下肢骨关节疾病医疗管理知识分析

下肢骨关节疾病步态分析与步行训练励建安南京医科大学第一从属医院江苏省人民医院1下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第1页提要2下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第2页步行是人类与其它动物本质区分人是动物最高级别，而人和动物本质区分是什么？是语言、交流、思想、技能、文化？从生物学和生理学角度，移动方式是本质区分。步行(walking)是在躯干直立前提下,经过双脚交互动作移行身体活动方式,是人类有别于其它动物特征性活动。而其它动物都是以四脚行进、爬行或者游动为基本方式。3下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第3页步态(gait)步态(gait)是步行行为特征，与年纪、性别、职业、教育、环境、疾病等各种原因相关。这些也是其它动物不具备原因。4下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第4页运动模式反射性运动，指运动形式固定，运动机械效率最高，运动发生开启于特定刺激，而不受大脑控制；模式化运动，指大脑皮质开启运动发生和控制结束，不过运动中间过程和重复进行不需要来自大脑皮质指令，而是由特殊机制调整。这种特殊机制原理当前不十分清楚，比较公认是中枢激动发生器（centralpatterngenerator）解释。人类步行是经典模式化运动。全部些人类高技巧活动经过学习和适应，最终都将进入模式化运动轨迹。随意运动，指运动开始、进行、结束都是大脑皮质控制。人类运动学习阶段、复杂活动、危险环境活动等都是经典随意运动。5下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第5页自然步态关键点(1)合理步长、步宽、步频。

(2)上身姿势稳定。

(3)最正确能量消耗。

6下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第6页步行周期7下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第7页GaitCycle8下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第8页GaitCycleContinued9下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第9页10下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第10页11下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第11页简单步态分析12下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第12页步行能力13下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第13页观察步速(normalandfast)，10米步行时间步长及步幅(withdry-erasemarker)，足印法简单量表FAC(FunctionalAmbulationCategory),Dynamicgaitindex,Tinetti,GARS,FIM3D,EMG,Forceplates14下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第14页3D步态分析系统15下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第15页临床步态分析主要内容运动学分析运动力学分析肌电图分析步行能量代谢分析16下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第16页1、运动学分析基础运动学分析位置、角度定义速度和加速度17下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第17页运动学(Kinematics)分析运动学是步行时肢体运动时间和空间改变规律研究方法，主要包含：步行时间与空间测定肢体节段性运动方向测定

18下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第18页2、运动力学分析基础19下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第19页20下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第20页计算机技术进步引发步态分析革命21下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第21页运动力学（Kinetics）分析动力学分析是对步行时作用力、反作用力强度、方向和时间研究方法。牛顿第三定律（作用力=反作用力）是动力学分析理论基础。22下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第22页3、肌电图分析基础动态肌电图：指在活动状态下实时测定相关肌肉电生理活动，以揭示其活动状态与步态关系研究方法。是临床步态分析必不可少步骤。23下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第23页肘关节屈/伸肌电比较主动屈曲主动伸展24下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第24页4、能量代谢分析氧价（oxygencost，OC）单位：ml/(kg·m)25下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第25页气体代谢测量26下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第26页异常步态27下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第27页足内翻+下垂支撑相早期和中期因为踝背伸障碍，造成胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足。