胃MALT淋巴瘤专题知识

胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤专题知识1/361983年Issacson和Wright首先引入了黏膜相关淋巴组织(mucosa-associatedlymphoidtissue,MALT)淋巴瘤概念,描述原发于胃低度恶性B细胞淋巴瘤和小肠免疫增生性疾病。胃MALT淋巴瘤专题知识2/36MALT淋巴瘤发生MALT淋巴瘤发生往往与抗原刺激相关,不少患者有慢性感染或本身免疫性疾病史。已观察到抗原刺激消除后肿瘤消退,最经典代表是胃MALT淋巴瘤。近年来,胃MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌(HP)感染关系已被明确。HP被认为是一个抗原刺激,>90%病人可查出HP。胃MALT淋巴瘤专题知识3/36诊疗胃MALT淋巴瘤临床表现缺乏特异性,最初症状为含糊上腹部不适、上腹部疼痛,随病变进展逐步出现呕吐、胃肠道出血和体质量减轻等,另有部分患者无任何症状而在健康体检时检出。胃MALT淋巴瘤专题知识4/36并发症

1.

出血：是胃MALT淋巴瘤最常见并发症。甚至有病人因消化道大出血造成失血性休克而不得不采取急诊外科手术。在根除HP并随访观察过程中，患者也会因治疗效果不佳，重复出现黑便。2.

梗阻:胃MALT淋巴瘤病变范围常较广泛，可从胃体、胃窦延续至十二指肠降段，造成幽门及十二指肠狭窄，出现消化道梗阻症状。此时口服抗HP药品治疗效果差，可选取静脉抑酸及抗生素。胃MALT淋巴瘤专题知识5/363.

穿孔：因为该病恶性程度低，进展迟缓，穿孔并发症极其罕见。4.

高恶性转变：胃MALT淋巴瘤向弥漫性大B细胞淋巴瘤转化是胃淋巴瘤恶变最常见形式，有15%胃弥漫性大B细胞淋巴瘤可看到残留MALT淋巴瘤形态。在抗HP治疗过程中也可观察到部分反抗生素耐药患者从最初低度恶性胃MALT淋巴瘤逐步进展为高度恶性胃弥漫性大B细胞淋巴瘤。胃MALT淋巴瘤专题知识6/36对于此病，胃镜检验可发觉胃肠道病变;而该病确实诊必须依赖活检组织病理学检验,组织化学;快速尿素酶试验则可发觉H.pylori感染证据。胃MALT淋巴瘤专题知识7/36必要时辅以超声内镜扫描,经过多取深取活检,再结合病理科形态学表现及免疫组织化学方法,适当影像学检验,包含胸部、腹部和盆腔CT、超声内镜对诊疗是有帮助,在有条件患者中可行骨髓活检。胃MALT淋巴瘤专题知识8/36内镜表现内镜表现也缺乏特异性,镜下病变主要在胃体(44.1%)和胃窦(29.4%),其中累及2个及其以上病变部位占61.8%,单一部位相对较少.可为巨大溃疡、大隆起等恶性表现,也可为黏膜糜烂、小结节、黏膜增厚等良性疾病表现。胃MALT淋巴瘤专题知识9/36依据其大致形态可分为息肉型、溃疡型、浸润型、结节型和混合型。胃MALT淋巴瘤专题知识10/36胃MALT淋巴瘤专题知识11/36幽门螺旋杆菌检测

多采取快速尿素酶试验、病理活检（银染）、碳-14呼气试验联合检测。因为胃MALT淋巴瘤患者在确诊前多有长久上腹部不适症状，要注意患者所用药品对幽门螺旋杆菌检测结果影响。常因患者近期内服用了质子泵抑酸剂和抗生素而造成假阴性。胃MALT淋巴瘤专题知识12/36超声内镜依据EUS下胃淋巴瘤声象改变,将其分为四型:浅表扩散型、弥漫性浸润型、肿块型、混合型。胃MALT淋巴瘤专题知识13/36其中弥漫性浸润型最常见,表现为胃壁弥漫性增厚、第2、3层为低回声取代,包括范围较广,有时累及十二指肠,但较少累及食道。肿块型可见局部形成低回声团块、突向胃腔,并可形成溃疡。浅表扩散型在内镜下可无显著改变,EUS可见胃壁1、2层增厚,为低回声取代。胃MALT淋巴瘤专题知识14/36胃淋巴瘤EUS声象图特点为:病灶呈低回声;所侵犯胃壁层次结构消失;病灶处胃壁显著增厚;病灶边界清楚;大部分为连续性,少数为多中心;易沿长轴生长。胃MALT淋巴瘤专题知识15/36图4：超声扫查见肿胀粘膜为粘膜及粘膜下层增厚，层次不清，厚度约1.3厘米固有肌层完整。

