健康史评估的方法与内容

第二章健康史评估的方法与内容江苏省镇江卫生学校尤学平健康史评估的方法与内容第1页健康史评定基本内容健康史评定基本方法、注意事项健康史资料起源及搜集方法

掌握熟悉了解教学目标健康史评估的方法与内容第2页第一节概述

健康资料对采集是利用医学基本理论、知识、技能有计划、有目标、系统地搜集评定对象当前、过去健康情况及生活方式主观资料，并进行判断过程主要内容：搜集资料方法资料起源、类型健康史内容健康史采集方法注意事项健康史评估的方法与内容第3页第一节健康史评定方法与内容第一节概述第二节交谈第三节身体评定基本方法第四节健康史评定内容健康史评估的方法与内容第4页一、健康资料起源资料按起源可分为两大类。(一)主要起源：被评定者本人，最可靠。(二)次要起源被评定者家庭组员或关系亲密者、其它健康保健人员、事件目击者。健康史评估的方法与内容第5页二、健康资料类型(一)按健康资料起源分类1.主观资料

经过与评定对象会谈取得资料，包含评定对象主诉、其它人员述诉评定对象健康情况描述。2.客观资料

经过身体评定或借助医疗器械所取得相关资料。

(二)按健康资料时间分类1.当前资料

2.既往资料健康史评估的方法与内容第6页二、健康资料类型

症状是指评定对象主观述诉及其它人员述诉。如“头像裂开了一样疼”、“感到四肢无力”等。

体征是经过评定发觉评定对象机体组织器官形态功效异常改变，如肝脏肿大、肠呜音消失、心脏杂音等。体征是形成护理诊疗主要依据。健康史评估的方法与内容第7页三、健康资料评定方法

搜集健康资料方法主要有3种:观察交谈身体评定健康史评估的方法与内容第8页第二节交谈交谈是护理人员与评定对象进行有目标、有计划系统问询所取得评定对象健康史过程。(一)交谈方式1.开放式交谈

2.闭合式交谈

(二)交谈时间和地点时间以20~30分钟为宜。(三)交谈内容准备(四)交谈技巧要注意语言技巧，还要善于利用非语言性沟通技巧。健康史评估的方法与内容第9页注意事项通常情况下应在入院24h内完成入院评定。危重患者做简单问询和重点检验后马上进行抢救。正确利用人际交往与沟通技巧。用接收和尊重态度，使评定对象感到自己受到重视而愿意继续谈下去。健康史评估的方法与内容第10页注意事项1.一次提问只问一个问题。2.应尽可能问询本人。3.注意文化背景差异。4.注意环境文化差异。5.儿童需经过观察或与其家长交谈获取信息。6.对老年人应减慢语速，提升音量、简短提问。7.不要勉强要求评定对象回答其不愿回答问题。8.摒弃偏见，坦诚接收其全部信息。健康史评估的方法与内容第11页惯用核实方法：澄清：含糊不清内容。复述：深入证实所述事实。反问：以问询重复所叙述事实。质疑：主客观资料不符时。解析：分析和推论信息，与患者交流。健康史评估的方法与内容第12页第四节健康史评定内容一、普通资料包含姓名、性别、年纪、民族、职业、婚姻、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联络电话、资料搜集时间、资料起源及可靠性、入院时间、入院方式、入院诊疗、医疗费支付形式等。健康史评估的方法与内容第13页第四节健康史评定内容二、主诉此次就诊最主要症状、体征及连续时间，也是此次就诊最主要原因。统计时应简明扼要，普通不宜超出20字，如“胸痛3天”。健康史评估的方法与内容第14页第四节健康史评定内容三、现病史是病史主体部分，记述患病全过程，是对主诉作深入阐述，包含内容：1.最初发病时情况2.主要症状及其特点3.伴随症状4.疾病发展演变过程5.诊治过程及其效果6.健康问题对评定对象产生身心影响健康史评估的方法与内容第15页第四节健康史评定内容四、既往史过去健康情况及患病经历，尤其是与现病相关患病情况。既往史内容包含：1.既往患病史2.预防接种史3.外伤、手术史4.过敏史5.传染病接触史等健康史评估的方法与内容第16页第四节健康史评定内容五、当前用药史包含药品名称、剂量、使用方法、疗效及不良反应。有利于对评定对象用药进行指导，以免发生用药不足、过量并预防毒性反应，同时也可了解其自我照料能力。健康史评估的方法与内容第17页第四节健康史评定内容六、生长发育史是反应其健康情况主要指标之一，其内容包含：1.出生及成长情况2.月经史3.婚姻史4.生育史5.生活史健康史评估的方法与内容第18页第四节健康史评定内容七、家族史主要是直系亲属健康情况及患病情况。包含父母、弟兄、姐妹及儿女健康情况、患病及死亡情况，注意问询有没有遗传性及家族性疾病、传染性疾病等，如肿瘤、糖尿病等。提问：与遗传性疾病关系最小家族组员是谁?健康史评估的方法与内容第19页第四节健康史评定内容八、系统回顾过去和现在健康情况，了解以往已发生健康问题与此次患病之间有没有关系。按戈登11种功效性健康模式问询，也可按身体系统次序进行问询，即身体—心理—社会模式。健康史评估的方法与内容第20页第四节健康史评定内容1.健康感知与健康管理型态：2.营养与代谢型态：3.排泄型态：4.活动与运动型态：5.睡眠与休息型态：6.感知与认知型态：7.自我概念型态：8.角色与关系型态：9.压力与应对型态：10.性与生殖型态：11.价值与信念型态。戈登11种功效性健康型态健康史评估的方法与内容第21页1.属于客观资料是：A.头痛B.恶心C.眩晕D.血压E.焦虑2.以下问诊哪项是错误：A．是采集健康史主要伎俩B．普通从主诉开始，有目标、有序进行C．问诊要全方面，重危病人更应详细问询后再处理D．问诊中应注意与病人非语言沟通E.防止套问和诱问3.以下不属于搜集资料是A.病人年纪,民族,职业B.病人对疾病认识 C.病人过敏史,婚育史D.家庭组员婚恋史E.生活情况和自理程度4．采集病史过程中，以下哪项提问不妥？A．你病了多长时间了？B．你感到哪儿不舒适？C．你粪便发黑吗？D．你普通在什么时候发烧？E.你现在心情怎么样？

课堂互动---单项选择题健康史评估的方法与内容第22页7.以下哪不是在会谈过程惯用核实方法？A.澄清B.复述C.反驳D.质疑E.解析8.为了使搜集到病史准确有效,正确问诊应该

A.开始用封闭式提问

B.多提醒引导病人C.适时表彰和使用支持性语言D.用有特殊意义医学术语

E.患者不想说信息应追问清楚5.关于客观资料统计，下面正确是：A.天天排尿4~5次，量中等B.