因为膝关节过伸，足前进推进力量降低，使关节做功显著下降。摆动相常造成患肢地面廓清能力降低。28下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第28页足内翻+下垂闭链运动体系远端关节对整个体系影响最大踝关节改变将影响膝、髋、腰、头，甚至肩姿态。所以对足内翻和下垂患者，纠正此问题是改进步态第一要素。29下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第29页足内翻+下垂相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长肌。腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为亲密。腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治疗时要加以注意。30下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第30页足内翻+下垂通常因为胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌过分活动也相关联。假如胫前肌和胫后肌都与足内翻相关，治疗时必须要明确何为主要原因。31下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第31页足内翻+下垂注意治疗时假如只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌依然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲畸形。蹠屈肌痉挛矫正之后，伴随患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。32下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第32页单纯足下垂主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。常见病因：胫前肌无活动或活动时相异常。表现：摆动相踝关节背屈不足，造成足摆动相廓清障碍。代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝（跨门槛步态），或下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜（划圈步态）。踝足矫形器是主要治疗。33下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第33页跨阈或垂足步态胫前肌麻痹者，因足下垂，摆动期髋及膝屈曲度代偿性增大，形成跨越步34下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第34页拇趾过伸患者步行时脚拇趾背伸，常伴有足内翻。动态肌电图可显示腓肠肌群过分活跃，而胫前肌活动减弱。摆动相拇趾长伸肌加强活动，以代偿足下垂。酚注射拇趾长伸肌运动点，或肉毒毒素注射。35下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第35页拇趾屈曲拇趾长屈肌松解拇趾长屈肌转移36下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第36页膝关节僵直膝关节僵直指步态摆动前相和摆动早期关节屈曲角度<40度（正常为60度），同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲降低将降低膝关节屈曲度，从而降低其摆动相力矩。结果造成拖足。患者往往在摆动相采取患肢划圈步态、尽可能抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。37下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第37页膝关节僵直动态EMG显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过分活跃，髂腰肌活动降低，有时臀大肌活动增加。假如同时存在足内翻，将加重膝关节僵直。38下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第38页膝过伸膝过伸很常见，但普通是代偿性改变，多见于支撑相早期。治疗关键在于纠正原发病因。39下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第39页膝过伸常见诱因：蹠屈肌痉挛或挛缩造成膝过伸；膝塌陷步态时采取膝过伸代偿；支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。40下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第40页膝关节屈曲患者在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势。患者在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。因为患者在摆动相末期不能伸膝，致使步长缩短。腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌动态肌电图常显示腘绳肌内侧头比外侧头活跃，腓肠肌通常过分活跃，尤其是在摆动相。41下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第41页膝关节屈曲步态动力学研究常可见伸膝受限伴髋关节屈曲增加。42下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第42页膝塌陷小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支撑相中期和后期前向行进过分，造成踝关节不稳或膝塌陷步态。患者膝关节过早屈曲，同时伴有对侧步长缩短，同侧足推进延迟，假如患者采取增加股四头肌收缩方式防止膝关节过早屈曲，并稳定膝关节，将造成同侧膝关节在支撑相末期屈曲延迟，最终造成伸膝肌过用综合症。