肝性脑病临床诊断和治疗专家讲座

第四篇消化系统疾病

第十六章肝性脑病（HepaticEncephalopathy）范建高课时数：2课时肝性脑病临床诊断和治疗第1页讲授目标和要求1.掌握肝性脑病临床表现、诊疗、判别诊疗和治疗标准2.熟悉肝性脑病病因、试验室检验3.了解肝性脑病发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）肝性脑病临床诊断和治疗第2页讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现试验室和其它检验诊疗和判别诊疗治疗肝性脑病临床诊断和治疗第3页基本概念Hepaticencephalopathyorhepaticcoma。严重肝病引发、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功效失调综合征。临床表现主要为意识障碍、行为失常和昏迷。特例：porto-systemicencephalopathy,PSE;subclinicalorlatentHE。肝性脑病临床诊断和治疗第4页病因学主要原因：各型肝硬化，尤其是门体分流手术和TIPSS术后慢性复发性/进行性HE次要原因：嗜肝病毒、药品或毒物所致急性或亚急性肝功效衰竭急性HE罕见原因：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染急性HE肝性脑病临床诊断和治疗第5页肝性脑病分类

A：急性肝病--暴发性肝功效衰竭(FHF)B：门体分流---门体分流性脑病(PSE)C：慢性肝病---重症慢性肝炎、肝硬化肝性脑病临床诊断和治疗第6页病理生理背景：肝细胞功效衰竭和/或门腔静脉之间存在侧支分流。病机：来自肠道毒性代谢产物，未被肝脏解毒和去除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引发大脑功效紊乱。假说：脑病发生可能是各种原因综合作用结果，其中氮质代谢障碍和抑制性神经递质积聚起主要作用。糖、脂肪、水电解质紊乱及缺氧可加剧脑病。肝性脑病临床诊断和治疗第7页发病机制氨中毒学说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说肝性脑病临床诊断和治疗第8页氨中毒学说氨形成和代谢血氨增高原因氨对大脑毒性作用肝性脑病临床诊断和治疗第9页氨形成和代谢起源：血氨来自肠道、肾脏和骨骼肌，其中胃肠道是氨进入身体主要门户。氨在肠道吸收主要以NH3弥散进入肠粘膜，结肠pH<6时，其吸收停顿。去路：主要在肝合成尿素；肾脏在排酸同时排铵；其余在组织细胞中经过消耗ATP合成谷氨酸和谷氨酰胺。肝性脑病临床诊断和治疗第10页氨主要代谢路径---鸟氨酸循环

尿素氨CPSOCTCPS-氨基甲酰磷酸合成酶OCT-鸟氨酸氨基甲酰转移酶ATP精氨酸鸟氨酸瓜氨酸肝性脑病临床诊断和治疗第11页血氨去除降低

当肝实质细胞严重损害及(或)血流动力学异常时，肝脏去除氨功效减退：鸟氨酸循环缺乏能量供给；催化鸟氨酸循环关键酶活力降低；肠腔内氨经门-体静脉分流，不经过肝脏处理而直接进入体循环中；肾功效受损，去除能力低下，氨排泄降低。肝性脑病临床诊断和治疗第12页肝硬化时肝脏解毒功效受损尿素合成谷氨酰氨合成谷氨酰氨酶含量血氨摄入µmol/gfreshweight/h正常肝脏肝硬化时肝脏肝性脑病临床诊断和治疗第13页引发血氨升高诱因摄入过多含氮食物低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒耐受性消化道出血：肠腔内血液分解成氨便秘：有利于毒性产物吸收感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾负担。肝性脑病临床诊断和治疗第14页血氨增高原因肝功效衰竭时，肝将氨合成尿素能力减退。门体分流存在时，肠道氨未经肝脏解毒而直接进入体循环。肝性脑病临床诊断和治疗第15页氨对CNS毒性作用干扰大脑能量代谢，引发ATP浓度降低。氨经过影响乙酰辅酶A生成，致大脑三羧酸循环受阻，ATP生成降低。在氨→谷氨酸→谷氨酰胺解毒过程中，消耗大量ATP。氨可直接干扰神经传导，谷氨酸降低可致大脑抑制增加，谷胺酰胺可致脑水肿。肝性脑病临床诊断和治疗第16页肝性脑病形成血液动力原因正常情况代谢原因NH4+HEHEdefect肝性脑病临床诊断和治疗第17页-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入突触后神经元神经传导抑制肝性脑病临床诊断和治疗第18页胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用肝臭长链脂肪蛋氨酸意识障碍肝性脑病细菌甲基硫醇三甲基亚砜短链脂肪酸胺细菌肝性脑病临床诊断和治疗第19页假性神经递质学说兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶脱氢酶肝性脑病临床诊断和治疗第20页氨基酸代谢不平衡学说芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸BCAA/AAA：正常>3；HE<1胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA与AAA竞争经过血脑屏障，AAA↑→脑内5-HT↑→大脑抑制肝性脑病临床诊断和治疗第21页病理改变大脑功效生化紊乱为可逆性，罕见大脑有显著病理改变。急性HE脑部常无显著解剖异常，但多伴有脑水肿。慢性HE脑部有时可有原浆性星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失，严重者可出现脑细胞片状坏死。肝性脑病临床诊断和治疗第22页ClinicalFeatures急性或亚急性HE又称内源性HE，肝功效衰竭表现突出。慢性复发性HE