图5：超声所见：胃体胃角病灶处胃壁五层结构清楚，黏膜层稍增厚。

图6：超声扫查见病变处黏膜显著增厚达8-9毫米，部分胃壁层次尚可识别，部分层次不清。胃MALT淋巴瘤专题知识16/36病理学检验

最少需要对一个肿瘤组织石蜡块全部切片进行病理学检验，胃MALT淋巴瘤确诊免疫表型指标：CD20+,CD5-,CD10-,细胞周期蛋白D1-,分子遗传学分析检测抗原受体基因重排有利于判别淋巴细胞多克隆与单克隆性。bcl-10和细胞遗传学或FISH检测t(11;18)有利于判断抗HP效果。若bcl-10阳性或t(11;18)阳性，提醒抗HP治疗大多无效。胃MALT淋巴瘤专题知识17/36CT表现多累及2个或3个部位胃壁增厚,早期因黏膜完整胃壁呈分层强化,胃腔可扩张或无狭窄,CT易误诊为浸润型胃癌。胃MALT淋巴瘤专题知识18/36胃淋巴瘤CT表现普通为胃壁弥漫性增厚,CT测量超出2cm，增厚胃壁密度普通较均匀,与正常胃壁密度基本相等,无显著分界,增厚相当显著时可见不规则低密度区,多代表局灶性坏死。增强后增厚胃壁有轻度强化,见病变表面粘膜于增强早期呈线样强化,密度高于病变本身,推测此征象可能为本病特征之一。胃MALT淋巴瘤专题知识19/36原发性胃淋巴瘤,弥漫润型。A平扫,B增强扫。显示胃体大弯侧壁广泛

显著增厚,内见低密度区,增强不强化,胃腔形态有改变,胃周脂肪降低,胃周无肿大淋巴结。胃MALT淋巴瘤专题知识20/36继发性胃淋巴瘤,弥漫浸润弄。A、B为增强扫描。显示胃体及胃窦广泛增厚,增厚胃壁有轻度强化,表面见线样显著强化影,肝左外叶见浸润灶,腹膜后肾门水平肿大融合淋巴结。胃MALT淋巴瘤专题知识21/36原发性胃淋巴瘤,节段浸润型。A平扫,B增强扫描。显示胃窦区后壁节段增厚,邻近见肿大淋巴结,增厚胃壁表面显著线样强化。胃MALT淋巴瘤专题知识22/36与胃癌判别弥漫浸润型胃淋巴瘤需与浸润型胃癌判别,二者均表现为胃壁广泛增厚,前者虽有胃壁显著增厚,但还有一定柔软度,后者胃壁增厚不如淋巴瘤,但胃壁僵硬,胃腔形态固定不变;前者因病变起源于粘膜下,增强早期可见未受累粘膜显著呈线样强化,病灶仅轻度强化,局部淋巴结肿大不能作为判别可靠依据。胃MALT淋巴瘤专题知识23/36节段型及肿块型胃淋巴瘤应与蕈伞型和溃疡型胃癌判别,前者病变范围普通较广,溃疡较浅,CT不易显示,病变起源于粘膜下,邻近胃粘膜普通正常,病灶边界光滑清楚,胃周围脂肪间隙多存在,极少侵犯邻近脏器;后者溃疡普通较深,粘膜破坏中止,病灶多不规则,胃周脂肪间隙多降低或消失,侵犯邻近器官较胃淋巴瘤多见;有时缺乏特征性,易误诊胃MALT淋巴瘤专题知识24/36胃淋巴瘤CT表现特点:(1)胃壁广泛性显著增厚(多>2cm),并有一定柔软度;(2)增强早期可见受累胃壁胃粘膜呈线样强化;(3)病灶普通边界清楚光整,累及周围脏器较少;(4)继发性胃淋巴瘤,可见其它部位淋巴瘤同时存在胃MALT淋巴瘤专题知识25/36骨髓活检了解有没有骨髓受累，远处转移范围，决定分期胃MALT淋巴瘤专题知识26/36越来越多证据研究表明了抗生素治疗胃MALT淋巴瘤有效性,大约2/3不足胃MALT淋巴瘤在抗生素治疗去除H.pylori后感染后到达了肿瘤完全缓解.亦有研究指出,在对H.pylori根除治疗无效患者中,放疗疗效与手术相同,高于化疗,所以保守治疗策略日益受到重视。胃MALT淋巴瘤专题知识27/36抗HP治疗:ⅠE期胃低度恶性MALT淋巴瘤HP阳性时,抗HP感染治疗有效,完全缓解(CR)率为60%～100%,平均约80%。推荐抗HP治疗为阿莫西林1gbid,克拉霉素250mgbid,奥美拉唑20mgbid,连用7天。另一个惯用方案为克拉霉素,奥美拉唑,甲硝唑。HP杀灭率90%。胃MALT淋巴瘤专题知识28/36即使毁灭HP发生在药品治疗结束后一月内,但肿瘤消失通常需要数月。75%抗HP治疗病人在治愈HP后3~12月肿瘤消退,有记载组织学完全消退延迟至18个月。胃MALT淋巴瘤专题知识29/36图1胃MALT淋巴瘤

