌性前列腺炎、膀胱炎、肾炎更年期综合症颈椎病、肌肉劳损、慢性疼痛风湿病、关节炎睡眠障碍中医亏症虚症综合医院心理障碍的现状及鉴别第19页心理障碍病理机制

应激源可引发：

中枢神经系统如边缘系统、网状结构和交感肾上腺髓质去甲肾上腺素、多巴胺及5一羟色胺等介质。对机体植物神经、内分泌和代谢产生影响。不但会造成患者心理情绪上反应，也会造成患者躯体上症状。综合医院心理障碍的现状及鉴别第20页心理障碍临床表现(1)

能够有季节性和周期性，病情能够反重复复。症状多样性。心理情感方面：不愉快感抑郁、无用感。无望感。自我评价过低。焦虑担忧、易烦躁激动。行为方面：精力显著减退，无显著原因疲乏、对人对事情缺乏兴趣，难以形成依恋感、想哭或易哭泣。易受惊吓、怕喧华。睡眠障碍，包含失眠，早醒，多梦或嗜睡。智力方面：思维迟钝，记忆力减退。注意力不能集中、语言表示不清楚。综合医院心理障碍的现状及鉴别第21页心理障碍临床表现(2)

躯体症状：心血管系统：连续性胸闷胸痛不适、咽部梗阻感、阵发性心悸心跳加紧，血压不稳定，易上下波动，每次心脏症状发作有恐惧感。植物神经肌肉感觉系统：头痛头晕、肌肉不适或疼痛。四肢发麻发冷或发烧，双手颤动。易出汗、视物含糊、皮肤瘙痒甚至出现皮疹泌尿生殖系统：尿意频数、性欲下降。呼吸系统：窒息感，喜欢大叹气。消化系统：食欲减退、无饥饿感。口干、易腹痛腹胀腹泻。胃部不适消化不良，可使体重减轻。综合医院心理障碍的现状及鉴别第22页抑郁症病人伴发躯体症状出现率睡眠障碍98％疲乏83％喉头及胸部缩窄感75％胃纳失常71％便秘67％体重减轻63％头痛42％颈、背部疼痛42％胃肠症状36％心血管症状25％综合医院心理障碍的现状及鉴别第23页综合医院心理障碍诊疗与心理咨询专科不一样：焦虑抑郁程度较轻，以焦虑为主，其次为焦虑抑郁合并，单纯抑郁相对最少对自己心理障碍没有意识情绪障碍不显著，或认为是性格问题躯体症状突出，但认为是器质性疾病造成对心理障碍诊疗阻抗显著综合医院心理障碍的现状及鉴别第24页澄清症状快速诊疗方法是一个相对主观印象诊疗重视社会-心理-生物模式从日常生活流程入手方法从睡眠、饮食入手方法对原有疾病诊疗治疗重新审阅患者否定纠缠本身就能帮助诊疗倾听、观察、提问，非言语交流综合医院心理障碍的现状及鉴别第25页协商诊疗重点与技巧从最先或患者最关心主诉开始必定症状表现“真实性”和痛苦感弱化”精神病”印象，不过分强调心理障碍诊疗防止与患者争吵，但要善于与患者对质将躯体症状逐步归因于情绪，重复给予澄清交谈以十分钟左右为限要能接收患者对你诊疗不认可综合医院心理障碍的现状及鉴别第26页诊疗交谈中常碰到问题在综合医院识别诊疗心理障碍并不是一件轻易事，在与患者交谈中会有许多阻抗，在说服患者诊疗过程中除了耐心还要有技巧，我们常会碰到以下问题：心理情绪与躯体症状之间关系心理情绪与负性生活事件之间关系心理情绪与性格之间关系躯体症状与试验室检验之间关系心理障碍与“精神病”之间关系综合医院心理障碍的现状及鉴别第27页当前诊疗中存在问题是抑郁症还是抑郁性神经症综合医院心理障碍的现状及鉴别第28页

以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或悲痛欲绝，且连续最少2周，另外还伴有以下症状中4项。对日常生活丧失兴趣、无愉快感食欲不振、或体重显著减轻精力显著减退、无原因连续疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低、或自责、或有内疚感性欲显著减退联想困难、或自觉思索能力显著下降重复出现想死念头、或有自杀行为失眠、或早醒、或睡眠过多抑郁症综合医院心理障碍的现状及鉴别第29页抑郁性神经症本症是一个以心境低落为主要临床相、病程迁延神经症。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。抑郁普通是轻度,但因为迁延不愈，病人感到内心痛苦，常主动求治，日常生活不受显著影响。综合医院心理障碍的现状及鉴别第30页抑郁性神经症以持久心境低落为主要临床相；最少伴有下述症状中三项或其以上：兴趣减退但未完全丧失兴趣对前途丧失信心但又不是消极绝望疲乏无力或精神不振自我评价下降希望意接收勉励和赞扬不愿主动与人接触，但被动接触良好，愿意接收同情和支持有想死念头但又顾虑重重自觉病情严重，但主动求治综合医院心理障碍的现状及鉴别第31页是抑郁还是焦虑综合医院心理障碍的现状及鉴别第32页心血管科门诊，对连续就诊病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，在心血管科最常见冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。

综合医院心理障碍的现状及鉴别第33页

惊慌障碍

惊慌发作临床相起病突然，没有显著而直接诱因，因而无法测试。有亲人在旁陪同时往往不发作或只有轻微发作。

每次发作10分钟至1小时左右。病人意识一直是清楚。事后能详细回想和叙述发作经过感受和体验。

焦虑症综合医院心理障碍的现状及鉴别第34页症状：包含身体和精神两个方面一、身体症状,表现为植物神经功效紊乱,主要有：1.心跳加紧； 2.心前区痛或难受；3.呼吸困难，窒息感；4.咽喉梗塞感；5.大量出汗；6.头晕，坐立不稳，昏倒； 7.肢体某处或多处发麻；8.颤动；9.恶心，腹部不适。综合医院心理障碍的现状及鉴别第35页二、精神症状，常见有：1.强烈焦虑不安和恐惧；2.死亡恐惧，频死感；3.害怕会发疯或自我控制；4.人格解体或现实解释。综合医院心理障碍的现状及鉴别第36页广泛焦虑障碍以焦虑为主要临床相，患者表现为无明确客观对象和详细内容提心吊胆、恐惧不安。焦虑情绪连续存在，经常连续地无明确确定对象和实际内容恐惧和提心吊胆，并伴有心慌，手足烦热等植物神经功效紊乱症状及坐立不安等为弥漫性焦虑。无器质性病变基础，排除其它精神病性障碍和其它类型神经症。严重影响了患者学习、工作、生活或社交。给患者带来无法摆脱痛苦。综合医院心理障碍的现状及鉴别第37页常能接收诊疗心脏神经症植物神经功效紊乱神经衰弱焦虑抑郁

综合医院心理障碍的现状及鉴别第38页诊疗中自我保护保持关注本专业疾病发生情况必要试验室检验（尤其是患者本身有强烈要求）甲亢、甲减、肿瘤等严重抑郁（有自杀倾向）强迫症疑病症联络会诊医生综合医院心理障碍的现状及鉴别第39页关键是怎样判别、解释、处理器质性疾病和心理障碍之间关系，即那些症状是有躯体疾病造成，哪些是心理障碍引发二者关系并不一定是排他性，更多是以共病现象存在提倡双轴诊疗与治疗综合医院心理障碍的现状及鉴别第40页抑郁/焦虑筛检和评价量表在诊疗中价值

量表适用对象方式用