43下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第43页膝塌陷患者在不能维持膝关节稳定时，必须使用上肢支持膝关节，以进行代偿。相关肌肉：腓肠肌-比目鱼肌和股四头肌。股四头肌肌电活动可延长和过分活跃。44下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第44页髋关节内收（剪刀步态）摆动相时髋关节内收，造成剪刀样步态。足支撑面积缩小，致使平衡困难，同时影响摆动相地面廓清和肢体前向运动。必须要明确原因在于原发机制（内收肌痉挛）还是代偿机制（屈髋肌力不足）。能够作内收肌诊疗性封闭。45下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第45页髋关节屈曲主要表现为支撑相髋关节屈曲，尤其在支撑相中、后期（髋关节应该在此期后伸）。假如畸形为单侧，对侧步长将缩短。髂腰肌、耻骨肌、臀大肌、股直肌、棘旁肌动态肌电图常见髂腰肌、股直肌、髋内收肌过分活跃，而伸髋肌和棘旁肌减弱。46下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第46页髋关节屈曲膝关节常发生继发性屈曲畸形，加重步态障碍。47下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第47页臀大肌（髋伸肌）步态即鹅步臀大肌无力者，而关节后伸无力，足跟着地时惯用力将胸部后仰，使重力线落在髋关节后方，以维持够关节被动伸展，站立中期时膝关节绷直，形成仰胸挺腰腹臀大肌步态。48下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第48页臀中肌步态臀中肌麻痹多由脊髓灰质炎引发，一侧臀中肌麻痹时，不能固定骨盆，也无力提起、外展和旋转大腿，髋关节侧方稳定受到影响，表现为行走中患腿站立相时，躯干向患侧侧弯，以防止健侧骨盆下降过多，从而维持平衡。两侧臀中肌受损时，其步态特殊，步行时上身左右交替摇摆，状如鸭步49下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第49页长短腿步态原因：两下肢长度不一致单侧下肢疼痛、足踝畸形造成支撑面减小单侧下肢支撑能力障碍单侧下肢生物力线异常表现：步长不一致：步长健腿短、患腿长支撑时间不一致：患腿短，健腿长躯干摆动增加50下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第50页步行训练下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第51页临床上惯用行走训练工具站立床站立行起架支具矫形器

Motormed训练器平行杠训练步行训练器减重训练器拐杖下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第52页步行训练传统条件53下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第53页步行训练前移-新设备？54下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第54页步行前训练定义：患者为准备完成步行练习进行系列训练，以提升患者站立、平衡、步行等体位适应能力。传统设备与用具：肌力增强训练装置、平行杠、起立床、手杖、拐杖等。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第55页步行前训练肌力训练需要借助于助行器或拐杖行走患者，重点训练上肢肌力。独立行走者重点训练下肢肌力。下肢截肢者进行残端肌群和腹部肌肉力量训练。起立床训练长久卧床或脊髓损伤患者，为预防体位性低血压，可利用起立床渐渐调整到直立状态。在患者能够耐受身体直立时，才能够考虑开始行走训练。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第56页步行前训练平行杠内训练行走训练自平行杠内训练开始。站立训练从10～20分钟/次开始，依患者体能情况改进而逐步增加。在平行杠内行走训练时，其一端可放置一面矫正镜，使患者能够看到自己步行姿势方便及时矫正。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第57页步行前训练注意事项步行前训练时应注意患者血压改变。要提供安全、无障碍环境。衣着长度不可及地，以防绊倒。穿着适当鞋及袜，鞋带须系牢，不宜赤足练习。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第58页下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第59页下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第60页下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第61页任务睁眼扶手闭眼扶手睁眼闭眼睁眼泡沫垫睁眼泡沫垫假性反馈睁眼泡沫垫反馈下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第62页高级平衡策略训练下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第63页64下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第64页下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第65页步行训练定义：患者本身或利用不一样时行辅助装置进行步行能力练习。设备与用具：平行杠、手杖、拐杖、助行车、助行架、减重步行装置、步行机器人、轮椅等。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第66页步行训练平行杠、助行器步行训练：适合用于早期行走训练，为准备使用拐杖或手杖前训练；也适合用于下肢无力但无瘫痪、一侧偏瘫或截肢患者；对于行动迟缓老年人或有平衡问题患者，助行器亦可作为永久性依靠。助行器仅适宜在平地使用。助行器行走方法为，用双手分别握住助行器两侧扶手，提起助行器使之向前移动20-30cm后，迈出患侧下肢，再移动健侧下肢跟进，如此重复前进。