图2单纯根除HP后3月

图3单纯根除HP后9月

胃MALT淋巴瘤专题知识30/362手术治疗:因为胃NHL黏膜下广泛浸润,常需做全胃切除以去除全部肿瘤病灶,胃全部切除后严重影响患者生存质量,部分胃切除者可出现残胃复发。低度恶性胃MALT淋巴瘤手术治疗仅限于肿瘤合并胃穿孔或急性出血等急症情况。胃MALT淋巴瘤专题知识31/363.放射治疗:胃NHL对放射治疗敏感,因为放射治疗为非创伤性治疗伎俩,能保留胃功效,提升生存质量,放射治疗合并或不合并化疗逐步成为早期胃NHL保留胃功效治疗主要治疗伎俩之一。胃MALT淋巴瘤专题知识32/364.化疗:化疗常应用于胃MALT淋巴瘤术后或放射治疗后辅助治疗,单纯化疗为主要治疗伎俩报道极少见,单一药品环磷酰胺或苯丁酸氮芥(瘤可宁)治疗5年无病生存率和总生存率分别为50%和70%。胃MALT淋巴瘤专题知识33/365.治疗标准:美国癌症综合网提议低度恶性胃MALT淋巴瘤非大肿块临床ⅠE期、HP阳性病例应用抗HP治疗3周,同时合并应用H2受体阻滞剂。3个月后经过内窥镜做病理和HP检验,假如淋巴瘤和HP均阴性,则可随访观察;假如HP阳性,但淋巴瘤阴性或淋巴瘤阳性而病情稳定,可考虑选取二线抗菌素治疗3周;不论HP阳性还是阴性,淋巴瘤未控或者病情进展时,必须考虑放射治疗。对于大肿块ⅠE期或ⅡE期,HP阴性者,首先考虑放射治疗。Ⅲ～Ⅳ期胃MALT淋巴瘤,假如有胃肠道出血、大肿块、过去6个月内病变进展、有症状、危及器官功效或患者要求治疗,应考虑化疗或放射治疗;如无上述指标,可考虑临床观察。胃MALT淋巴瘤专题知识34/36

胃肠道NHL临床分期期别临床分期描述Ⅰ期肿瘤局限于胃肠道,单一原发灶或多个非连续性病变Ⅱ期肿瘤侵及区域淋巴结Ⅱ1局部淋巴结(胃旁或肠道旁淋巴结)受侵Ⅱ2远处膈下淋巴结(肠系膜、腹主动脉旁、腔静脉旁、盆腔和腹股沟淋巴结)受侵ⅡE期肿瘤穿透浆膜侵及临近器官或组织Ⅱ1E同时有局部淋巴结(胃旁或肠道旁淋巴结)受侵Ⅱ2E同时有远处膈下淋巴结(肠系膜、腹主动脉旁、腔静脉旁、盆腔和腹股沟淋