诱因显著，又称外源性HE、氮性脑病、门体分流性脑病，肝衰表现有时较轻。特殊类型慢性永久性HE或取得性慢性肝脑变性型HE诱因不显著，永久性智能减退肝硬化性脊髓病，或称痉挛性截瘫、中枢性脑干髓鞘脱失共济失调、阳性锥体束征、截瘫肝性脑病临床诊断和治疗第23页临床分期亚临床期：心理智能试验和/或诱发电位异常。前趋期：轻度性格改变和行为失常，肝震颤阳性，EEG多正常。昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，出现神经体征和EEG异常。昏睡期：昏睡和精神错乱、定向障碍，神经体征连续或加重，EEG异常。昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。肝震颤无法引出，EEG异常。肝性脑病临床诊断和治疗第24页伴随征象显著黄疸出血倾向肝臭感染HRS脑水肿肝性脑病临床诊断和治疗第25页Investigations心理智能测验：语言测试，数字连接试验、署名试验等行为测验血氨检测：动脉血比静脉血检测准确诱发电位：VEP、AEP、SEP脑电图：有诊疗价值，并可判断预后肝性脑病临床诊断和治疗第26页数字连接试验

Numberconnectiontest(NCT)NCTA NCTB肝性脑病临床诊断和治疗第27页

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肝性脑病临床诊断和治疗第28页神经生理测定视觉诱发电位Visualevokedpotentials(VEPs)脑干听觉诱发电位Brainstemauditory-evokedpotentials(BAEPs)躯体感觉诱发电位Somatosensory-evokedpotentials(SSEPs)

较心理智能检测更客观不受年纪和教育影响需要复杂仪器肝性脑病临床诊断和治疗第29页MRSAprotonmagneticresonancespectrumillustratingthedifferentpeaksandinparticulartheGlx(glutamate/glutamine)peakwhichisincreasedinthepatientswithoverthepaticencephalopathy(NAA:N-acetylaspartate;Cho:choline;Cr:creatine).肝性脑病临床诊断和治疗第30页PET肝性脑病临床诊断和治疗第31页肝性脑病严重程度判定高级别肝性脑病意识水平低，不能合作需要住院治疗相当于Ⅲ级和Ⅳ级肝性脑病低级别肝性脑病包含轻微肝性脑病、Ⅰ级和Ⅱ级肝性脑病不需住院治疗深入分类是经过客观指标，如诱发电位和临界闪烁频率肝性脑病临床诊断和治疗第32页Diagnosis严重肝病和/或广泛门体分流智能下降或意识改变、行为失常相关诱因存在显著肝损或血氨增高肝震颤和/或经典EEG改变肝性脑病临床诊断和治疗第33页DifferentialDiagnosis精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性嗜睡、昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染肝性脑病临床诊断和治疗第34页PrinciplesofTherapy治疗原发疾病消除诱因降低肠内毒物生成和吸收降低血氨纠正氨基酸失衡拮抗GABA/BZ复合受体对症支持，防治相关并发症肝移植肝性脑病临床诊断和治疗第35页消除诱因慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药品，或禁用或减量及降低次数或以抗组胺药代替安定防治消化道出血，促进肠道积血排出保持大便通畅和肠道微生态平衡合理利尿和放腹水主动纠正水电和酸碱失衡主动防治感染肝性脑病临床诊断和治疗第36页蛋白质摄入以往天天少于40克蛋白质摄入办法易造成负氮平衡，继发增加内源性蛋白质分解。内源性蛋白质分解与限制蛋白摄入相比更易引发失代偿肝硬化患者氨基酸失衡，加重肝性脑病。对肝性脑病患者营养处理重点不应放在蛋白限制上。应深入寻找最耐受蛋白质起源来预防营养不良。补充BCAA？肝性脑病临床诊断和治疗第37页降低肠内毒物生成和吸收合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需确保热量正平衡，并尽早恢复适量蛋白饮食起初<20g/d，以后可每隔48hr增加10-20g/d，直到40-60g/d灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁恢复肠道微生态平衡：抗生素、益菌剂肝性脑病临床诊断和治疗第38页纠正代谢紊乱降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门冬氨酸尿氨酸、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁调整血氨基酸平衡：BCAA为主CoAA口服或静滴，但需确保热量供给拮抗GABA/BZ复合体：氟马西尼、环丙沙星纠正假性神经递质：疗效不必定溴隐亭、左旋多巴肝性脑病临床诊断和治疗第39页ManagementofComplications纠正水电和酸碱失衡保护脑细胞功效保持呼吸道通畅防治脑水肿预防出血与低血压