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第67页步行辅助器主要作用步行中辅助保持身体平衡，降低下肢承重，缓解疼痛，改进步态，改进步行功效。单臂操作拐杖类产品小巧、轻便，不过支撑面积小、稳定性差；双臂操作步行辅助器具支撑面积大、稳定性好，但比较粗笨。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第68页装有轮子和手柄助行器具。使用时，推进助行器前移。适合用于老年人。包含两轮、三轮和四轮式，并装有椅座、储物筐等辅助分类——轮式助行器下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第69页分类——框式助行器支撑面积大、稳定性能好、价格低廉。类型包含普通、交叉步进、前轮、助起等。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第70页普通助行器使用时需要提起助行器前移，所以适合用于上肢有提握功效下肢功效障碍者。固定式折叠式下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第71页前轮助行器前面两个支撑腿装有轮子或万向轮。使用时，推进或提起助行器后支脚前移。可用于上肢肌力差，提起助行器行走困难者。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第72页交叉步进式助行器助行器两边装有铰链，可单侧交替推进助行器前移。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第73页助起式助行器助行器呈阶梯形，有助起扶手和支撑扶手。站起困难者，可借助助起扶手实现从坐位到站位。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第74页前臂支撑杖风湿性关节炎拐杖，使用者将前臂固定于臂托上方，利用前臂支撑体重，以到达辅助行走目标。适合用于风湿性关节炎患者和因手部无力无法使用手杖、肘杖和腋杖者。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第75页肘拐利用前臂和手共同支撑，不对身体局部产生压迫。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第76页普通肘杖装有手柄和肘托单脚支撑普通肘杖。比腋杖轻便，但稳定性要差一些。利用前臂和手共同支撑，不对身体局部产生压迫；可单侧手或双侧手同时使用，双肘杖同时使用可减轻下肢承重，提升行走稳定性。上下两端均可调整。上端调整以适应前臂长度，下端调整改变肘杖高度。用于需要借助拐杖助行者下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第77页四脚肘杖装有手柄和肘托四脚支撑腋杖。比腋杖轻便，但稳定性要差一些。利用前臂和手共同支撑，不对身体局部产生压迫；可单侧手或双侧手同时使用，双肘杖同时使用可减轻下肢承重，提升行走稳定性。上下两端均可调整。上端调整以适应前臂长度，下端调整改变肘杖高度。用于需要借助拐杖助行者下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第78页手杖用单侧手扶持，分为单脚手杖、多脚手杖、助站手杖和坐椅手杖。用于有一定平衡能力下肢功效障碍者和体弱者。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第79页普通手杖用单侧手支撑普通手杖，按手杖杆类型分为直杆和弯杆。用于手有一定握力，且有一定平衡能力下肢功效障碍者和体弱者。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第80页助站手杖用单侧手支撑，使用者可利用中间扶手从坐位到站位。用于手有一定握力，且有一定平衡能力下肢功效障碍者和体弱者。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第81页三脚手杖支撑面积较单脚手杖大，较单脚手杖稳定。更适合用于平衡能力欠佳而使用单脚手杖不安全者。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第82页四脚手杖属多脚手杖，支撑面积较单脚手杖大，较单脚手杖稳定。按手杖杆分类为直杆和弯杆，按支撑脚分为大四脚和小四脚。更适合用于平衡能力欠佳而使用单脚手杖不安全者。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第83页扶拐步态两点步态三点步态四点步态下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第84页双拐步行训练-拖地步交替拖地步：将左拐向前方伸出，再伸右拐，双足同时拖地向前移动至拐脚附近。同时拖地步：双拐同时向前方伸出，两脚拖地移动至拐脚附近。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第85页双拐步行训练-摆至步移动速度较快，可降低腰部及髋部用力。双拐同时向前方伸出，患者身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢同时摆动，双足在拐脚附近着地。适合用于双下肢完全瘫痪而使下肢无法交替移动患者。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第86页双拐步行训练-摆过步拄拐步行中最快速移动方式。双侧拐同时向前方伸出，患者手支撑，身体重心前移，上肢支撑力使双足离地，下肢向前摆动，双足在拐杖着地点前着地。开始训练时轻易出现膝关节屈曲，躯干前屈而跌倒，应加强保护。适合用于路面宽敞，行人较少场所，也适合用于双下肢完全瘫痪，上肢肌力强壮者。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第87页双拐四点步稳定性好、安全而迟缓步行方式。每次仅移动一个点，一直保持四个点在地面，即左拐→右足→右拐→左足，如此重复进行。步行环境与摆至步相同，适合用于骨盆上提肌肌力很好双下肢运动障碍者以及老人或下肢无力者。下肢骨关节疾病医疗管理知识分析第88页双拐两点步与正常步态基本靠近、步行速度较快。一侧拐杖与对侧足同时伸出为第一着地点，然后另一侧拐杖与相正确另一侧足再向前伸出作为第二着地点。步行环境与